סקירה ספרות על בריאות הנפש ומימונה.
כל האזכורים להלן לקוחים מהעיתון International Journal of Mental Health Policy and Economics:
עורך: צבי גיל
סיכום: בריאות הנפש היא תחום יחודי בתחום הבריאות בכלל, ועל כן המדיניות של בריאות הנפש, קבלת החלטות בה, ומימונה, דורשים תשומת לב שהיא יחודית לתחום זה. העיתון הנסקר הוא דוגמא לצורך במומחיות מיוחדת ובמחקרים נפרדים לתחום של מדיניות כלכלית בבריאות הנפש. אין ספק שהעולם בכלל, ומדינות מפותחות בפרט, עברו שינויים רבים בשני העשורים האחרים, שינויים שנשענים, במידה רבה, מצד אחד על דרישה הולכת וגוברת לצריכה ושימוש בבריאות הנפש בצורה שוויונית, ועל הגבלה של המשאבים, מצד שני. מדינות שונות ביצעו רפורמות שונות. קשה להוציא מסקנה אחת מוחלטת מכלל התיאוריות, הרפורמות, והמחקרים הנעשים בתחום. רוב המחברים סבורים שיש צורך במעקב אחרי התוצאות של כל שינוי הנעשה במערכת, כדי לדעת אם תוצאותיו הינן חיוביות, ולהמשיך בצורה הדרגתית, זהירה ומבוקרת, בהכנסה של שינויים נוספים. בדרך-כל, ככל שמדינה שואפת לאחריות רבה יותר על בריאות הנפש של אזרחיה, הנטיה היא למימון ציבורי, יותר מאשר פרטי, של בריאות הנפש. מימון ציבורי מגדיל נגישות ושוויוניות. מהצד השני, בריאות נפש הנשענת על מימון פרטי של האזרחים מכיסם, או על ביטוח באמצעות חברות של ביטוח רפואי פרטי, נוטה להקטין את הצריכה ואת המימון של בריאות הנפש. יש מקום להתרשם שהרפורמה המוצעת בתחום בריאות הנפש בישראל היא בכיוון של הקטנת האחריות הממשלתית לאספקת בריאות הנפש, והעברתה אל קופות החולים. ארגונים אלה, אף על פי שאינם למטרות רווח, מתנהגים בדרך-כלל מתוך שיקולים של מינימיזציה של הוצאות, מה שמביא לירידה בכמות ובאיכות של בריאות הנפש שכל מבוטח מקבל.
בדיון בכלכלה של בריאות הנפש יש לקחת בחשבון ארבעה עקרונות (Chisholm and Stewart 1998): האחד, שכמות המשאבים אינה אין-סופית אלא מוגבלת. השני, שמימון של כל סוג של טיפול יש לשקול מבחינת עלותו ביחס לסוגים אחרים. למשל, עלות של מיטה פסיכיאטרית יש לשקול לעומת האפשרות לטפל בחולה שלא באמצעות אשפוזו במיטה זו. השלישי הינו יעילות (EFFICIENCY) – המידה של השגת המטרות הטיפוליות המחולקת בהוצאות עליהן, לעומת ההוצאה של אותם סכומים על סוגים אחרים של טיפול; ולבסוף, מקסימיזציה של רווחה. לעומתם מונים המחברים הנ"ל ארבעה עקרונות של אתיקה של בריאות הנפש, והם: אוטונומיה של המטופלים (להחליט על סוג הטיפול שהם רוצים, אצל מי יטופלו, וכדומה); עשיית טוב – ההבטחה שמה שנעשה עם המטופל אמנם נעשה לטובתו ולא מתוך שיקולים זרים (למשל, שהטיפול שניתן לו הוא אמנם הטוב ביותר ולא דוקא הזול ביותר); העיקרון המשלים הוא לא להזיק – לא לנקוט במהלכים טיפוליים שיכולים להזיק למטופל; ולבסוף, עיקרון של צדק. מחברים אלה סבורים שכדי להגיע לשילוב אופטימאלי של כל העקרונות הללו – כלכליים ואתיים – מקבלי ההחלטות בתחום בריאות הנפש צריכים להראות שקיפות ביחס למטרות ולקדימויות שהם קובעים, להנחות ולקריטריונים בהם הם משתמשים, הבעיות והאילוצים שאותם הם מזהים. אלו מתורגמים לאימוץ רשמי ומוסכם ביחס לעקרונות המדיניות וביחס למה רוצים להשיג. ברמה המקומית של מממן-ספק עקרונות אלה צריכים להתבטא במדדים ברורים של צרכים, עלויות ותוצאות, עם החלפה גמישה של מידע משני הצדדים ופתיחות ביחס לאפשרויות ומגבלות המימון.
סקר שנערך לפי נתונים של ארגון הבריאות העולמי (Shekhar Sharan & Saraceno 2003.) על 191 מדינות מראה שלכמעט שליש מהן (32%) אין תקציב נפרד לבריאות הנפש. מתוך השאר, 89 מדינות שמצהירות על תקציב נפרד בתחום זה, שיעורו הוא לא יותר מאחוז אחד מכלל תקציב הבריאות. מדינות אלה נמנות על העולם השלישי, ורובן באפריקה ובאסיה. ניתן למצוא מתאם ישר בין מידת העושר והמפותחות של המדינה לבין הוצאותיה המוצהרות על בריאות הנפש, דהיינו, ככל שמדינה הינה יותר מפותחת ויותר עשירה היא מוציאה יותר על בריאות הנפש. יתר על כן, בעוד במדינות מפותחות כ-60% מכלל ההוצאה הלאומית על בריאות הנפש היא ציבורית וממומנת ממסים, הרי במדינות לא מפותחות רוב ההוצאות שמוצאות על בריאות הנפש באות מכיסיהם הפרטיים של האזרחים (דהיינו, של השכבות היותר עשירות באוכלוסיה).
בלום וחבריו (Bloom et al 1998) סקרו רפורמות במדינת קולורדו בארצות הברית, והגיעו למסקנה הראשונית שהקפיטציה הביאה להפחתה של מימון טיפול נפשי, הן בתחום האשפוזי והן בתחום האמבולטורי. יחד עם זאת הם סבורים שהפחתת ההוצאות לא הביאה לירידה באיכות של הטיפול.
לסלי, רוזנהאק ווייט (2000) הגיעו למסקנה כי הכנסה של שיטת הקפיטציה מעודדת, ראשית, סטנדרטיזציה של הטיפול, ושנית, יוצרת עידוד לחיסכון בהוצאות על טיפול. כתוצאה מכך, הטיפול שניתן בפועל אינו בהכרח הטיפול הטוב ביותר או 'הנכון'.
האדלי וגולדמן (Hadley and Goldman 1998 ) סקרו את הנעשה בבריטניה והציעו הקמה של רשויות מקומיות לבריאות הנפש. מודל זה שכיח בארצות הברית. מודל זה אינו פותר בעיות של משאבים מוגבלים, אך מאפשר רמות טובות יותר של שיתוף פעולה בין הגורמים המעורבים (גורמים מממנים, גורמים מטפלים, גורמים מפקחים).
במחקר שנעשה בארצות הברית (Hall et al 2001) נמצא שטיפול פסיכותרפויטי באנשים עם הפרעת אישיות גבולית חסך כסף בערכים של שימוש בשירותי רפואה אחרים, בעיקר אשפוזים פסיכיאטריים. הטיפול התקיים במסגרת של שתי פגישות בשבוע, שעליהן המטפל קיבל הדרכה של שעה שבועית, במשך שנה.
הרפורמה בבריאות הנפש ביוון החלה בשנת 1984 ונמשכה 11 שנים! (Madianos et al 1999). אחת הסיבות החשובות לצורך ברפורמה זו היתה הפיזור הגיאוגרפי של יוון, שהביא לחוסר שוויון בולט בהיצע של שירותים פסיכיאטריים באזורים השונים של ארץ זו. לפני הרפורמה רוב השירות הפסיכיאטרי נעשה על-ידי הסקטור הפרטי. לפיכך, הרפורמה שנעשתה כללה פיזור של השירותים הפסיכיאטריים. יש לציין שרפורמה זו כללה הקמה של מספר רב של מסגרות פסיכיאטריות (388 יחידות, כולל מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים, מרכזים קהילתיים, מרכזי יום, תחנות להדרכת הילד, יחידות משבר והשהיה קצרה, יחידות דיור מוגן ושירותים שיקומיים) (בניגוד לרפורמה המתוכננת בארץ, שכוללת סגירה של מרפאות קהילתיות). (גודל האוכלוסיה ביוון הוא בערך פי אחד וחצי מאשר בארץ, אך שטחה גדול בערך פי שש). בתי החולים הפסיכיאטריים, המחלקות הפסיכיאטריות בבתי חולים כלליים, והמרכזים הקהילתיים לבריאות הנפש הם ציבוריים. הסקטור הפרטי כולל רק בתי חולים פסיכיאטריים (דהיינו, אין מרפאות קהילתיות שהן פרטיות).
באורח דומה, גם רפורמה בבריאות הנפש שהתרחשה בנורווגיה הדגישה מאד את הצורך בפיזור השירותים וביצירה של שוויוניות בין אזורים שונים במדינה (Pedersen & Lilleeing 2000). למשל, בעוד לפני הרפורמה של שנת 1980 המדינה מימנה 50% מהוצאות האשפוז, הרי אחרי הרפורמה היא עברה למימון מלא!
חברות לביטוח בריאות פרטי בארה"ב הן בממוצע הרבה יותר נדיבות ביחס להוצאות על בריאות גופנית מאשר על בריאות נפשית Zuvekas, Banthin & Seldon 1998 ) ). במקרים של משברים נפשיים, שיעור ההשתתפות העצמית של החולה ומשפחתו בהוצאות הטיפול הנפשי גדולות בהרבה (30%) מאשר שיעור ההשתתפות הצפוי במקרים של חולי גופני (5%). לדעת מחברי מחקר זה ממצאים אלה מובילים לצורך בחקיקה שתבטיח שוויון וכיסוי מקסימלי של הוצאות על טיפול נפשי, ולא תשאיר זאת לשיקול הדעת של הגורמים המבטחים ולתוכניותיהם השונות. לעומת זאת, מחברים אלה סבורים שאפילו חוקי שוויון לא יספיקו כדי להבטיח גישה שוויונית וצודקת לשירותי בריאות הנפש. למסקנה דומה גיעו רינגל ושטורם (2001). במחקרם מצאו שרוב האוכלוסיה מוכנים להוציא מכיסם על טיפול פרטי, והוצאה זו הינה עבורם בשיעור סביר מכלל ההכנסה (בממוצע 10%). יחד עם זאת, עבור אוכלוסיות חלשות יותר – קשישים, משפחות מרובות ילדים, מובטלים, נכים – הוצאות על טיפול פרטי עשויות להגיע ל-25% מהכנסתן. מסיבה זו דוקא אוכלוסיות כאלה יטו פחות להשתמש בטיפול פרטי. כאשר הטיפול הציבורי, או זה שנעשה באמצעות חברות ביטוח רפואי, כרוך במימון חלקי של הטיפול מכספי המטופל (או שהטיפול מתחיל במימון ביטוחי מלא או חלקי, וממשיך במימון המטופל) הרי אוכלוסיות אלה יטו מלכתחילה שלא לפנות לטיפול, או לקצר בו. (צריך להזכיר שזה המצב ברפורמה המוצעת בארצנו, שבו קופת החולים תממן מספר מוגבל של טיפולים, והמשכם יוטל על כיסו של המטופל; וכן, שעבור טיפולים פסיכותרפויטיים תהיה השתתפות עצמית משמעותית של המטופל). מחקר אחר מצא שקיים מתאם הפוך בין הסטאטוס הסוציואקונומי לבריאות נפשית (Gresenz., Sturm & Tang 2001); במלים אחרות, אנשים הנמצאים בשכבות האוכלוסיה היותר נמוכות מבחינת השכלתן והכנסתן זקוקים ליותר טיפול נפשי! בסקר בין-לאומי (Shekhar Sharan & Saraceno 2003.) נמצא, כצפוי, שבריאות נפש הנשענת במידה יתרה על מימון עצמי של המטופלים גורמת לירידה בזמינות של הטיפול הנפשי, ולפחות שוויוניות ברמת השירותים בין אלה שיש להם (לשלם) לבין אלה שאין להם (ואשר נשענים על המעט שהשירות הציבורי או הביטוחי נותן).
גלייד וחבריה (Glied et al 1998) סקרו את הנעשה בתחום הטיפול הנפשי בילדים בארה"ב. הן הגיעו למסקנה שאצל ילדים הנמצאים בביטוח בריאות נפשית יש תת-אבחון של בעיות נפשיות, ונטיה מועטה יותר להשתמש בשירותי בריאות הנפש (וזאת בהשוואה לאוכלוסיות שאינן נמצאות בביטוח בריאות ומממנות את הטיפול הנפשי מכיסן). מחברות אלה סבורות שסיבה מרכזית אחת לממצא זה היא כיסוי מוגבל של הטיפול הנפשי על-ידי חברת הביטוח, אשר מרתיע את המשפחות מלפנות ולהשתמש בשירותים של טיפול נפשי; משפחות עניות מעדיפות לפנות לשירותים ציבוריים בחינם, מאשר להזדקק לביטוח הרפואי שלהן. ממצאים אלה מתאשרים ממחקר שנעשה במתודולוגיה אחרת במדינת אוהיו, בה הגיע המחבר למסקנה (Hogan 1998) שחברות לביטוח רפואי מוציאות מעט מדי על טיפול נפשי, מתוך הסתמכות על הטיפול המוצע על-ידי השירות הציבורי. זה מצב שדומה, אגב, למצב הקיים כיום בארץ, בטרם נכנסה רפורמה כלשהיא, שבו קופות החולים נותנות מעט (מעט מדי?) טיפול נפשי, מתוך הסתמכות על הטיפול הניתן על-ידי משרד הבריאות. הצעתו של מחבר זה נראית דומה למדי למה שמוצע ברפורמה הנוכחית, דהיינו, העברת משאבים מהמגזר הציבורי למגזר הפרטי, וזאת מתוך מטרה להשוואת שירותים לכלל האוכלוסיה. מחבר זה כותב, לעומת זאת, לאחר שסקר רפורמות שנעשו במערכות בריאות הנפש במדינה זו (אוהיו), כי "We are painfully aware that systems reform does not automatically lead to clinical improvements and better outcomes ".
במאמר סקירה הגיעו כיסהולם וסטיוארט (Chisholm and Stewart 1998) למסקנה ש"ברמת המדינה והחברה, הרי מבחינה כלכלית נעשים מאמצים לרפורמות בהוצאות על בריאות הנפש באמצעות הגבלת הגישה לשירותים אלה. הנכונות של החברה להגדיל הוצאות אלה לשם העלאת שוויוניות ברמת הטיפול תלויה בפרדיגמת הערכים של החברה". ובהמשך, "הכנסת רפורמות כאלה ברמת הממנים והספקים עוזרת במיקוד תשומת הלב בתהליכי הערכה וקביעת קדימויות, אך גם מכניסה מניעים מעוותים להיסט של השקעות ולהסרה של מה שנראה כ'שומן מיותר', מה שעשוי להביא להגבלת הגישה לטיפול או הרציפות של טיפול נפשי הולם לזקוקים לו.
Bloom R. H. et al – Mental health costs and outcomes under alternative capitation systems in Colorado: early results. 1:3-13, 1998.
Chisholm D. and Stewart A. – Economics and ethics in mental health care: traditions and trade-offs. 1: 55-62, 1998
Glied Sh. Et al – Child outpatient mental health service use: why doesn’t insurance matter? 1: 173-187, 1998.
Gresenz C. R., Sturm R. and Tang L. – Income and mental health: unraveling community and individual level relationships. 4: 197-203, 2001.
Hall J., Caleo S., Stevenson J. and Russell M. – An economic analysis of psychotherapy for borderline personality disorder patients. 4: 3-8, 2001.
Hadley T. and Goldman H. H. – A partial solution: a local mental health authority for the U.K. 1: 73-76, 1998.
Hogan M. F. – The public sector and mental health parity: time for inclusion. 1: 189-198, 1998.
Leslie D. L., Rosenheck R. and White W. D. – Capitated payments for mental health patients: a comparison of potential approaches in a public sector population. 3: 35-44, 2000.
Madianos M. G., Zacharakis C., Tsitsa Ch. and Stefanis C. – the mental health care delivery system in Greece: regional variation and socioeconomic correlates. 2: 169 – 176, 1999.
Pedersen B. P. and Lilleeng S. – Resource distribution in mental health services: changes in geographic location and use of personnel in Norwegian mental health services 1979-1994. 3: 45-53, 2000.
Ringel J. S. and Sturm R. – Financial burden and out-of-pocket expenditures for mental health across different socioeconomic groups: results from health care for communities. 4: 141-150, 2001.
Shekhar S., Sharan P. and Saraceno B. – Budget and financing of mental health services: baseline information on 89 countries from WHO’s project atlas. 6:135-143, 2003.
Zuvekas S.H., Banthin J. S., and Seldon Th. M. – Mental health parity: what are the gaps in coverage? 1: 135-146, 1998.