פסיכותרפיה בפסיכוטים
רפאל שפרינגמן-ריבק – על הפסיכותראפיה כתשבץ הגיון: הגישה התלת-רובדית לפסיכודינמיקה. הוצאת המחבר, 2008, 200 עמ'.
M. Jackson – Weathering The Storms: psychotherapy for psychosis. Karnac, 2002. , 374 עמ' וכן שני מבואות.
צבי גיל, מרפאות קהילתיות לבריאות הנפש, גליל מערבי, בית-חולים פסיכיאטרי ע"ש פליגלמן ('מזרע').

האם מותה של הפסיכיאטריה הדינמית ארע על-ידי רצח, התאבדות, או מסיבות טבעיות? (1) פסיכיאטרים רבים בעולם ובמידה רבה בארץ רואים טיפול פסיכיאטרי בפסיכוטים כטיפול על-ידי תרופות, המשולבות לעתים בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, ואשר זוכה לכינוי 'טיפול הבחירה'. טיפול דינמי נחשב למותרות, המיועדות לנוירוטים בעלי אמצעים, שאוהבים לדבר על עצמם (ה-WORRIED WELL), וזאת משום שנחשב ל'לא מוכח מדעית'. גם תומכים של פסיכיאטריה דינמית, כמו Mahrer & Boulet (2) מודים כי "רוב הפסיכותרפיסטים אפילו לא מנסים לעשות פסיכותרפיה עם מטופלים שנראים פסיכוטים באופן ברור, חיים בעולם משלהם, לגמרי מעבר להשגה. פשוט, אין כל מגע: פסיכותרפיה לא יכולה אפילו להתחיל (עמ.6).
אך אחת האפשרויות היא שהשמועות על מותה של הפסיכיאטריה הדינמית היו מוקדמות מדי. "במשך שנים רבות, היה טפטוף של פסיכותרפיסטים שהאמינו שפסיכותרפיה יכולה לעזור לאדם הפסיכוטי לנהל חיים מספקים במידה סבירה, עם מעט – או בכלל לא – התקפים פסיכוטיים הרסניים" (2). ספרות עשירה הממשיכה להתפרסם בשנים האחרונות – וזאת, כמובן, בנוסף למעלה ממאה שנות ספרות קלינית בתחום הפסיכואנאליזה והפסיכותרפיה הדינמית – מביאה דוקא ממצאים מחקריים בתחום הפסיכותרפיה הדינמית (3). ישנם ארגונים פעילים העוסקים בנושא של טיפול דינמי בפסיכוזות, כמו ה-International Society for The Treatments of The Schizophrenias and Other Psychoses (אני מודה לד"ר שפרינגמן שסיפר לי על ארגון זה), ועיתונים בתחום, כמו ה- Psychosis – Psychological, Social and Integrative Approaches,. מחקרים, סקירות, ודיווחים קיימים בתחום, כמו על טיפול דינמי בדיכאון (ר' מטא-אנאליזה ב-(4)), בהפרעת חרדה מוכללת (נסקר ב-(3)); בהפרעת פאניקה (5), בפוביה חברתית (6); בטראומה ובהפרעה פוסט-טראומטית (7); בהפרעות אכילה (נסקר ב-(3)), בהפרעות אישיות (8-9), ובמיוחד אישיות גבולית (10-12); על טיפול קבוצתי בפסיכוזות (13); וכמובן, טיפול דינמי בפסיכוזות ( 2, 14-17).
כיום גם מצטברות ראיות כי לפסיכותרפיה דינמית ממושכת יש השפעות גם ברמה הנוירולוגית, ולכן היא רלבנטית גם בהנחה של סיבתיות ביולוגית לפסיכופתולוגיה (מסוכם ב-(17)). לאור כל אלה ניתן לומר כי הפסיכיאטריה הדינמית חיה ובועטת למרות ההספדים עליה.
הספר הצנוע של ד"ר שפרינגמן הינו חוליה נוספת במסורת מפוארת זו. הוא יוצא בהוצאה עצמית ובכריכה רכה ונמכר במחיר זול. הספר הוא צנוע בעיקר במובן שמחברו הינו צנוע. רפאל שפרינגמן הוא פסיכיאטר בעל רקורד מרשים, הכולל ניהול מחלקה בבית חולים פסיכיאטרי, ראשות ענף בריאות הנפש בצבא וראשות שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות, מרצה בבית הספר לפסיכותרפיה באוניברסיטת תל-אביב, ומחברם של פרסומים רבים בספרות פסיכיאטרית ופסיכותרפויטית. בשנת 1996 פורסם ספרו "הפסיכותראפיה: תשבץ הגיון?", אשר אזל מהשוק, והפך כמעט ל'ספר פולחן' בקהיליה המקצועית. כעת, בהיותו גימלאי, התפנה שפרינגמן להוציאו מחדש במהדורה מחודשת ומתוקנת.
ספר זה מציג בעיקר את משנתו של הנרי עזריאל, אנליטיקאי יהודי שהיגר מאוסטריה לבריטניה באותה תקופה בה פרויד עשה זאת, ומסיבות דומות, כאשר המחבר (שפרינגמן) מצרף בעיקר מקרים מנסיונו שלו (ושל מודרכיו), שהצטברו במשך הפרקטיקה הממושכת שלו.
התיאוריה של עזריאל ניתנת לסקירה קצרה אך הבנתה וישומה בקליניקה דורשות, כך נראה לי, השקעה רבה ותרגול ממושך. עיקרה של התיאוריה הוא שהפסיכוטי פוחד מהפורענות המדומיינת במידה רבה כל-כך, שכדי להמנע ממנה הוא נמנע מיחסי אוביקט מסויימים, ובמקומם רוכש יחסי אובייקט אחרים. יחסי האובייקט הנרכשים הם פתולוגיים, למשל – עמדה פרנואידית ביחס לאנשים; אך עבור המטופל הפסיכוטי התייחסות נרכשת זו, שהיא פתולוגית, עדיפה על הפורענות ממנה הוא נמנע.
שלושת סוגי יחסי האובייקט הללו – התייחסות נרכשת, התייחסות מנועה, ופורענות, מקבילים, כך כותב שפרינגמן (עמ' 37) למערכת המקובלת של הגנה (=התייחסות נרכשת), דחף (=התייחסות מנועה), וחרדה (=פורענות). רמת החרדה (הפורענות) תקבע את העוצמה שבה המטופל ידבק בהתייחסויות הנרכשות שלו על מנת להמנע מההתייחסויות שיש להן פוטנציאל להביא עליו את הפורענות (עמ' 38), ומכאן – את עוצמת הפתולוגיה ועמידותה לטיפול. במקרים הרבים שהמחבר מביא בספרו מוצעים ניסוחים לעמדות הללו. הטיפול בהם הוא פירוש תלת-רובדי – פירוש של הפורענות הדמיונית, של מערכת היחסים ממנה המטופל נמנע, ושל מערכת היחסים הנרכשת, אותה פיתח כמערך הגנתי, ואשר יוצרת את הפתולוגיה המאלאדפטיבית שלו (עמ' 66-67). הניסוח של פירושים כזה אינו פשוט, ואילו העברתם למטופל כך שיוכל להבינם ולהשתמש בהם היא אמנות של ממש. נראה שפירושים אלה משפיעים ויעילים ביותר כאשר ניתנים ברמת ההעברה – כלומר, כאשר המטפל יכול להראות למטופל, בזמן אמת, איך התייחסותו הנרכשת באה לידי ביטוי ביחסיו עם המטפל; שהמטופל נמנע מהתייחסות אחרת כלפיו; ושהפחד שלו מפני מה שעלול לקרות לו אם לא ימנע מהתייחסות זו מביא אותו להשתמש בהתייחסות הנרכשת.
ואיך יודע המטפל ממה פוחד המטופל? ומה היא ההתייחסות ממנה הוא נמנע? לשם זאת יש להקשיב היטב למטופל: "כשם שבתשבץ הגיון מצוייה התשובה הנכונה בצורה מוסווית ברמזים, כך מצוי החומר להבניית הפירוש בצורה מוסווית בהיגדים המובעים על-דיי המטופל" (עמ' 71). ההתערבויות הפרשניות הן רציונאליות, ומבוססות על ניתוחו של המטפל את המטופל. יש לתזמן אותן ולכוון אותן לשם השגת מטרות טיפוליות ברורות (פרק 7, עמ' 137).
גישה זו שמה במרכז את הפירוש הנכון, הרגיש, והעקבי, כגורם המרפא. מעניין שההדגש על הפירוש בא דוקא על רקע אהדתו של המחבר לגישה ההתייחסותית, ששמה את הדגש על יחסי מטפל מטופל, ואינה מתמקדת בפירושים (עמ' 10). לאור חשיבות הפירוש יש גם הדגשה על האפשרות לריפוי בטיפול קצר ועל החשיבות של הראיון הראשון. המטפל המוצלח (וניתן לומר גם: בר המזל) שמצליח לקלוט נכונה את הדינמיקה של הפתולוגיה של המטופל עשוי לשפר את מצבו בצורה דרסטית כבר בשלב מוקדם בטיפול באמצעות הפירוש הנכון (פרק 4). יחד עם זאת אין המחבר מתעלם מהתערבויות שאינן פירושים, או אינן פירושים תלת-רובדיים לפי שיטתו של עזריאל (פרק 7). למעשה, האוירה הנוצרת בטיפול והרקע שלו (טיפולים רבים בפסיכוטים נעשים באשפוז או במרפאה, ויש חשיבות ליחס של חברי צוות אחרים, תנאי המקום וכדומה), אספקה של תמיכה, ובעיקר היחסים האנושיים הנוצרים בין המטפל למטופל – הם חיוניים הן כדי שינתן פירוש נכון, והן כדי שפירוש זה יתקבל. המחבר נסמך על באלינט כאשר הוא מציין כי המטפל האוהד והתומך מוסיף למערכת האובייקטים של המטופל "אובייקט חדש, ניטראלי, תומך ואוהד" (עמ' 149). יחד עם זאת, יש להזהר מנטיה רווחת (במיוחד אצל מי שאינו נוטה לטיפול דינמי, ובמיוחד לא לטיפול לפי שיטתו של עזריאל) לסמוך על כך שהיחסים הטיפוליים ואספקה של תמיכה יהוו גורמים טיפוליים מספיקים. התערבויות שאינן פירוש, מציין המחבר, יכולות לקדם את הטיפול, ואף יכולות לגרום לתגובות טיפוליות שליליות (עמ' 144). מצד שני, המחבר מסכים עם שורה של תיאורטיקנים אנאליטיים (כמו נאכט, וויניקוט, ביון, מקדוגל, קוהוט, סימינגטון ובאלינט), כי התהליך הטיפולי הוא תהליך של צמיחה, וצמיחה זו מתקיימת בסביבה הבין-אישית המתאימה (עמ' 150-151). המחבר מציע, בעקבות עזריאל, שהיחסים הטיפוליים יכולים לבנות "מערכת יחסים נרכשת חדשה" (עמ' 152), ובנית מערכת זו היא בעצם הסיבה להגעתו של המטופל לטיפול מלכתחילה.
לגישה זו יש רלבנטיות גם בטיפול קבוצתי (פרק 5). בהקשר הקבוצתי ההעברה היא הן ביחס למנחה והן ביחס לקבוצה. מעניין כי בבתי חולים רבים מתקיימות קבוצות הנתפשות על-ידי הצוות כמציעות תמיכה, אוורור (ונטילציה) ומידע (חינוך). האפשרות שלקבוצות כאלה יכול להיות, בהנחיה מתאימה, ערך טיפולי מרכזי, כמעט אינה נתפשת.
הספר מציג הן חומר תיאורטי והן חומר קליני, עם מספר גדול של מטופלים מהתנסותו הממושכת של המחבר כמטפל וכמדריך (אם כי המוקד על ההדרכה ניתן בספרו הקודם, שנסקר על-ידי במדור זה (ר' 18). כמו גם בסקירתי הקודמת (18) ניתן לחזור ולהתרשם מ"פסיכיאטר מסור, המטפל בהשקעה רבה במטופלים הקשים ביותר, כאשר ההנעה שלו נובעת מעניין כן במקצוע ובמטופלים". במשימה הקשה, כמעט ניתן לומר סיזיפית, של טיפול במטופלים קשים, התיאוריה של עזריאל והצגתה המפורטת בספר זה, מהווים מגדלור בדרכו של המטפל הרוצה להתמודד בטיפול במטופלים פסיכוטים.
בדומה לד"ר שפרינגמן, גם מוריי ג'קסון הינו פסיכיאטר ופסיכואנאליטיקאי (בריטי) אשר הקדיש את חייו המקצועיים לטיפול בפסיכוטים. הספר שלפנינו הינו סיכום של עבודתו בעיקר כמדריך של מטפלים בסקנדינביה (הסטטיסטיקה מרשימה: חמש-עשרה שנות הדרכה בחמישה-עשר מוסדות, מאתיים מטופלים פסיכוטים בהדרכתו, ומתוכם כששים שקיבלו פסיכותרפיה פרטנית), והוא בעיקרו תוצר של סמינרים הדרכתיים שקיים. מתוכם נבחרו חמישה-עשר מקרים שספר זה סוקרם בפירוט, וזאת בנוסף לפרקים תיאורטיים, פרק של וינייטות, ופרק 'פרקטי', וכן מילון (GLOSSARY) של מונחים. (פרקים 8 ו-9 אינם מציגים טיפולים אלא יותר פירושים של מקרים, שלא כל-כך התאפשר לטפל בהם). מטרת הספר, כפי שג'קסון מציע הינה "להדגים את השימוש בתיאוריות פסיכואנליטיות של פסיכוזה ולהסב את תשומת הלב לרלבנטיות המעשית שלהן ככלים מועילים בעבודה הקלינית היום-יומית של פסיכיאטרים ועובדי בריאות הנפש אחרים" (עמ. 8).
ניתן לציין, ברמה כמעט קוריוזית, כי בניגוד להדגשה של שפרינגמן על התיאוריה של הנרי עזריאל, הרי ג'קסון אינו מזכיר תיאורטיקן חשוב זה אפילו פעם אחת! לעומת זאת הוא נסמך במידה רבה – לצד רשימה ארוכה ומפוארת של מטפלים ותיאורטיקנים אחרים – על עבודתו של הפסיכיאטר הפיני אלאנן (YRJO ALANEN), אשר מכנה את גישתו 'מוכוונת צורך' (NEED ADAPTED). האסכולה הכללית שמכוונת את הספר היא, מכל מקום, זו של מלני קליין, הנשזרת כחוט השני לאורך הספר, במקרים השונים ובפרקים התיאורטיים. אסכולה זו מניבה פירושים מרחיקי לכת, כמו הפירוש של אנורקסיה (דורותי, פרק 6) שהאנורקטית שמסרבת לאכול בעצם מנסה להציל את חייה שלה על ידי כך שנמנעת מלהאכל מבפנים על-ידי התינוקת הגדלה (שהיא היא עצמה, בשלב ינקותי) (עמ. 115). פירוש של פסיכוזה פובית/היסטרית (פרק 13) יכול להשמע כך: "…הפוביה הגנה עליה ממודעות לקנאת האחים הרצחנית שלה, ואפשרה לה להצמד לתפקיד האידיאלי של ילדה 'מלאכית'. היא יכלה לשמר את התפקיד הזה עד שנסיבות החיים העירו מחדש את רגשות הקנאה לרמה שבה ההגנות ההשלכתיות ששימרו את הפוביה לא הספיקו עוד לשמר את שיווי המשקל. הקונפליקטים הפתוגניים המוקדמים המפוצלים התמקדו בקנאתה באחיה המבוגרים והצעירים ממנה, והתוכן של 'נשכנות אוראלית' של הדלוזיות שלה העיד על יסודותיו המוקדמים מבחינה התפתחותית. מצב פנימי חדש זה של דחיפות דרש פיצול נוסף של האגו שלה והגברה של ההשלכה. אלה הובילו לפירוק של תחושת העצמי שלה ולתחושת בלבול שנבעו מהקליידוסקופ של זהויות מתחלפות. מימוש-בפעולה (ENACTMENT) של משאלותיה המוכחשות להפוך בעצמה לתינוק בו היא מתחרה שנמצא בתוך אמה או להיזון משדה, יחד עם משאלתה להרוס אותו, וההכחשה של תחושת האשמה שלה, השלימו את בנייתו של מצב פסיכוטי" (עמ. 214). מה ניתן לומר על פירוש כזה?
ג'קסון עצמו מבין שהמונחים המשמשים בפירושים הקלייניאניים – כמו פניס ושד – אינם צריכים בהכרח להיות מובנים באופן קונקרטי, אלא יותר כמטאפורות, או 'אובייקטים חלקיים' (עמ. 136-137, וכן עמ. 184, שם הוא מסתמך על לאקאן). אבל חשובה מאד התובנה כי פסיכוזה נובעת בדרך-כלל ממשברים – בעולם הפנימי או החיצוני – ובמיוחד אלה הכרוכים בתסכול המאמץ ליצור אינטימיות, אובדן של דמות אהובה, פגיעה חמורה בערך העצמי, או חרדה שמקורה בהתעוררות של משאלות ופנטסיות מיניות ותוקפניות; וכן, חסך הורי או הורות טראומטית מבחינה רגשית (עמ. 134). בניסוחו של וויניקוט (המצוטט בעמ. 279), "פסיכוזה היא מחלה של חסך סביבתי". כל אלה אינם שוללים השערות לגבי אטיולוגיות אורגניות לפסיכוזה, כפי שאטיולוגיות כאלה אינן שוללות טיפול מועיל באמצעות פסיכותרפיה (עמ. 135 והלאה, ועמ. 290 והלאה).
בעוד שמצד אחד אי אפשר להפריז בחשיבות של ההעברה הנגדית, הרי המחבר מעיר כי "לעתים אין זה הכרחי לגלות אותה או לדבר עליה עם המטופל… מה שחשוב עבור המטפל הוא להכיר בכך שיכולים להתקיים תהליכים סמויים שמתרחשים בינו לבין המטופל" (עמ. 71). בהשענו על שטיינר, המחבר מציע כי "פסיכותראפיה היא תביעתם בחזרה של חלקיו האבודים של העצמי" (עמ. 284).
לאור זאת ניתן לשאול – בדומה לשאלה ששפרינגמן עסוק בה – מה מקומו של הפירוש בתהליך הטיפול? מצד אחד, נאמן למסורת הקלייניאנית, מוצעים כאן פירושים מפורטים, כמעט פנטסטיים. יש גם הדגמה של כוחו המופלא של פירוש בודד אחד, כאשר נכון וניתן בתזמון המתאים (עמ. 223). ומצד שני, המחבר מודה כי (לפחות בחלק מהמקרים, במידה זו או אחרת), "יכולתו של המטפל להקשיב בסבלנות בלי שירגיש מיד צורך להסביר או לחקור עשויה לשמש כשוות-ערך לפירושים" (עמ. 72). יתר על כן, לעתים פרשנות יתר עשויה להזיק, וניתן לראות כי לעתים המטופל צריך הכלה יותר מאשר פירוש. למשל, במקרה של קלאודיה (פרק 5), המאובחנת כסובלת מפסיכוזה היסטרית, כותב המחבר כי "יכולתה של המטפלת לשאת את ההתנהגות ההרסנית של המטופלת… הוכחה כגורם המכריע בטיפול" (עמ. 87). במקום אחר הוא מציין כי "פירושים והסברים מוקדמים יכולים להחוות על-די המטופל כהוכחה לכך שהמטפל מגן על עצמו, משקר, או אינו מסוגל לעמוד בפניו… הכלה של ההפרעה של המטופל יכולה להיות הישג משמעותי… אך, אף כי הכרחית, אינה מספיקה כדי להביא לאינטגרציה ולשיפור יציב" (עמ. 205). לעתים ההישג של הטיפול הוא בעזרה למטופל להבחין בין מציאות לדמיון, בין עולמו הפנימי לעולם החיצוני (ר' למשל המקרה של דורותי, פרק 6), המטפל בפסיכוטים חייב להיות גמיש, ולשלב בטיפולו גישות שונות, כולל, למשל, התנהגותיות (כמו במקרה של אלמר, פרק 11, עמ. 183). לדעתו של ג'קסון, כל טיפול יעיל – הן דינמי והן קוגניטיבי-התנהגותי – כולל בתוכו אלמנטים תמיכתיים (עמ. 307). כמו כן, למרות שהגישה הקלייניאנית ממקמת את הארועים היותר חשובים בחיי הנפש של בני אדם בשנת חייהם הראשונה (ר' למשל ניסוחיה של חנה סגל המובאים בעמ. 281-282), הרי יש לציין שהמחבר עצמו מציע ביקורת על גישה זו (עמ. 282), ומציע שהחקירה הטיפולית אינה בהכרח אחורה בזמן אלא יותר לעומק של רבדי הנפש (עמ. 279).
כפי שכותב ג'ימס גרוטשטיין במבוא (עמ. XVI), ספר זה הוא "על הקשבה למטופלים פסיכוטים עם אוזן שהיא גם פסיכיאטרית וגם פסיכואנליטיקאית". במלים של ג'קסון "הבנה פסיכודינמית היא קודם כל אמצעי שעוזר להקשיב בצורה יותר יעילה למטופל" (עמ. 161). ג'קסון מציין (עמ. 4) כי חשוב לתת לתיאוריה להדריך – לא להניע. במלים אחרות – הפסיכואנליזה עוזרת למטפל, אך המטפל אינו צריך להתאמץ להוכיח שהיא נכונה. ושוב במלים אחרות – ללא זיכרון וללא תשוקה. התיאוריה, להצעתו של ג'קסון (שם) יכולה להיות 'אובייקט מעבר' – כלומר, לתווך בין העולם בו המטפל נמצא, עם הידע המקצועי שלו, לבין העולם הלא מובן של הפסיכוטי. למשל, "הניסוחים הפסיכודינמיים עוזרים למטפל להתחיל לחשוב בצורה יעילה על משמעויות אפשריות להתנהגויות המוזרות של המטופל שלו ועל החשיבה שיצרה אתן" (עמ. 24). יחד עם זאת דומה שלעתים המחבר עצמו לוקה בנטיה לכפות על החומר הטיפולי את פירושיו, כפי שניתן לראות, לדעתי, במקרה של הארי (פרק 15), שם המחבר מציע פירושים קלייניאניים של חלומות, יותר מאשר מקשיב לאסוציאציות של המטופל (עמ. 241-242).
המטופלים המוצגים בספר, אף כי לא כולם סכיזופרנים, הרי רובם ככולם פסיכוטים, ואפילו פסיכוטים מאד. ג'קסון סבור כי יש להמנע מלקבוע כבר בהתחלה את התאמתו של מטופל פסיכוטי לפסיכותרפיה (עמ. 60), אך מצנן במעט את ההתלהבות של המתחילים בהצהירו כי "פסיכותרפיה פרטנית למטופלים כאלה (פסיכוטים) דורשת עניין והכשרה מיוחדים, ולכן אינה מסלול עבור כל אחד" (עמ. 6) . משימתו הראשונית של המטפל היא לעזור למטופל ליצור יכולת להבחין בין עצמו ותשוקותיו הקונפליקטואליות לבין אנשים אחרים, ולזהות שהמציאות של עולמו הפנטסיוני שונה מהמציאות של העולם שמחוצה לו (עמ. 305). בעוד המחבר מציע גישה אופטימית לגבי סיכויי השיפור, הוא גם מזהיר מפני החיפוש אחרי טיפולי קסם מהירים. וכפי שאחד המטופלים עצמו מציג את התקדמותו, "אתה לא נעשה בן אדם אחר סתם כך, פתאום; זה בא בהדרגה ובלי שתשים לב לכך. אתה באמת לא יודע כאשר זה קורה. איכשהו ומתישהו אתה פשוט מזהה שזה קרה, בלי שאתה יודע את זה, והדברים הם עכשיו שונים מאד" (עמ. 49). וזה קורה אחרי הרבה זמן. הטיפולים המוצגים בספר הם ארוכים מאד, ובמקרים רבים גם אחרי שנות טיפול מסור הם מופסקים בטרם זמנם – ולמחבר נותר אך להציע השערות מה היה מצבו של המטופל יכול להיות, אילו היה מתמיד בטיפול עוד מספר שנים.
הטיפולים המוצגים בספר זה הם קודם כל הומניים – המטפל המקשיב, הסבלני, והמשתתף, עוד לפני שהוא מפרש. "במהלך הפסיכותראפיה", כותב ג'קסון "ניתן להבין חשיבה פסיכוטית כהגנה לא מודעת כנגד כאב נפשי אשר שפיות והתבוננות עצמית יכולות להביא" (עמ. 120). בריאן (פרק 4), למשל, המאובחן כסובל מסכיזופרניה פרנואידית, הוא דוגמא לטיפול שהצליח, כך נראה לי, קודם כל בגלל מוכנותה של המטפלת הסבלנית לשתף פעולה עם הצורך של המטופל לדבר על עצמו. רוב המטופלים אינם מחלימים לגמרי ממחלתם הפסיכוטית, ובדרך-כלל ממשיכים להשען על שירותי טיפול ורווחה, וזאת אחרי שנות טיפול רבות. כמו כן, תהליך ההחלמה עצמו כרוך בכאב, בחרדה, ובבלבול (עמ. 243), וכן, באובדנים ובפרידה – מהמטפל עצמו ומהמערכות הטיפוליות, ומהחיים של 'מטופל' (עמ. 245, למשל). היתכן שמצבם היה משתפר גם ללא טיפול זה? הספר הזה אינו מחקר, לפחות לא בסטנדרטים האקדמיים המקובלים. אין כאן קבוצת ביקורת, אין השוואה לטיפולים אחרים, אין כלי הערכה אובייקטיביים המועברים על-ידי חוקרים ניטראליים. מי יהיה מוכן לחקור, ובאלו אמצעים, את השיפור במצבה של פלורנס (פרק 10) אחרי שמונה שנות טיפול? אף על פי כן משוכנע המחבר כי "החומר המוצג בספר זה ידבר בעד עצמו" (עמ. 8). הוא מציג, למשל, ירידה דרמטית בשיעור האבחנות של סכיזופרניה בבית חולים שבדי, בו עבד, בעקבות עבודתו של צוות טיפולי באוריינטציה דינמית, שצמצם את השימוש במושג סכיזופרניה לטובת שימוש במושגים של פסיכוזה אותה ראה כקבוצת תסמונות המאופיינות בצורות שונות, ונובעות מסיבות והקשרים שונים, ואשר בחלקן הגדול ניתנות לטיפול פסיכותרפויטי (עמ. 290). המחבר ביקורתי, בדרכו האלגנטית, לגבי גישות המנסות לחקור פסיכותרפיה "כאילו ניתן היה לרשום אותה כמו תרופה, בלי להחשיב גורמי התאמה בין המטופל והאישיות והנסיון של המטפל" (עמ. 251). הוא ביקורתי גם לגבי השימוש המסיבי בתרופות, אשר "אינן תמיד יעילות, מביאות לשימוש יתר, ולעתים יוצרות תופעות לוואי רציניות" (עמ. 290). יחד עם זאת הוא מזכיר כי "אף כי תרופות לבדן אינן יכולות ליצור תובנה, הרי פסיכותרפיה לעתים אינה אפשרית ללא עזרתן" (עמ. 252).
אף כי הספר אינו קשה לקריאה מבחינה לשונית, הרי הוא דורש סבלנות רבה מצידו של הקורא, במיוחד קורא שאינו שוחה בז'רגון הקלייניאני. קשה להעריך את תרומתו לטיפול בחולים פסיכוטים, כאשר כה מעט מאמינים ברעיונות ששפרינגמן וג'קסון פורשים, וכה מעט טיפולים נעשים כיום במסורות המוצגות בספרים אלה. אבל ניתן להשתתף בציפייתו של ג'קסון כי "פסיכותרפיסטים העוסקים במלאכה קשה זו, בתנאים המתאימים ובשיתוף פעולה עם פסיכיאטרים שיש להם השכלה פסיכואנאליטית, ירימו תרומות משמעותיות להקלה של סבל פסיכוטי".

(1) Cummings N.A. (1999). Was the death of clinical romanticism by murder, suicide, or natural causes? The standardization view. Journal of Humanistic Psychology 39: 38-46.
(2) Mahrer A. R., Boulet D. B., What are some promising developments in psychotherapy with “psychosis”? Introduction and review. J. Contem. Psychother. 31: 5-14, 2001.
(3) Fonagy P., Roth A., Higgitt A., Psychodynamic psychotherapies: evidence-based practice and clinical wisdom. Bull. Mennin. Clin. 69: 1-58, 2005.
(4) Leichsenring F., Comparative effects of short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in depression: a meta-analytic approach. Clin. Psycol. Rev. 21: 401-419, 2001
(5) Milrod B., Busch F., Cooper A., Shapiro Th., (Eds.), Manual of Panic-Focused Psychodynamic Psychotherapy. Washington, D. C., American Psychiatric Press, 1997.
(6) Leichsenring F., Beutel M., Leibing E., Psychodynamic psychotherapy for social phobia: a treatment manual based on supportive-expressive therapy. Bull. Menn. Clinic 71: 56-84, 2007.
(7) Schottenbuaer M. A., Glass C. R., Arnkoff D. B., Gray Sh. H., Contributions of psychodynamic approaches to treatment of PTSD and trauma: a review of the empirical treatment and psychopathology literature. Psychiatry 71: 13-34, 2008.
(8) Perry J. C., Banon E., Lanni F., Effectiveness of psychotherapy for personality disorders. Am. J. Psychiat. 156: 1312-1321, 1999.
)9) Leichsenring F., Leibing E., The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive-behavioral therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. Am. J. Psychiat. 160: 1223-1232, 2003.
(10) Chiesa M., Fonagy P., Cassel personality disorder study, methodological and treatment effects. Br. J. Psychiat. 176: 485-491, 2000
(11) Clarkin J. F., Foelsch P. A., Levy K. N., Hull J., Delaney J. C., Kernberg O. F., The development of a psychodynamic treatment for patients with borderline personality disorder: a preliminary study of behavioral change. J. Pers. Dis. 15: 487-495, 2001.
(12) Bateman A. W., Fonagy P., Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization Based Treatment. Oxford, UK, Oxford University Press, 2004.
(13) Schermer V. L., Pines M., (Eds.), Group Psychotherapy of the Psychoses: Concepts, Interventions, and Contexts. London and Philadelphia, Jessica Kingsley, 1999.
(14) Mace C., Marginson F. (Eds.), Psychotherapy of Psychosis. London, Gaskell, 1997.
(15) Ells T. D., Psychotherapy of schizophrenia. J. Psychother. Prac. Res. 9: 250-255, 2000.
(16) Silver A, L., Psychoanalysis and psychosis: trends and developments. J. Contem. Psychother. 31: 21-39, 2001.
(17) Gibbs P. L., The primacy of psychoanalytic intervention in recovery from the psychoses and schizophrenias. J. Am. Acad. Psychoanal. Dynamic Psychother. 35; 287-313, 2007.
(18) גיל צ., רפאל שפרינגמן-ריבק – על העברה נגדית ועל הדרכה בפסיכותרפיה. סקירת ספר, שיחות כ"ב (2) 2008, עמ' 185-187.