סקירת ספרות על ההשפעה של ה'טיפול המנוהל'
(MANAGED CARE) בארצות שונות בעולם.
מוגשת על-ידי צבי גיל
סקירה זו הינה ראשונית בלבד, ואינה מתיימרת להיות סקירה מקיפה. היא מהווה המשך לסקירה קודמת אשר גירסתה המקוצרת התפרסמה ב'הרפואה' (גיל 2005).
הנקודות העיקריות העולות מהסקירה:
1. כל הארצות בעולם מתמודדות עם בעיות דומות הקשורות לכלכלה של בריאות הנפש. לכלכלה זו יש בעייתיות המיוחדת לה, ובעיקרה – נחיתותה בתחרות מול התקצוב של תחומי הבריאות האחרים. ארצות שונות ניסו פיתרונות שונים, ועדיין לא נמצא הפיתרון הנכון והמושלם. הנסיון להעתיק נסיון מארץ לארץ חייב להתחשב בתרבות ובמסורת של הארץ ה'מיבאת', ובמיוחד במוסדות שכבר קיימים בה בתחום בריאות הנפש.
2. הנהגת גישת ה'טיפול המנוהל' זכתה לביקורת הן ממטפלים והן ממטופלים, וזכתה להערכות נמוכות הן ביעילות הטיפול שהיא מספקת והן בשביעות רצון של גורמי טיפול ומטופלים כאחד.
3. הטיפול המנוהל מנסה לספק בריאות נפש כוללנית במחיר קבוע, אך השיטה מעודדת חיסכון מירבי בהוצאות על טיפול נפשי באמצעות מניעתו וצמצומו המירביים.
4. יתר על כן, תחרות בתחום אספקת הטיפול בדרך כלל אינה מביאה לחיסכון אלא להיפך – להוצאות על פרסום, שיווק, ואדמיניסטרציה. החיסכון בא על חשבון הטיפול עצמו.
5. הטיפול המנוהל מביא בדרך-כלל לתת-טיפול של אוכלוסיות 'חלשות',ורוב התקציב מוצא על מספר מועט של מטופלים. גישת הרפורמה עשויה להביא למערכת בריאות הנפש יותר מטופלים, אך כל אחד מהם יקבל פחות טיפול.
6. הנהגת רפורמה בבריאות הנפש כרוכה בסיכויים ובסיכונים, על כן יש להנהיג אותה בצורה אטית, זהירה ומבוקרת, תוך אספקה מתמדת של נתוני משוב לגבי תוצאותיה, ותוך שיתוף פעולה עם כל הגורמים המעורבים בה (ממשלה וקהילה, גורמים מממנים ומבטחים, גורמי טיפול, מבוטחים ומטופלים).
מאז תום מלחמת העולם השניה מתמודדות, למעשה, כל ארצות העולם עם העליה במחיר של משק הבריאות. לתופעה זו יש שתי סיבות מרכזיות. האחת, העליה בתוחלת החיים, אשר הביאה לכך שלא רק אנשים מרובים יותר צורכים שירותי בריאות, אלא שאנשים אלה הם באופן ממוצע קשישים יותר, ולכן בעיותיהם הבריאותיות רבות יותר. הסיבה המרכזית השניה היא פיתוחן של טכנולוגיות רפואיות חדשות רבות, אשר מחיריהן גבוהים, ולכן מייקרות את השימוש בשירותי הבריאות.
בתחום בריאות הנפש יש שתי בעיות מרכזיות שהן יחודיות לתחום זה, בתוך התחום הרחב של כלכלת בריאות. האחת, עליה בתחלואה הנפשית. אף כי אין ככל הנראה עליה בשכיחות של הפרעות פסיכוטיות, הרי נראה שיש עליה בשעור של רוב התחלואה הנפשית האחרת. לא ברור אם מדובר בעליה ממשית, או בעליה בשעור המודעות לבעיות נפשיות. למשל, אין ספק כי מאז מלחמת העולם השניה ישנה עליה בשעור האובדנות ברוב הארצות המפותחות. בעיה שניה שיחודית לתחום של בריאות הנפש היא שלמרות שגם בה יש התפתחות של טכנולוגיות חדשות שצורכות ממון, הרי בהשוואה לסל הבריאות הכללי הן צורכות פחות וזכאיות לפחות. חלק גדול מהטכנולוגיות הרפואיות שפותחו – בדיקות בעזרת מכשירים משוכללים, ניתוחים מסובכים, וכדומה – פסחו על תחום בריאות הנפש. ומצד שני, תחומים אלה נחשבים לחיוניים יותר מאשר בריאות הנפש. לכן, גם כאשר ההשקעה הנומינלית בבריאות הנפש גדלה, היא גדלה בקצב אטי יותר מאשר ההשקעה בבריאות בכלל. התוצאה היתה, כמעט בכל מקום בעולם – וגם בישראל – שהאחוז שהושקע בתחום בריאות הנפש, מתוך כלל ההשקעה בבריאות, הלך וירד בהתמדה.(Frank and Mcguire 2000). עד לשנות החמישים היה כמעט מובן מאליו שהציבור משלם את מחירה של בריאות הנפש, בעיקר בכל מה שנוגע לאשפוז (Frank et al 2001), אך מצב זה הלך והשתנה, כאשר יותר הוצאות מוצאות מהכיס הפרטי של המטופלים, או מחברות הביטוח הרפואי שלהם..
ארצות שונות התמודדו ומתמודדות עם מצב עניינים זה, ועדיין לא הסתמן פיתרון שהוא הפיתרון ה'נכון'. הנסיון לאמץ מודל של ארץ אחת על כנפיו וכרעיו, לארץ אחרת, אינו בהכרח מתאים, מאחר והמודל צריך להתאים לא רק לאופיה של המדינה המאחרת, לחוקיה, לערכיה ולמסורתה, אלא גם להתאים לדרך שבה התנהלו בה שירותי בריאות הנפש עד למצב בו הוחלט על שינוי. בדיון בבריאות הנפש באירופה מעיר גלזר כי "כאשר כלכלת הבריאות גדלה באירופה במהלך שנות השבעים והשמונים, הנחתם של (קובעי המדיניות) היתה שכלכלת השוק האמריקאית חייבת לספק תשובות; אך הרבה ממנה הוכיח את עצמו לשטחי, מאחר ובמערכות הבריאות האירופיות היתה הרבה תחרות ויכולת של הצרכנים לבחור, והן עבדו טוב יותר מאשר המציאות בארצות הברית" (Glaser 1993 ). וממשיך גלזר, "ארצות הברית עצמה שילמה מחיר כבד עבור ההסבה של מימון הבריאות שלה לשור החופשי, וכיום בעיותיה הרציניות בתחום הבריאות הן בלתי פתירות".
יש להבחין בין רפורמות בתחום הביטוח לרפורמות בתחום של מתן בריאות. הסוג הראשון שייך לשוק החופשי וכרוך בתחרות. הסוג השני הוא עניינו של הציבור כולו – באיזה דרך ינתן השירות ובאיזה מחיר. הנסיון מלמד שהגברת התחרותיות בתחום ביטוח הבריאות אינה בהכרח חוסכת הוצאות אלא עשויה להעלות אותן (Glazer 1993), בעיקר משום שחברות הביטוח נאבקות ביניהן על הגדלת מספר המבוטחים, למשל באמצעות פרסום, טכניקות שיווק, ושיפור השירות (בנית מרפאות חדשות ויפות, וכדומה). לאלה יש אך מעט עם הוצאה יעילה של תקציב מוגבל לטובת הבריאות של האזרחים. קליפורניה, למשל, נחשבת למדינה התחרותית ביותר בתחום ביטוח הבריאות בארצות הברית, ה"מגדל" של טיפול מנוהל ושל שוק חופשי – אך זו גם המדינה שבה קיים קצב הגידול המהיר ביותר בתחום ההוצאות לבריאות בארצות הברית, ובשנת 1993 הוצאותיה על בריאות היו במקום השני מבין חמישים מדינותיה של ארצות הברית! (Socolar et al 1992).
הממצא הבולט ביותר של המעבר ל'טיפול מנוהל' או ל'כלכלת שוק' בתחום בריאות הנפש, שעדיין איננו יודעים את מלוא השפעתה (Sharfstein 2004), וכפי שהעיר מבקר אחד, "ההשפעות של ניהול בריאות הנפש ובקרת איכות עדיין אינן ידועות ונמצאות במידה רבה בעין של המתבונן" (Feldman 2003).שרפשטיין (op. cit) מעיר בביקורתיות מושחזת ש"ניסוי בקנה מידה לאומי של טיפול מנוהל מתבצע זה עשור ללא הסכמה מדעת ועם הבנה מועטה מאד של תוצאותיו".
הנסיון ההולנדי מזכיר בצורה מפליאה את מהלך העניינים בישראל. גם שם הוקמה ועדה, כמו ועדת נתניהו; וכשר הבריאות התמנה מי שקודם לכן ניהל את אחת מקופות החולים הגדולות… תוצאת הועדה דומה למדי לזו שהושגה בישראל, דהיינו, ביטוח חובה באמצעות קופות החולים, עם אפשרות לביטוח משלים, שבו תמורת סכום נוסף המבוטח יכול לקבל יותר בריאות (Glazer 1993).
בצרפת יש מסורת ארוכה שבה המבוטח יכול לפנות לאיזה רופא שהוא רוצה, וכמובן לשלם לו. הרפורמות בביטוח הבריאות לקחו בחשבון מצב זה, כך שהמבוטחים חופשיים לבחור את הגורם המטפל, ומשתתפים במימון השירות לצד מה שהם זכאים לו מביטוח הבריאות. לעומת זאת המוסד של 'קופות חולים', מערכות שאליהן המבוטח משתייך ומהן עליו לקבל את שירותי הרפואה, כמעט אינו מוכר בצרפת. הממצא המעניין הוא שהשתתפות עצמית גבוהה יחסית זו (יחסית למקובל בארצות אירופה) לא הפחיתה את כמות השימוש בשירותי הבריאות, ולא את ההוצאה הלאומית הכוללת על בריאות (Glazer 1993).
באורח דומה גם בגרמניה, שלה יש מסורת ארוכה של בריאות ציבורית, לצד ויכוחים פוליטיים רבים על הדרך לישם אותה, הרעיון של קופות חולים למעשה נזנח, לטובת חופש בחירה של המטופלים בכל מטפל שירצו (Glazer 1993)
בריטניה עברה רפורמות בתקופת כהונתה של מרגרט תאצ'ר כראש ממשלה, אבל עיקרן היה הנסיון להעביר את תחום הבריאות לשוק החופשי ולצמצם את ההוצאה הממשלתית. אך נסיון זה נכשל במידה רבה, בגלל ההבדלים המהותיים בין תחום הבריאות לתחומים אחרים. קשה היה למצוא חברות פרטיות שיקנו בתי חולים ציבוריים על מנת להפעילם למטרות רווח. בסופו של דבר לא היה מנוס מהמסקנה כי אין לחסל את שירותי הבריאות הלאומיים, אלא לחזק אותם (Glazer 1993).
מנקודת הראות האיטלקית, פסיכיאטריה הפסיקה להיות תחום פריפראלי (שולי) ברפואה ושולבה בשירותי הבריאות הכלליים דוקא לאחר שבוטלו בית החולים הפסיכיאטריים! "ביטולם של בתי החולים הפסיכיאטריים משמעו שהיה על הפסיכיאטריה להשתלב בהקשר החברתי של הקהילה: מרפאות חוץ אורגנו במחוזות השונים, ומחלקות פסיכיאטריות הוקמו בבתי חולים כלליים. מטופלים הובאו על-ידי כך למגע קרוב יותר לחיים הנורמליים ומשפחותיהם, ונדחה הרעיון של מחלה מנטלית כמשהוא שונה, משהוא מסוכן" (invernizzi 2006 ). המודל הצריך את ארגונם האזורי של שירותי בריאות הנפש סביב בתי חולים כלליים, וכלל מרפאות קהילתיות, שירותי רווחה, ושירותי בריאות כלליים, תוך יצירת רצף טיפולי. "מחלקת בריאות הנפש", שהיא גוף ציבורי, אחראית למניעה, טיפול ושיקום באוכלוסיה המבוגרת, כולל שירותי חירום בבית ובבית חולים "המרכז הפסיכוסוציאלי" מספק טיפול אמבולטורי וביתי, שיקום תעסוקתי, והתערבויות חירום, בשיתוף פעולה עם שירותי חברה ורווחה. בנוסף למחלקה פסיכיאטרית אקוטית המוקמת בית חולים כללי, ישנם מרכזי יום, קהילות שיקומיות, ועוד. האידיאולוגיה המנחה מודל זה שמה בראש מעייניה מניעה של הצורך באשפוז פסיכיאטרי. המניעה אינה נעשית רק באמצעי פרמקולוגי, פסיכותרפויטי, או שיקומי, אלא בשילוב של כולם.
ארצות הברית היתה ועודנה שבויה במידה רבה על-ידי תיאורטיקנים של השוק החופשי. בעוד גישה זו עדיין שולטת בה בכיפה, הרי הנסיון המצטבר מראה שגישה זו אינה פותרת בעיות של כלכלת בריאות, אלא רק מחליפה אותן זו בזו, כאשר היא קובעת קדימויות על בסיס של אידיאולוגיה מסוימת, על חשבון אידיאולוגיה אחרת. גם ארצות הברית נתקלת בבעיות שנוסחו בתחילתה של סקירה זו, דהיינו, הוצאה הולכת וגוברת על בריאות. העברתן היחסית של הוצאות אלה לכיסו של המבוטח, מצד אחד, ובנית שוק תחרותי של גורמים מבטחים פרטיים, מצד שני, אינה פותרת את הבעיות. השוק אינו בהכרח רגולטור יעיל (Ridgely, Giard and Shern 1999). ההוצאות על הבריאות הולכות וגדלות, אך הן מועברות באופן דיפרנציאלי לאלה שיכולים לשלם, ולכן האזרחים העניים ביותר מקבלים פחות בריאות (בלי שהסך הכל הלאומי של הוצאות הבריאות ירד בשל כך); התחרותיות בין חברות הביטוח הרפואי מתבטאת במאמץ לקבל כמה שיותר מבוטחים עם כמה שפחות הוצאות עליהן, ולכן מבוטחים שהם 'חלשים' יותר, פחות מודעים לזכויותיהם, מקבלים פחות בריאות מאשר מבוטחים צעירים, משכילים, ומבוססים כלכלית. השיטה של managed care, טוען גלזר (Glazer 1993 ), בניגוד לטענה האידיאולוגית שמטרתה לפקח על הוצאות הבריאות במטרה לעשותן רציונאליות יותר (הוצאות ללא פיקוח הן בזבזניות), הפכה בעיקרה שיטה שנועדה לחסוך הוצאות לחברות הביטוח הרפואי, במידה רבה באמצעות העברתן לכיסו של המבוטח, וזאת במגוון שיטות, כגון אי הכרה בזכאותו לטיפול הרפואי (ולכן עליו לממן אותו מכיסו), מימון של טיפול קצר וחלקי (אשר את המשכו על המבוטח לשלם מכיסו), גבית 'השתתפות עצמית', ועוד כהנה וכהנה שיטות. נסיון בקנה מידה מקומי שנעשה למעבר לעבודה לפי שיטת ה'קפיטציה' (Heflinger and Northrup 2000) הראה שבמקום המטרה המוצהרת של אספקת שירותים כוללניים של בריאות הנפש על בסיס תקציב מוגדר, ניתנו שירותים מינימאליים: מה שהיה צריך להיות 'מינימום' (רצפה) של טיפול נפשי, הפך למקסימום (התקרה). מילותיו הכתובות של החוזה ביטוחי בין המבטח למבוטח (ובין המבטח למדינה, או לקהילה) נשמרות, פחות או יותר, אך לא רוחו (שנועדה לשפר בריאות נפש, לעשותה זמינה יותר ושוויונית יותר). מחקר זה (Heflinger and Northrup 2000) הראה שמספר הזכאים לטיפול נפשי ירד במעבר לשיטת הקפיטציה (לאחר שנקבעו זכאויות בשיטה מחמירה לפי אבחנות); השימוש באשפוזים – כולל אשפוזי יום – ירד בצורה דרמטית (מאחר וטיפול באשפוז הינו היקר ביותר); והדירוגים של יעילות ושל שביעות רצון היו נמוכים. מחברים אלה מסכמים כי שיטת הקפיטציה משמעה שהסיכון הכספי מועבר לגורם המבטח, ועל כן התמריץ הברור והחד-משמעי שלו הוא לספק כמה שפחות שירותים. אין צורך כמעט לציין ששירותים של מניעה והתערבויות מוקדמות נעלמו לגמרי. מחברים אלה (Heflinger and Northrup 2000) סבורים שיש חיוניות רבה לכך שהקובעים של הזכאות לטיפול ושל תוכנית הטיפול לא יהיו עובדיה של חברת הביטוח. מחקר על פני עשור הראה שחברות ביטוח רפואי בארצות הברית, תוך שהן משתמשות בשיטות של פיקוח הדוק על השימוש במשאבי בריאות הנפש, "הצליחו" לצמצם את הוצאותיהן על בריאות הנפש (Frank and Goldman 2001). גלזר טוען ש"ההישג העיקרי של הטיפול המנוהל (managed care) הוא להפחית הוצאות אשפוז, אך באותה עת הוא מעלה הוצאות אדמיניסטרטיביות" (Luft 1987). אחת התוצאות המעניינות של המעבר לשיטת הטיפול המנוהל היתה שיותר מטופלים הגיעו למערכת הטיפולית, אך כל אחד מהם קיבל פחות טיפול (Sharfstein 2004).
המעבר לטיפול מנוהל, דהיינו, טיפול שבו חברה מממנת מתקצבת את הטיפול תוך פיקוח על זכאות ועל הטיפול שניתן, הניב בעיות קשות, אשר רובן לא קיבלו עד היום פיתרון שישביע רצון את כל הגורמים המעורבים. הנסיון המצטבר מראה שרפורמות כאלה יש לבצע לאט, בזהירות, בצורה ניסויית, תוך איסוף מתמיד של נותנים לגבי תוצאותיהן, ובשיתוף פעולה הדוק עם הגורמים המעורבים ( Ridgely, Giard and Shern 1999; Gold, Sparer and Chu 1996). זאת משום שרפורמה בבריאות הנפש טומנת בחובה סיכונים לא פחות מאשר סיכויים, כמו שלילת זכאות ממטופלים, מתן טיפולים גרועים או לא מספיקים, חיסכון יתר בהוצאות המביא לצמצום ההוצאות על בריאות הנפש, החלפת צוות מקצועי בצוות פחות מקצועי, שלילת רצף טיפולי, ירידה במעורבות הקהילתית, ועוד (Ridgely, Giard and Shern 1999; Gold, Sparer and Chu 1996) . בנסיון למדיקליזציה של התחום, כלומר, להתיחס אליו מבחינה כלכלית כמו אל תחומי הרפואה האחרים, הלכו לאיבוד כמה מתכונותיו המיוחדות ומיתרונותיו הברורים, כמו שיקום תעסוקתי, חברתי, ודיורי. ביטוח רפואי נוטה לממן בעיקר מה שהכרחי באופן אקוטי, ולצמצם עד כמה שאפשר השקעה במצבים כרוניים. יש ראיות רבות לכך שהאוכלוסיה הכללית מעדיפה לקבל טיפול ממי שנתפסים כמומחים בתחום בריאות הנפש, מאשר מעובדים של מערכת הבריאות הכללית (רופאי משפחה וכד') (ר' למשל Taylor et al 2004). שינויים במערכות הבריאות הכוללות דיווח על זכאות ועבור תשלומים כרוכים בבעיות של סודיות רפואית, בעיות אשר קשה מאד לפותרן גם תחת חוקים מחמירים והשגחה קפדנית של הרשויות (ר' למשל Lorence 2004). בעיות שהן מהותיות כרוכות בהתחלפות של צוות מטפל, למשל משום שהמרפאה המטפלת מתחלפת במכרז, או משום שלעובדים אין קביעות; תופעה זו "הינה בעיה המופיעה בסקטור הפרטי בבריאות הנפש המנוהלת" (Albizu-Garcia et al 2004). לעומת זאת סבור ראש שירותי בריאות הנפש במדינת ישראל כי "אין חובה ביציבות של מטפלים ואין בעיה עם תחלופה של אנשי צוות" (זוהר 2006).
יש ראיות מוצקות לכך שגורמים מממנים ו/או מבטחים נוטים בקלות רבה יותר לדחות תביעות של מטופלים לטיפולים נפשיים, יותר מאשר תביעות לטיפולים רפואיים (Murray and Henriques 2004). כדאי לציין שמחקר זה נעשה תחת 'חוק השוויון' האמריקאי בתחום הבריאות אשר נחקק בשנת 1996 במידה רבה מתוך התחושה שמגזרים שונים באוכלוסיה אינם זוכים למיצוי זכויותיהם בתחום הטיפול הרפואי. מסתבר שגם עם חוק זה קל יותר לחברות ביטוח לדחות תביעות לטיפול נפשי. יש ראיות רבות לכך שהאוכלוסיות החלשות ביותר (חולי נפש, זקנים, חסרי השכלה, מהגרים, זרים, ילדים וכו') ממצים הכי פחות את זכאויותיהם או, במלים אחרות, מקבלים הכי פחות טיפולGibelman and Mason 2002 ) ) (לגבי ילדים, ר' למשל , peele, Lave and Xu, 1999; Cook et al 2004; לגבי עניים, ר' Alegria et al 2001). החולים ביותר (החולים כרונים) הינם בעלי הסיכוי הגבוה ביותר להפגע מתקצוב חסכוני של משאבי הטיפול (Mechanic and McAlpine 1999). לעומת זאת, התקציב המוגבל של בריאות הנפש מתחלק כך שחלק קטן מהמשתמשים בו מקבל את חלקו הגדול של התקציב (Peele, Lave and Xu 1999).
ההשפעה הברורה ואולי החמורה ביותר של גישת ה'טיפול המנוהל' היא שהטיפול נעשה לפי שיקולים של חיסכון כלכלי, יותר מאשר של יעילות הטיפול (Gibelman and Mason 2002). למשל טיפולים ארוכים, גם כאשר נחוצים, מוחלפים בטיפולים קצרים, לרוב התנהגותיים, שנועדו לפתור משברים יותר מאשר לטפל בסיבותיהם או באישיות (Mitchell 1998). במקום שהטיפול ינתן לפי תוכנית טיפולית אינדיבידואלית המותאמת למטופל ולצרכיו, נדרשת תוכנית טיפולית סטנדרטית המבוססת על אבחנה (Kadushin 1998). בנוסף, החופש של המטפל מוגבל על-ידי הדרישה לשימוש ב'טיפול לפי מדריך' (MANUALIZED TREATMENT) (Mithchell 1998).
מנקודת ראות הן של מבוטחים והן של מטפלים, יש חששות מבוססים כי למעבר לשיטת ה'טיפול המנוהל' (managed care) יהיו השלכות מרחיקות לכת על הערכות מקרים ועל אבחנות שניתנות, על תכנון הטיפול ועל ביצועו (ר' למשל Gibelman and Mason 2002). במקום לווסת צריכה של שירותי בריאות הנפש על-ידי יצירת איזון נכון בין הוצאות ציבוריות (למשל באמצעות הגורם המבטח או הממשלתי) להוצאות פרטיות (למשל באמצעות השתתפות עצמית), החברות המממנות מתערבות בתהליכים של קבלת החלטות, אבחון, ושיטות הטיפול (frank and Goldman 2001). בז'רגון המקובל מדובר על 'פקידים שמכתיבים למטפלים'. בסקרים שנעשים נמצא באופן עקבי כי רוב המטפלים, מכל המקצועות הטיפוליים, סבורים כי הטיפול המנוהל משפיע לרעה על עבודתם המקצועית ועל האתיקה שלהם (Danzinger and Weifel 2001). מתברר כי מטפלים רבים, גם כאשר אינם מסכימים עם הגישה ועם התכתיבים של הגורמים המבטחים או המממנים, מתאימים את עצמם אליהם, על ידי שהם מנסחים אבחנות ותוכניות טיפול אשר נועדו להתאים לדרישות המבטחים/מממנים, יותר מאשר להערכותיהם ביחס לנתוני המקרה והמטופל בפועל (Gibelman and Mason, op. cit). במלים אחרות, נוצרת סתירה בין הפרקטיקה המקובלת של בריאות הנפש, לבין דרישותיהם של גורמים מבטחים. למצב עניינים אלה השלכות מרחיקות לכת על האתיקה של המקצוע ( Mechanic 1997,Duska 2000), ולא פחות חמור – על יעילותו (Austad et al 1998), עד כדי כך שנטען כי יתכן שטיפול מנוהל וטיפול יעיל אינם יכולים להתקיים בצוותא (Epstein 1997).
הסקירה נעשתה על-ידי צבי גיל, פסיכולוג קליני בכיר, העובד במרפאות קהילתיות לבריאות הנפש של משרד הבריאות, ובמכון פרטי. הנתונים המובאים והעמדות המבוטאות כאן הן על דעתו הפרטית בלבד, ואינן מתיימרות להציג עמדה של כל גוף שהוא.
ספרות שצוטטה:
גיל צ. – פסיכיאטריה ופסיכותירפיה בעידן הטיפול המנוהל: הנעשה והצפוי בישראל, ולמידה מהנעשה בארצות הברית. הרפואה 144(ו) 438-442, 2005.
זוהר א. – למה להחמיץ הזדמנות לעוד כישלון מפואר? הארץ 24.11.2006.
Albizu-Garcia C., Rios R., Juarbe D., and Alegria M. – Provider turnover in public sector mental health care. Journal of Behavioral Health Services and Research 31, 2004.
Alegria M., McGuire Th., Vera M. et al – Changes in access to mental health care among the poor and nonpoor: results from the health care reform in Puerto ric. American Journal of Public Health 91: 1431-1435, 2001.
Austad C. S., Ariel-Hunter R. D. and Morgan T. C. – Managed health care, ethics, and psychotherapy. Clinical psychology: Science and Practice 5: 67-76, 1998.
Cook J. A., Helfinger C. A., Hoven Ch. W., et al- A multi-site study of Medicaid-funded managed care versus fee-for-service plans effects on mental health service utilization of children with severe emotional disturbance. Journal of Behavioral Health Services and Research 31(4), 2004.
Danziger P. R. and Weifel E. R. – The impact of managed care on mental health counselors: a survey of perceptions, practices, and compliance with ethical standards. Journal of mental health Counseling 23: 137-151, 2001.
Di Invernizzi G., COMMUNITY PSYCHIATRY IN ITALY. The Italian On-Line Psychiatry Magazine, 2006.
Duska R. G. – Managed care and insurance: some ethical considerations. Journal of Financial service Professionals 54: 68-77, 2000.
Epstein A. M. – Medicaid managed care and high quality: can we have both? Journal of the American Medical Association 278:1617-1621, 1997.
Feldman S (ed.). – Managed Behavioral Health Services: Perspectives and Practice. Springfield, Ill., Charles C. Thomas, 2003.
Frank R. G. and McGuire Th. – Economics and mental health. In A. J. Culyer and J. P. Newhouse (eds.), Handbook of Health Economics. Amsterdam, Elsevier, 2000.
Frank R. G., Goldman H. H. and McGuire Th. – Will parity in coverage result in better mental health care? New England Journal of Medicine 345: 1701-1705, 2001.
Gibelman M. and Mason S. E. – Treatment choices in a managed care environment: a multi-disciplinary exploration. Clinical Social Work Journal 30: 199-216, 2002.
Glaser W. A. – The competition vogue and its outcome. The Lancet 341: 805-812, 1993.
Gold M., Sparer M and Chu K. – Medicaid managed care: lessons from five states. Health Affairs 15: 153-179, 1996.
Heflinger C. A. and Northrup D. – What happens when capitated behavioral health comes to town? The transition from the Fort Bragg demonstration to a capitated behavioral health contract. The journal of Behavioral health services and research 27: 390-406, 2000.
Kadushin G. – Adaptations of the traditional interview to the brief-treatment context. Families in Society 79: 346-357, 1998.
Kirchner J. E., Marisure C., Thrush C. R., Sullivan G. and Rapp C. G. – Identifying factors critical to implementation of integrated mental health services in rural va community-based outpatient clinics. Journal of Behavioral Health Services and Research 31, 13-25, 2004.
Lorence D. P. – Confidentiality measures in mental health delivery settings: report of U.S. health information managers. Journal of Behavioral Health Services and Research 31, 199-207, 2004.
Luft H. S., Health Maintenance Organizations: Dimensions of performance. 2nd. Ed. Oxford, Transaction Books, 1987.
Mechanic D. – Managed care as a target of mistrust. Journal of the American Medical association 277:1810-1811, 1997.
Mechanic D. and McAlpine D. D. – Mission unfulfilled: potholes on the road to mental health parity. Health Affairs 18: 7-21, 1999.
Mitchell C. G. – Perceptions of empathy and client satisfaction with managed behavioral health care. Social Work 45: 4-4-411, 1998.
Murray M. E. and Henriques J. B. – A test of mental health parity: comparison of outcomes of hospital concurrent utilization review. Journal of Behavioral Health Services and Research 31 (3), 2004.
Peele P. B., Lave J. R. and Xu Y. – Benefit limits in managed behavioral health care: do they matter? The Journal of Behavioral health Services and Research 26: 430-42, 1999.
Ridgely M. S., Giard J. and Shern D. – Florida’s Medicaid mental health carve-oyt: lessons from the first years of implementation. Journal of Behavioral Health Services and Research 26: 400-416, 1999
Sharfstein S. S. – Managed behavioral health services: perspectives and practice. Book review, American Journal of Psychiatry 161: 1726, 2004.
Socolar D., Sager A., and Hiam P. – Competing in death: California’s high-risk system. Journal of American Health Policy 2: 45-50, 1992.
Taylor S. L., Burnam M. A., Shebourne C., Anderson R., and Cuningham W. E. – The relationship between type of mental health provider and met and unmet mental health needs in a nationally representative sample of HIV positive patients. Journal of Behavioral Health Services and Research 31, 149-163, 2004.