אישיות סכיזוטיפאלית

הפרעת אישיות סכיזוטיפלית והטיפול בה

 

צבי גיל, מ.א., רוזנה ג'וסמן, מ.א., נועה ויינשטיין, מ.א., עפרה משולם, ב.א., ד"ר שרה עראף, וד"ר מרינה פתחוב (*)

 

מרפאה קהילתית לבריאות הנפש, כרמיאל, בית-חולים פסיכיאטרי ע"ש פליגלמן (מזרע), עכו.

 

כתובת: צבי גיל, ת.ד. 798 כרמיאל, tsvigil13@gmail.com

(גירסה של מאמר שפורסם בעיתון 'שיחות', כתב עת ישראלי לפסיכותירפיה, כ"ה (2)  164-172, 2011)

מלות מפתח: הפרעת אישיות סכיזוטיפלית; טיפול

 

Psychotherapy of schizotypal personality disorder

 

Tsvi E. Gil,  B. Sc., M. A.,  Rosanna Josman,  B. A., M. S. W.,

Noa  Winstein,  M. S. W.,  Offra Meshulam, B. S. W.,  Sara Araff, M. D.,  and Marina Petachow, M. D.

 

Carmiel Community Mental health Clinic,  Fligelman  (‘Mazra’)  Psychiatric Hospital, Acre, ISRAEL.

 

Address for correspondence: Tsvi Gil, POB 798 Carmiel, ISRAEL

tsvigil@bezeqint.net

 

keywords: Schizotypal personality disorder; psychotherapy

 

*     שמות המחברים לאחר המחבר הראשון הם לפי סדר אלפא-ביתי.

אנו מודים לחברינו במרפאות לבריאות הנפש בעכו ובכרמיאל על הערותיהם המועילות שניתנו לנו בהכנת המאמר.

תקציר:

ספרות העוסקת בטיפול בהפרעת אישיות סכיזוטיפלית הינה מועטה מאד. המאמר מציג את הנושא, דן בהסטוריה שלו ובמהות של האבחנה. אבחנה זו נכנסה למערכות האבחון מאוחר יחסית, ונראה שעד היום אינה לגמרי ברורה, לא מבחינת דרכי האבחון ולא מבחינת המושג עצמו. מסיבה זו נראה שאנשים עם הפרעת אישיות סכיזוטיפלית זוכים לאבחנות רבות אחרות, במקביל או לפני אבחונם כבעלי אישיות סכיזוטיפלית. המאמר סוקר מספר מקרים של אנשים עם אישיות סכיזוטיפלית שטופלו על-ידנו. לא פותח טיפול ספציפי לאבחנה זו, והוא דומה בעיקר לטיפול באנשים עם אישיות גבולית. יחד עם זאת, מצאנו מניסיוננו מספר מסקנות – העולות בקנה אחד עם המעט שידוע מהספרות – שיחודיות ביחס לטיפול באנשים עם הפרעת אישיות סכיזוטיפלית. אלה כוללות (א) העדפה לטיפול מרפאתי כוללני, תוך שימוש במספר אופנויות טיפול ושימוש בשירותים שונים (בריאות הנפש, אשפוז, רווחה, שיקום); (ב) הטיפול הוא בעיקרו דינמי, אך גמיש, הן בהתערבויות שהמטפל נוקט בהן, והן בשימוש באופנויות טיפול נוספות; (ג) הטיפול מתבסס בעיקר על יצירת קשר עם המטופל, הכרוך בהשקעה סבלנית בבניה של ברית טיפולית, ואשר יש בו תשומת לב והשקעה רבה בתהליכים של העברה והעברה נגדית. (ד) הטיפולים צריכים להיות ארוכים וסבלניים ולהתאים את מדדי השיפור למבנה אישיותו ואופי סבלו של כל מטופל ומטופל.

.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Abstract:

 

Schizotypal personality disorder entered the formal diagnostic system relatively late, and is still not fully comprehended and is vaguely diagnosed. Literature dealing with the psychological treatment of this disorder is sparse. In this article, we discuss some of the relevant literature concerning the historical development of this concept, and present some cases that we have treated.  While no specific treatment had been offered for this diagnosis, we conclude as suggested in previous reports, that patientssuffering from aSchizotypal personality disorder should be treated in a similar way as patients suffering from a Borderline personality disorder.  We further conclude: (1)  Apreference for comprehensive care in the framework of a public mental health clinicis recommended, which enables a variety of approaches – individual and group therapies, pharmacotherapy, hospitalization and rehabilitation, operating on acontinuum with other community services; (2) The main approach for individual treatment is of a psychodynamic nature, albeit flexible and sensitive to the patient needs, and may include other modalities such as cognitive and behavioural treatments; (3) Treatment is principally based on creating a relationship with the patient, an effort which needs much investment, and involves the working through of the delicate processes of transference and counter-transference issues; and (4) Treatments are expected to be lengthy, therapists ought to be patient, and expectations for change and improvements should be at mostrelatively modest.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

הפרעת אישיות סכיזוטיפלית והטיפול בה

 

מבוא:

מאמרנו זה ידון בנושא של טיפול באנשים עם הפרעת אישיות סכיזוטיפלית. אנו נתחיל בתיאור חיפוש ספרות שעשינו, אשר הניב תוצאות דלות עד להפתיע ככל שהדבר נוגע לטיפול (להבדיל מאספקטים אחרים של המושג). נסקור את ההסטוריה של המושג, מאז נולד,  ואת הדרכים בהן הוא הובן על ידי חוקרים ותיאורטיקנים. בהמשך נדון בספרות הדנה בטיפול באנשים עם הפרעת אישיות סכיזוטיפלית. נביא כהדגמות מספר מקרים של אנשים בהם טיפלנו, ונדון, לבסוף, בהכללות ובמסקנות אותם אנו מציעים ביחס לטיפול באנשים הסובלים מהפרעה זו.

 

רקע הסטורי:

הטיפול בהפרעת אישיות סכיזוטיפלית נידון אך במידה מועטה ביותר בספרות המקצועית. חיפוש במאגר המידע של הסתדרותהפסיכולוגים (PROQUEST), למשל, מגלה כמאתיים וחמישים אזכורים של מושג זה בספרות מ- 1986 ועד היום (בהשוואה, למשל, ל-1100 אזכורים של גבוליות), אך אלה כוללים, בין השאר, גילוי סימפטומים סכיזוטיפליים אצל נשים שעברו אלימות בזוגיותן; מצמוץ ותנועות עיניים אצל אנשים עם הפרעת אישיות סכיזוטיפלית; חוויות סובייקטיביות אצל אנשים עם הפרעת אישיות סכיזוטיפלי; סימפטומים סכיזוטיפליים כתוצאה משימוש בסמים; טראומה וסכיזוטיפליות; שאלונים וכלי הערכה שונים לאיתור ולאבחון  סכיזוטיפליות; קשר של סכיזוטיפליות לסכיזופרניה; הבדלים בין המינים כפי שמשתקפים בסכיזוטיפליות; קשר לאיכות חיים; יצירתיות אצל אנשים עם הפרעת אישיות סכיזוטיפלית; התנהגויות ותכונות שונות שיש להן קשר לסכיזוטיפליות; תפקודים קוגניטיביים ונוירופסיכולוגיים אצל אנשים עם הפרעת אישיות סכיזוטיפלית; נוירולוגיה ונוירוכימיה של אנשים עם הפרעת אישיות סכיזוטיפלית; כימיה של הדם אצל אנשים עם הפרעת אישיות סכיזוטיפלית; זמני תגובה אצל אנשים עם הפרעת אישיות סכיזוטיפלית בהשוואה להפרעות אחרות; פרמקותירפיה של אנשים עם הפרעת אישיות סכיזוטיפלית; מחקרים רבים על אפידמיולוגיה של סכיזוטיפליות באוכלוסיות שונות, וקשר של הפרעה זו עם הפרעות אחרות; ומחקרים רבים בתחום הגנטי, לגילוי סיבות או סמנים גנטיים לסכיזוטיפליות. ברוב המחקרים הללו אנשים עם הפרעת אישיות סכיזוטיפלית היו קבוצה אחת מבין כמה שנחקרו (למשל ביחד עם אנשים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית, פסיכוטים, או נורמלים)  (מסיבות מובנות של מוגבלות במקום לא נפרט כאן נושאים נוספים ולא נאזכר מראי מקום למחקרים אלה). למעשה נראה כי מאז מחקריו הסמינליים של מייקל סטון (1-2), אשר יסקרו בהמשך, לא התפרסם כמעט שום דבר משמעותי על טיפול באנשים הסובלים מהפרעת אישיות סכיזוטיפלית. גם ספר חשוב שהוקדש להפרעה זו, שיצא בשנת 1995 (3) עוסק בגנטיקה ובהתפתחות הנוירולוגית, באבחון, גילוי והערכה של ההפרעה, בפסיכופסיולוגיה, פסיכופרמקולוגיה ונוירופסיכולוגיה של הפרעת האישיות הסכיזוטיפלית, ובמחקרי מוח (הדמיות) – ואף מלה על פסיכותירפיה! שכיחותה של ההפרעה באוכלוסיה הכללית מוערך ב-3% (4). אין לומר, אם כן, שזו הפרעה שכיחה, אך גם לא נדירה; נראה לנו, איפוא, כי נחוצות לפחות הערות ראשונות על הטיפול בהפרעה זו.

הפרעת אישיות סכיזוטיפלית מתוארת במדריך האמריקאי (DSM IV) (4) במסגרת האשכול של הפרעות אישיות ה'מוזרות', יחד עם אישיות פרנואידית וסכיזואידית, ומוגדרת כ'דפוס נרחב של ליקויים חברתיים ובין-אישיים המאופיינים באי נוחות ויכולת פחותה ליחסים קרובים, וכן על-ידי עיוותים קוגניטיביים או תפיסתיים ומוזרויות בהתנהגות' (4, עמ. 641). במערכת האבחנות של ארגון הבריאות העולמי (5) אבחנה זו מופיעה לא בתחום של הפרעות אישיות אלא בפרק של סכיזופרניה והפרעות דלוזיונליות (21F). במערכת האבחונים הדינמית (6) אבחנה זו אינה מופיעה.

האבחנה של הפרעת אישיות סכיזוטיפלית הופיעה לראשונה במהדורה השלישית של ה-DSM, בשנת 1980, והיא נתפסה אז כקרובה לסכיזופרניה – בעצם, שארי בשר של סכיזופרנים, ללא פסיכוזה מלאה (7), או כפי שכונתה לפעמים 'סכיזופרניה גבולית'. בכך המושג של אישיות סכיזוטיפלית ירש את התפישה של אישיות סכיזואידית כפרודרומלית לסכיזופרניה, ולמעשה הובחנה ממנה; להבנתנו עד היום קיים בלבול מסוים אצל קלינאים, ואולי אף אצל חוקרים, בין אישיות סכיזואידית לאישיות סכיזוטיפלית, בלבול הנובע בין השאר מכך שבשתי ההפרעות מדובר על בידוד חברתי וקשיים בקשרים בין-אישיים.

המונח 'סכיזוטיפלי' הוצע לראשונה ככל הנראה על-ידי שנדור ראדו בשנת 1953 (8) כדחיסה של שתי מלים – גנוטיפ סכיזופרני, דהיינו, אנשים שיש להם מטען גנטי כמו של סכיזופרנים, אבל אינם מראים את מלוא ההפרעה הפסיכוטית של סכיזופרנים. מיל (9) הציע שסכיזופרן הוא בעל אישיות סכיזוטיפלית שעבר אי ספיקה – The schizophrene is a schizotype who is decompensated.  ראדו (8) אפיין אנשים אלה כסובלים מאנהדוניה (קושי ליהנות או להתענג על דברים שאנשים בדרך כלל נהנים מהם או מתענגים עליהם); דלות רגשית; יכולת מוגבלת לאמפתיה; ותלות רבה באחרים. גישה דומה הוצעה במקביל על-ידי הוך וחבריו (10), אשר טבעו את המושג 'סכיזופרניה פסוודו-נוירוטית'. מיל (9, 11) טבע את המונח 'סכיזוטקסיה' לציון רצף אבחנתי שבקצהו האחד נמצאת סכיזוטיפיות ובקצהו השניה סכיזופרניה, ואשר מקורו הינו ליקוי נוירולוגי. המונח 'סכיזוטקסיה' אמנם לא נכנס למילון האבחוני, אך התפישה של רצף אבחנתי קיימת גם כיום. רכיבי ההפרעה לפי מיל היו אנהדוניה, קשיים חברתיים, אמביוולנטיות (בדומה לסכיזופרנים), וליקויים קוגניטיביים (עיוותי חשיבה).  חוקרים אמריקאיים של הורשה של סכיזופרניה (12) טבעו את המונח 'סכיזופרניה גבולית', ואפיינו אותה עם חשיבה מוזרה, אפיזודות של עיוותים קוגניטיביים, ליקויים רגשיים (כולל אנהדוניה), התנהגות בין-אישית רדודה או לא מאורגנת, ומגוון של סימפטומים נוירוטיים. חורי (13) אפיין את הקבוצה של 'סכיזופרניה גבולית' על-ידי שינויים תפישתיים, דפוסי תהליך ותוכן בחשיבה, מחשבות יחס ורדיפה, עיסוק רב במיניות אלימה או מעוותת, ונטיה לפגיעה עצמית. ריי (14)  אפיין תופעות סכיזואידיות באנשים בעלי אישיות גבולית כנעדרי יכולת למגע רגשי, תלותיות, הפרעות בזהות, חרדתיות, שתלטנות, תחושות של רדיפה או ניצול, תנודות בין גרנדיוזיות לפחיתות ערך, זעם בלתי נשלט, אימפולסיביות, שעמום וחיפוש אחרי גירויים מעוררים (כמו סמים ופגיעה עצמית), הפרעות בדימוי הגוף, בלבול, ותפקוד לא יציב. ניתן לראות איפוא כיצד המערכת לפי חורי מנסה להבדיל אנשים עם אישיות סכיזוטיפלית ממטופלים סכיזופרנים, בעוד המערכת לפי ריי מנסה להבדיל אנשים עם אישיות סכיזוטיפלית מאנשים עם אישיות גבולית. ונאבל ועמיתיו (15) הציעו שסכיזוטיפיות היא רב מימדית, וכוללת (בדומה למאפיינים של סכיזופרניה) מימדים פוזיטיביים, כמו תפישות יוצאות דופן וחשיבה מאגית, ומימדים נגטיביים, כמו אנהדוניה וקשיים בין-אישיים. תיאוריה זו נתמכה במחקרים מאוחרים יותר  (16). סוגיה נוספת אשר ככל הנראה רק החלה לידון בספרות הינה היחס בין אישיות סכיזוטיפלית להפרעת אספרגר (ר' למשל 17).

סמית וחבריו (18) אשר דנים באישיות של מי שאובחנו כסכיזופרנים מציעים מספר מודלים מושגיים: מודל הספקטרום מניח שסכיזופרנים נמצאים בקצה של ספקטרום אבחוני אשר בו נמצאים, ככל הנראה, גם אישיות גבולית, סכיזואידית, סכיזוטיפלית ופרנואידית, ואלי אף הפרעות אחרות, כגון אפקטיביות. מודל הסיבוך מציע שסכיזופרניה היא סיבוך של תכונות אישיות שהיו קיימות עוד קודם לכן. מודל הנטיה והפגיעות מניח שאדם שיש לו נטיה, או פגיעות לסכיזופרניה, הופך לסכיזופרן בתנאים סביבתיים מסוימים (בדומה אולי לגישת הדהקומפנסציה של מיל, (9)). מודל הפתופלסטיה מניח, בשונה מקודמיו, שאין קשר אטיולוגי בין סכיזופרניה לאישיות, אלא שבתנאים מסוימים אנשים עם האישיות המתאימה יכולים להפוך לסכיזופרנים. בנוסף לגישות המקובלות המחברות גנטית בין סכיזופרניה וסכיזוטיפליות, הוצעה גם השערה על סכיזוטיפליות כנובעת מטראומה פסיכולוגית (19-20), בעיקר הזנחה בילדות, המקדמת הופעת סימנים של מוזרות.

באופן כללי המחקר בתקופה זו השתדל, מצד אחד, למצוא מאפיינים אצל אנשים עם אישיות  סכיזוטיפלית שדומים לאלו של סכיזופרנים, ומצד שני – מאפיינים שמבדילים אנשים אלה  מסכיזופרנים (מסוכם ב-21). יש לציין שעד היום אין ראיות ברורות לכך שסכיזוטיפיות מובילה לסכיזופרניה (ר' למשל (22), או שבכלל קשורה אליה (רק 10% מקרוביהם של סכיזופרנים מאובחנים כבעלי מבנה אישיות סכיזוטיפלי), ומטופלים רבים שהינם בעלי אישיות סכיזוטיפלית  לעולם אינם מפתחים פסיכוזה סכיזופרנית (23), ולכן נראה, לדעתנו, כי למרות שאין לקבוע בודאות העדר קשר בין סכיזוטיפליות לסכיזופרניה, הרי יש מקום להתיחס לסכיזוטיפליות כאל אישיות העומדת בפני עצמה, ולא כאל 'ספיח' של סכיזופרניה (מין 'סכיזופרניה ללא פסיכוזה'). הגישה של ה-DSM (אליה הוכנס המושג, כאמור לעיל, בשנת 1980) היתה הבחנה בין שני סוגים של אישיות גבולית – האחת תוארה כלא יציבה, והשניה שתוארה כמאופיינת בליקויים קוגניטיביים (7). הקבוצה השניה – של אנשים שאישיותם היא גם גבולית וגם סכיזוטיפלית – אופיינה כסובלת מליקויים ביכולות התקשורתיות, חשיבה יחוסית, התנסויות תפיסתיות יוצאות דופן, בידוד חברתי וחרדות.  מחקרים שנעשו מאוחר יותר (ר' למשל (24)) הצביעו על קושי להבחין בין אנשים עם מבנה אישיות  גבולי לאנשים עם מבנה אישיות סכיזוטיפי, בשימוש בכלי אבחון מקובלים. שיבר וגונדרסון (21) סבורים כי האבחנה של הפרעת אישיות סכיזוטיפלית כפי שמתוארת על-ידי ה-DSM הינה לקויה, ראשית משום שאין תיאוריה ברורה שמקשרת בין המאפיינים השונים של האישיות, כאילו מדובר באוסף מקרי של סימפטומים ותכונות. אין כיום סמנים מעבדתיים תקפים להפרעה זו; היא אינה מובחנת בצורה ברורה מהפרעות אישיות אחרות (למשל, יש חפיפה של 75% עם הפרעת אישיות גבולית), ואין עבורה טיפול ספציפי. מחקר שנעשה על-ידם (25) הציע שאפשר להבדיל אנשים עם אישיות סכיזוטיפלית מאנשים עם אישיות גבולית על-ידי יכולתם הפחותה לקשר בין-אישי (RAPPORT), חשדנות, אפקט שטוח, ואילו מוזרויות קוגניטיביות הינן גורם מבחין משני בחשיבותו.

 

טיפול:

כפי שצויין בראשית דברנו, הספרות הטיפולית על אישיות סכיזוטיפלית דלה להפליא (גם Faraone  וחבריו  (23) סבורים ש"אין טיפול ספציפי למצב זה"). הסבר אחד שסטון (2) מציע הוא שאנשים רבים עם אישיות סכיזוטיפלית מטופלים תחת אבחנות אחרות שהם מקבלים, ולכן אינם מדווחים בספרות בתור שכאלו. הוצעו מספר טיפולים תרופתיים לאנשים הסובלים מהפרעת אישיות סכיזוטיפלית, בעיקר נוירולפטים, אשר לא ידונו כאן (ר' למשל (26-27)). לגבי טיפול קבוצתי, סטון (2) סבור שקבוצה טיפולית היא בעלת ערך מוגבל למטופלים אלה. בדיווח משנת 1953, הציע נייט (28) לטפל באנשים עם אישיות סכיזוטיפלית בכיוון של חיזוק מנגנונים נוירוטיים. כפי שניתן לראות מכותרת המאמרים של סטון (1-2), הוא מתיחס לאנשים אלה כאל תת קבוצה של גבוליים, והטיפול בהתאם הוא דומה, דהיינו, טיפול אנליטי (או דינמי) ממושך, שבו המטפל גמיש ביחס למאפיינים ולצרכים היחודיים של המטופל. למשל, בנוסף להתערבויות שהן דינמיות, המטפל משתמש גם ביעוץ, חינוך, והבהרות, ואף אין לשלול אפשרות של התערבויות התנהגותיות (2) (ר' המקרה של ורה בהמשך),  שנחוצות לא רק כדי לשפר את הבנת המציאות של המטופל, אלא גם כדי ליצור אוירה (אקלים) נוחה יותר במערך הטיפולי עצמו. במחקרו מצא סטון כי הפרוגנוזה של אנשים עם אישיות סכיזוטיפלית אינה טובה: בעוד כ-71% מ-21 מטופלים בעלי אישיות גבולית שהשתתפו במחקרו המדווח הראו שיפור מדיד במצבם (במשך סך תקופת הטיפול, שלא הוגדרה), הרי רק 56% מ-23 המטופלים עם האישיות הסכיזוטיפלית הרויחו משהוא מהטיפול, ורק 26% הראו שיפור ברמה דומה לזו של המטופלים עם האישיות הגבולית, ומה שמטריד יותר, כ-35% הראו התדרדרות במצבם! מניתוחו של סטון עולה כי ככל שהמטופלים הסכיזוטיפלים היו דומים יותר למטופלים סכיזופרנים (במימדים של המנעות חברתית, מוזרות, חשדנות, נטיה למחשבות יחס, ואנהדוניה) כך סיכוייהם להרויח מטיפול אנאליטי היו פחותים. נראה שהגורם החשוב ביותר בהשפעה על הסיכוי להרויח מטיפול כזה היה היכולת ליצור קשר (יכולת לחמימות רגשית ולאמפתיה). אנשים עם אישיות סכיזוטיפלית אשר באופיים היו יותר סכיזואידים, פרנואידים, או נרקיסיסטיים, הרויחו פחות מהטיפול, בהשוואה לאנשים עם אישיות סכיזוטיפלית שהראו תכונות אופי של דכאוניות, מזוכיסטיות, או הסטריות. סטון ממליץ לאנליטיקאי לברור מטופלים שהם עם מכוונות פסיכולוגית (PSYCHOLOGICAL MINDEDNESS), אינטרוספקטיביות, מוטיבציה, עניין כן ברגשותיהם ובבעיותיהם, ויכולות לעבוד על חלומות ועל ההעברה. כפי שקורה לעתים קרובות עם המלצות כאלה, בעוד שמטופלים כאלה הם יחסית נדירים, הרי נראה שהצלחת הטיפול נקבעה עוד לפני תחילתו על-ידי גורמי הרקע, יותר מאשר על-ידי טבעה של העבודה הטיפולית עצמה.

ונגארד (29), הגם שממליץ על טיפול באוריינטציה דינמית, סבור שכמה מהמושגים המסורתיים של פרויד אינם שימושיים בטיפול בהפרעות אלה, כמו ההבחנה בין מודע ללא מודע (העיקרון הטופולוגי), וההבחנה בין איד, אגו, וסופר-אגו (העיקרון הסטרוקטוראלי). אצל מטופלים אלה תהליכים ראשוניים בולטים על פני השטח ומשתתפים בחייהם המודעים יותר מאשר אצל נוירוטים. הבעיה של מטופלים אלה אינה להיות מודעים ללא מודע או לאיד שלהם. מה שהם מתקשים בו זה בעיקר התקשרות, הן עם עצמם והן עם זולתם, וזו משימתו העיקרית של הטיפול: התקשרות למטפל מאפשרת למטופל לחוות את עצמו. בדומה לסטון (ר' להלן) ונגארד מציע למטפל לעסוק בתהליכים, במה שקורה בינו לבין המטופל, יותר מאשר בתכנים שהמטופל מביא (תכנים אשר ממילא הם לעתים קרובות קונקרטיים, שוליים, מוזרים, או נעדרי רגש). על המטפל למעט בפירושים (גם אם הם נכונים לכשעצמם) ולהרבות בהתיחסויות אמפאתיות, ובזאת ונגארד עוקב, כך נראה, אחרי גישתו של קוהוט.  מחברים בתחום (ר' למשל (14)) סבורים כי המטופל הסובל מהפרעת אישיות סכיזוטיפלית מתקשה במיוחד ליצור העברה (או, במונח אחר, ליצור קשר טיפולי), וזה חלק גדול ממשימתו של המטפל. הווצרות של יחסים הולמים (אולי יחסים סימביוטיים, כפי שסטון (2) מציע) יכולה להוות שחזור ותיקון של יחסים ראשוניים. באלינט מדגיש את החשיבות של יצירת 'אקלים' הולם במערך הטיפולי. סטון (2) מציע שהמטופל הסכיזוטיפלי 'שוכר ידידות' אצל המטפל, וכך הסיטואציה הטיפולית עשויה להראות כשני אנשים המשוחחים שיחה בעלמא. נאכט (30) מציע, בדומה, שבמקום פירושי תוכן המטפל ישתדל לעזור למטופל לחוות רגשות והתנסויות שלא אפשר לעצמו קודם לכן. סטון (2) מזכיר כי בהתחשב באטיולוגיה הנוירופסיכולוגית האפשרית לסכיזוטיפליות (כלומר, האפשרות שחלק מהפגיעה הינה ברמה מוחית) הרי פירושים של קונפליקט יהיו בעלי ערך מוגבל. סטון (2) מסכם שהמטפל באישיות סכיזוטיפלית צריך לחבר (PUTTING TOGETHER) יותר מאשר לנתח (TAKING APART) (פסיכוסינתיזה או פסיכואינטגרציה).

סטון (1) ממליץ למטפלים במטופלים עם אישיות סכיזוטיפלית לא לעסוק בסימפטומים הפסוודו-פסיכוטיים (כמו הלוצינציות ודלוזיות) (אשר אולי יש לטפל בהם תרופתית), אלא במנגנוני ההגנה הפרימיטיביים, כמו הזדהות השלכתית, עליהם יש לעבוד ברמת ההעברה; לשם כך על המטפל להרגיש בטוח ונוח בתפקידו כאובייקט להשלכות של המטופל, לשאת ביטויים של תסכול וזעם, כולל מימוש בפעולה (ACTING OUT) שלהם. בהתחשב בחולשות האגו ובשבירות של מטופלים סכיזוטיפיים, רצוי להמנע משימוש באסוציאציות חופשיות, ואולי אף להמנע מטיפול 'על הספה'. סטון ממליץ למטפלים להיות סובלנים ביחס לאופני התקשורת המוזרים והלא ברורים של מטופליהם עם האישיות הסכיזוטיפלית, ולפרש אותם כהגנה מפני החרדה שהתקשרות בין-אישית מעוררת אצלם (ר' להלן המקרה של רפי). אמפתיה עם הדרך בה המטופל מפרש את העולם יכולה לעזור, מאוחר יותר, בתיקונה של דרך זו (כלומר, תיקון עיוותים בתפיסה ובחשיבה). המטפלים במטופלים עם אישיות סכיזוטיפלית (בהשוואה, למשל, למטפלים באנשים עם אישיות גבולית) צריכים להשקיע הרבה בזיהוי הרגשות המוסתרים מאחורי תקשורת לא ברורה וסיפורים קונקרטיים. גם סטון (בדומה לבאלינט ולנאכט) ממליץ לעסוק בתהליכים יותר מאשר בתכנים, בפיגורטיבי יותר מאשר בליטרלי. למטפל קשה להשאר בתפקיד המסורתי של צופה, ועליו להיות מסוגל להשתתף בדרמות שהמטופל מחיה בסיטואציה הטיפולית. המטפל צריך להיות יותר אקטיבי ולשים לב יותר להעברה הנגדית המתפתחת אצלו, ובמיוחד, לרגשות של שעמום ותסכול, אשר עשויים להתעורר מול הקונקרטיות והעדר ההומור של המטופל. בעוד המטופל עם האישיות הסכיזוטיפלית עשוי לא להתנגד בגלוי, או בכעס, לפירושים או היגדים של המטפל, הרי הוא נוטה פשוט להמשיך לדבוק בדרך בה הוא תופס את המציאות, עם קושי לתקנה (ר' בהמשך המקרים של רפי ושל לשם). בנטייתם לפיצול (או אמביולנציה) מטופלים עם אישיות סכיזוטיפלית יכולים לפתח בטיפול רק צד אחד של יחסי האובייקט שלהם, ועל המטפל להזהר מליפול למלכודת של יחסים שהם 'יותר מדי טובים' או 'יותר מדי רעים'. בהתחשב בקושי שלהם ליהנות, יש לאפשר למטופלים אלו תקופות של התנסות (אקספרימנטציה), שבהן הם יתנסו בפעילויות שונות או ביחסים חדשים, ויתמודדו עם החרדות שהללו מעוררים, כדי לבדוק את יכולתם להפיק מהם הנאה. יחד עם זאת, יש מטופלים אשר יעזרו בטיפול כדי להשלים עם הבדידות החברתית הבלתי נמנעת שלהם, ויפתחו במסגרתה דרכים יעילות לקיום ולתפקוד. לעתים ההישגים הטיפוליים יהיו כרוכים בויתור על שאיפות קודמות לטובת מימוש דרך חיים ופוטנציאל התפתחותי שמתאימים למבנה האישיות של המטופל, אשר שונים מאלה של כלל האוכלוסיה (סטון מביא דוגמאות של מטופל אשר בעקבות הטיפול השלים עם היותו הומוסקסואל, ומטופלת נרקיסיסטית שהחליטה 'לחיות בשביל עצמה');  אלה עדיפים על העדר הסתגלות בכלל, ומאפשרים סיפוק ושלווה יחסיים, לעומת החרדה והמצוקה שקדמו לה. ואמנם, סטון מדגיש את הצורך בציפיות ריאליות (מצד המטפל והמטופל גם יחד) לשיפור חלקי בלבד, גם בטיפולים שהם ארוכים ונחשבים למוצלחים (במקרה שהוא מביא לדוגמא, העלמה T (2), הטיפול נמשך 17 שנים, עם 'שיפור אטי ויציב'). לעתים נראה כאילו בטיפול לא קורה כלום במשך הרבה זמן, אך עבור המטופל נוצרת לאט התקשרות בטוחה, אשר עבורו כלל אינה מובנת מאליה. ההתקדמות האטית – אם בכלל – מעמידה במבחן את הערך העצמי של המטפל, ומפגישה אותו עם מגבלותיו ומגבלות השיטה הטיפולית שלו, ועם הצורך להתאים את עצמו ואת ציפיותיו למטופל (במקום להיפך).

 

הצגות מקרה:

המקרים שיובאו להלן טופלו כולם, למעט אחד, במרפאה קהילתית לבריאות הנפש. המקרים לא יובאו בשלמותם אלא באופן חלקי, כדי להדגים מה שנראה לנו כרכיבים העיקריים. שמות המטופלים ופרטים מזהים שונו.

 

אלי אובחן כסובל מאישיות סכיזוטיפלית במרפאה לילד ונוער, אליה הגיע עקב תלונות על התנהגויות מוזרות, בידוד חברתי, וככל הנראה גלישות פסיכוטיות. הוא טופל שם במשך כארבע שנים, והופנה להמשך טיפול במרפאת מבוגרים. אביו תואר כאדם מרוחק, אימו דומיננטית וחודרנית, ואילו את דודיו תיאר 'כולם סכיזואידיים'. הריונו היה קשה וסבוך, נולד בניתוח קיסרי דחוף ובמשקל חסר, נזקק לתגבור של חמצן והיה במעקב התפתחותי. דודתו אמרה עליו בילדותו שהוא 'נראה כמו אוטיסט'. בגן היה פסיבי והגננת אמרה ש'כל היום הוא מדמיין שהוא קוסם'. היו לו קשיים חברתיים לאורך כל ילדותו, אך היה תלמיד טוב. בתחילת גיל ההתבגרות הופיעו התנהגויות מוזרות כמו דיבור עצמי, הסתגרויות ממושכות, עיסוק בנושאים ספיריטואליים. כאשר אימו אמרה לו שהוא 'מתחיל להראות כמו גבר', הוא גילח את שערות רגליו. אלי מאד נסמך על הטיפול אך גם העמיד אותו במבחנים. ביטא תכנים תוקפניים רבים, היה עסוק בזהותו המינית, ובקשריו הבין-אישיים, כאשר רוב האנשים נחוו על-ידו כרודפניים. אימו למשל תוארה כ'מפלצת'. במהלך הטיפול סיים לימודיו התיכוניים, לא גויס לצבא לאחר שאובחן כסובל מבעיה נפשית, ונרשם ללימודים במכללה, אך התקשה להתרכז בלימודים ולהתמיד בהם, ולהשתלב מבחינה חברתית.  בקבלתו תואר כבעל הופעה ססגונית, דיבורו אינו ברור, מעורפל ומטאפורי (ר' העלמה R אצל סטון (2). אלי היה בטיפול במרפאה במשך כשש שנים, והטיפול הסתיים עם סיום העסקתה של המטפלת. בשלב הראשון של הטיפול אלי היה עסוק בהאם המטפלת תגלה כמה הוא 'מפלצת', והאם לא תדחה אותו (כולל שתזמין לו משטרה או תשלח אותו לאשפוז).  אלי היה עסוק מאד במחלות עור דמיוניות (ר' למשל מטופלו של סטון (2), L., אשר היה עסוק באפשרות שנדבק בסיפיליס), והעסיק מאד את המטפלת בו בהן, למרות שהובהר לו שמדובר בטיפול פסיכיאטרי ולא דרמטולוגי. ניתן לראות בכך רמה גבוהה של קונקרטיות וכן, אולי, דרך מעוותת ליצירת תקשורת ובדיקת הקשר. כאשר המטפלת יצאה לחופשה אלי הופיע אחריה לפגישה שנקבעה ביניהם בזמן, אך דיבורו הפך עוד יותר ללא ברור וקונקרטי. סטון (2) וריי (14) מציעים שהמטופל עם האישיות הסכיזוטיפלית 'חי' באובייקט של המטפל. יחד עם קשיים בתפיסת רצף של זמן, למטופל כזה קשה מאד עם העדרויות של המטפל או שיבושים ברצף הטיפולי, וכל פרק בטיפול כאילו מתחיל אותו מחדש. חלק מתסכוליהם של המטפלים עשויים לנבוע, איפוא, מהתחושה שהישגים טיפוליים שהושגו בעמל רב כאילו נמחקו ויש לחזור עליהם שוב. בשלב מתקדם יותר של הטיפול, כאשר נראה היה שנוצרו קשר, אמון וקביעות, אלי הרשה לעצמו לאחר, ובמקביל – החל להתעניין יותר במטפלת עצמה, ויחד עם זאת פנה לרופא אחר לשם ביצוע בדיקות שונות. להבנתנו מדובר בדרכים העקלקלות שלו ליצירת קשר עם האובייקט ולבדיקתו. במעקב שנעשה לאחר סיום הטיפול התברר כי אלי אושפז לזמן קצר, שם קיבל טיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי ואנטי-דכאוני (מאחר ואובחן כסובל גם מהפרעה כפייתית, OCD). הוא  אובחן על-ידי המוסד לביטוח לאומי כנכה הסובל מהפרעת אישיות סכיזוטיפלית הזכאי לקצבה ולשיקום, עבר לעיר אחרת, ושם החל לקיים קשרים הומוסקסואלים. (אף כי אין לו בן זוג קבוע). מדי פעם ניסה טיפולים נפשיים שונים אך לא התמיד בהם.

 

ורה היתה בחורה בתחילת שנות העשרים לחייה, אשר נולדה ברוסיה ועלתה לארץ כמתבגרת. היא נולדה מקשר קצר שהיה בין הוריה, והיא בעצם לא הכירה את אביה. לאחר הולדתה אימה נישאה לגבר אחר וילדה ילדים נוספים. ורה עברה לגור עם סבה וסבתה ובעצם גודלה על-ידם. היא לא סיימה בית ספר תיכון, וגם אולפן לעברית עזבה לפני סיומו כי איבדה בו עניין. היה לה קשר קצר שהסתיים עם בחור, ונשארה בודדה מאד. לעומת זאת היא התאהבה בזמר רוסי, תוך שהיא אוספת שירים ותמונות שלו, ומשוכנעת בתוך תוכה שהוא מתאים לה ושאם רק יפגשו הם יהפכו לזוג. היא מתארת את עצמה מאז ומתמיד כסגורה ובודדה, שחיה בשולי החברה וסובלת מהצקות. במרפאה לבריאות הנפש התלוננה על כאבי ראש, עצבנות, התפרצויות בכי, חוסר עניין ברוב תחומי החיים, חוסר תפקוד, והעדר קשרים עם בני אדם. היא אובחנה כבעלת מבנה אישיות סכיזואידי, ומאוחר יותר נוספו אבחנות של קוי אישיות תלותיים, המנעותיים ונרקיסיסטיים. ורה קיבלה תרופות נגד דיכאון ולהרגעה, והופנתה לפסיכותירפיה. במשך כשנתיים טופלה על-ידי פסיכיאטרית מתמחה. בטיפול נוצרו העברות והעברות נגדיות חזקות. ורה לעתים קרובות שתקה בזעף, ולעתים הביעה כעס, למשל על איחורים או חופשות של המטפלת. המטפלת מצידה הרגישה שורה מאד מכעיסה אותה ומכבידה עליה, שהיא כפוית טובה, ופיללה כל פעם שורה לא תבוא או שהטיפול יסתיים איכשהוא, אך בלויית רגשות של חרדה (פחד מלאבד טיפול חשוב) ואשמה (ההבנה שורה מאד צריכה את הטיפול). רגשות של קושי והשפלה אצל המטפלת מזכירים מה שסטון (2) מתאר בטיפולו במטופל בן 26, אשר לפתע היה מתפרץ ומביע זעם ביחס למחוות או הערות של המטפל.

ורה היתה מופיעה לטיפול מלווה תמיד על-ידי סבתה, שישבה וחיכתה לה בחדר ההמתנה – ישישה רטננית בעלת ארשת פנים זעופה. היה קשה להבין למה ורה צריכה ליווי זה, מאחר ולא היתה סיבה שלא תוכל להגיע בעצמה למרפאה. הסבתא הביעה חששות ש'משהו יכול לקרות' לורה, וורה הצטרפה אליה בחששות אלה. להבנתנו בין ורה לסבתה השתמר קשר מעין סימביוטי, כאשר הסבתא צריכה שורה תמשיך להצטרך לה, ולכן משמרת חרדות לא רציונאליות. ורה מצידה התקשתה מאד לממש צרכים של הפרדות. ההשענות של ורה על הדרישה של סבתה אפשרה לה להמנע מחרדותיה הכרוכות במימוש צרכי הפרדות.

הטיפול הסתיים כאמור לאחר כשנתיים עקב סיום העסקתה של הפסיכיאטרית במרפאה. לאחר זמן מה, עם פניה מחודשת של ורה למרפאה, ועם תלונות דומות, הופנתה לטיפול קוגניטיבי התנהגותי, אשר נועד לשפר כמה מהתפקודים שלה, בעיקר בתחום של עצמאות ושל קשרים בין-אישיים. שוב נערך טיפול מושקע וממושך (כשנה וחצי). הפעם במקביל לעבודה על יצירת קשר נוסחו מטרות קונקרטיות וברורות לעבודה משותפת, כמו חשיפה למצבים מעוררי חרדה (בעיקר מצבים חדשים ומצבים בעלי אופי חברתי, למשל, יציאה לבד לצרכי סידורים, פניה לאנשים זרים). לאורך הטיפול בלטו קשיים במוטיבציה והעדר רצון מצידה של ורה לעשות דברים חדשים ולהשיג שינוי. גם מטפלת זו הרגישה מתוסכלת מהעדר התקדמות וממה שנראה ככפיות טובה של המטופלת. גם התקדמויות מועטות שהושגו בטיפול בעמל רב, היה קשה לורה להכליל לתחומי חייה האחרים. גם כאשר ביצעה בהצלחה משמחת מטלות מסוימות, היא סירבה לחזור על ביצועיה. ורה אמרה שהיא חשה 'תינוקת', לא מתאימה לעולם התפקוד הבוגר. בטיפול זה ורה הבינה טוב יותר את ההשפעה המשתקת שיש לסבתה עליה, אך חשה חסרת אונים להתמודד איתה. למרות התסכולים וחוסר ההצלחה בהשגת מטרות הטיפול, ורה אמרה שצריכה את הפגישות עם המטפלת, משום שזה המקום היחיד בו יכולה להביא את עצמה.

במהלך הטיפול המטפלת עצמה עברה תהליך שבו ויתרה על חלק מציפיותיה מורה, הבינה שאל לה לצפות לשינויים גדולים, ושככל הנראה ורה לא תוכל לעמוד במשימות הרגילות של עולם המבוגרים. מסיבות אלו עודדה את ורה לבקש הכרה בה כנכה מטעם הביטוח הלאומי, ולקבל את הזכויות המגיעות מהכרה זו. דרך זו יכלה לאפשר לורה לעבור שיקום, לקבל חונכות ולהכנס לעבודה מוגנת, ובסביבה מכילה כזו לקבל תמיכה ועידוד בהתמודדות עם מגבלותיה. כך ניתן לה סיכוי להגיע לרמה מסוימת של איכות חיים, ולמלא את השעמום והריקנות בחייה, מה שלא הצליחה להשיג בכוחות עצמה עד כה, בניסיונותיה להשתלב בעולם בוגר ומתפקד.

העדר השיפור בשני טיפולים מושקעים ובולטות של מה שנראה כ'סימפטומים נגטיביים' העלה חשד לאבחנה של סכיזופרניה, ועל-כן הופנתה לאבחון פסיכודיאגנוסטי. ורה נראית מוזרה, לבושה לכאורה בצורה מושקעת אך בעצם לא תואמת. היא השקיעה הרבה במטלות הקוגניטיביות, ולעומת זאת היה ברור שקשה לה עם מטלות פרוייקטיביות. למשל, העתקת תשע צורות במבחן הבנדר לקחה לה ארבעים דקות! לעומת זאת במבחן הרורשאך נתנה רק 12 תגובות, תוך שהיא דוחה ארבעה כרטיסים. לאור ביצועים אלה המהימנות של המסקנות שניתן היה להפיק מהמבדק ההשלכתי היתה מוגבלת. ורה הצטיירה מהמבדק כקונקרטית מאד, מצומצמת, הגנתית, ילדותית, אגוצנטרית, ומרבה להשתמש במנגנונים של הכחשה. נראה היה מהמבדקים שורה מתקשה להפעיל מנגנונים התבגרותיים של הפרדות, שהיא מאויימת על-ידי דחפיה ולכן נמנעת מלהתמודד איתם. מהמבדקים ניתן היה להסיק על רמה נמוכה של ארגון העצמי, וקושי עם הרמה האדיפאלית של הפנמה של יחסי אובייקט. האבחון לא סיפק תמיכה לאבחנה משוערת של סכיזופרניה, מאחר ולא נצפו עיוותים בחשיבה, פגיעה משמעותית בשיפוט, מוזרויות, חוסר שליטה רגשית, או התדרדרות קוגניטיבית..

 

לשם  הגיע לטיפול במרפאה בשנות העשרים לחייו תחת לחץ של משפחתו. הוא נולד עם מום, אשר אמנם לכשעצמו לא הפריע לו לתפקד, אך קיבע חווית חריגות. משפחתו תוארה כמבודדת חברתית, כאשר האב מתואר כאדם מופנם,  מנוכר ומנותק, ואילו האם מעורבת יותר בחייו של לשם. לשם תמיד היה תלמיד חלש, ומבודד מבחינה חברתית. תואר כ'מרחף' ולא מרוכז. הוא פיתח עולם משלו, בו הרבה התפלספות וחשיבה מאגית – טלפתיה וכיו"ב. במבדקים לשירות צבאי קיבל סעיף ליקוי נפשי, שירת בתפקיד לא קרבי, ובמהלך השירות הפרופיל שלו הורד שוב מאחר שאיים בהתאבדות.  לאחר שחרורו מהצבא עבד בעבודות שונות, שבהן לא התמיד. היו לו רעיונות לפתיחת עסקים שונים, והפגין ביטחון עצמי לא ריאלי ביכולתו להצליח בהם 'בגדול', וכך במשך תקופה קצרה בזבז הרבה כסף ונכנס לחובות; בעקבות הכרות מקרית עם בחורה החל להתעניין במיסטיקה, והחל לחשוב על המרת דתו ו'התחלה מחדש' בארץ אחרת! עקב זאת היתה התרשמות להתקף מאני או היפו-מאני. הוא ניסה ללמוד באוניברסיטה אך הפסיק מאחר והתקשה להתרכז. שינה את שמו בנימוק שרוצה להגר לארצות הברית. חזר בתשובה וחזר בו בחזרה מתשובתו. עסק בקבלה ובמיסטיקה, ואף הרהר על התנצרות, והביע רצון לחיות במדבר, כמו ישו והקדושים הראשונים של הנצרות. טרם הגיעו למרפאה היה שנתיים בפסיכותירפיה במסגרת פרטית.

בבדיקה פסיכיאטרית שנערכה לו תואר אפקט לא מותאם, רפיון אסוציאטיבי, מחשבות של גדלות והשפעה, הפרעות בתפיסה, עם תובנה חלקית למצבו. מהמידע שנמסר היה מקום להתרשם שעבר פסיכוזה, אשר ככל הנראה לא אובחנה ולא טופלה, וחלפה פחות או יותר באופן עצמוני. יחד עם זאת בבדיקת הקבלה לא היו סימנים פסיכוטיים ברורים. הוא הופנה אף לבדיקה פסיכודיאגנוסטית לשם עזרה באבחנה מבדלת של הפרעת אישיות או הפרעה פסיכוטית. למרות הרקע היחודי שלו לא עשה רושם מוזר. בשונה מורה (ר' לעיל) הוא נתן במבחן הרורשאך 71 תגובות – כמעט פי שלוש מממוצע האוכלוסיה! ניתן היה לראות במבחן זה מדדים לשיבושים בחשיבה, כמו "שטיח של החיות האלה שמורטים אותן", "צילום רנטגן של מחילה", "תצלום מקורב של קרח או מלח" (אסוציאצית צליל?), "מין אדם עם אף חדק", וכן הפשטות וסימבוליזציות ("לצבעים הייתי מיחס אזורי חום וקור, משהוא חי או מת, משהוא בפנים או בחוץ"). במבדקים אלה נמצא בוחן מציאות נמוך, עם תגובות רבות שהן סובייקטיביות, אינדיבידואליות, ואף אידיוסינקרטיות, גלישות קלות בחשיבה, עוצמה רגשית גדולה, כוחות אגו נמוכים להתמודדות, סגנון אישיותי ילדותי ואגוצנטרי, רגרסיה סטרוקטוראלית, דימוי עצמי נמוך, אך לא נמצאו ראיות לאבחנה של סכיזופרניה.

לשם טופל במרפאה במשך כשנתיים וחזר לאחר מכן לתקופה נוספת. בדרך-כלל היה מתמיד ומדייק לבוא לפגישות, אך התחושה היתה שהוא ממלא תפקיד יותר מאשר משתתף באופן רגשי. הוא העביר מידע, קיבל פירושים ואף הסכים איתם, הראה 'תובנות' אך אלו נשארו בעצם ברמה שכלית, והוא התקשה ללמוד ולהפיק מהן תועלת, התקשה להשתנות והמשיך באותם דפוסים. הוא היה מנומס וענייני, אך לא רגשי ולא מחובר. נושא מרכזי שנידון בטיפול היתה זהותו, ונראה היה שלשם עסוק במחשבות, במעשים, ובעיסוקים שונים, במידה רבה כדי למלא חוויה פנימית מתמדת של ריקנות וחוסר תוחלת. גלגוליו השונים – דתי, נוצרי, איש עסקים, מהגר, – פורשו כנסיונותיו לגבש זהות, באמצעים הקיצוניים ביותר, ובמיוחד, כדרכו ליצור זהות משלו שתיבדל מהזהות של הוריו (בולטת במיוחד היתה הזדהותו עם נאציות וגזענות על רקע העובדה שהוריו היו מנרדפי הנאצים!). חלק נכבד מהטיפול ניסה לחבר אותו למציאות, לשפר את שיפוטו, לעזור לו לראות דברים כפי שאחרים רואים אותם, ולקבע גבולות סבירים לרעיונותיו ולמעשיו. הקיצוניות של דעותיו, מצד אחד; התחושה שהוא לא ממש נוכח בטיפול ושהוא יותר ממלא בו תפקיד, מצד שני; ההתמדה של מצבו הנפשי למרות השקעה מרובה, מצד שלישי; והתכנים האגרסיביים, המורבידיים, והמוזרים שהביא, מצד רביעי, כל אלה  גרמו למטפלת שלו חוויות של קושי, תסכול, או שעמום, והיא נזקקה להרבה תמיכה של עמיתיה במרפאה. מעקב של עשר שנים הראה שבסך-הכל לא חלו שינויים משמעותיים באישיותו. יחד עם זאת, הוא לא לקה בפסיכוזה, וכן, החל להסכין עם כך שיש לו בעיה, ושככל הנראה לא יוכל לממש חלק מרעיונותיו יוצאי הדופן (למשל, לפתוח חיים חדשים בארץ אחרת, או להתעשר מעסק שיקים), אלא יצטרך ללמוד לחיות עם מגבלותיו.לאחרונה פנה בבקשה להכרה בו כנכה ובבקשה לזכאות לשיקום.

 

משה היה בתחילת שנות העשרים לחייו כאשר הגיע למרפאה. הוא נולד למשפחה המתוארת כ'בעייתית וכיאוטית'. היו לו קשיי למידה ולמד בחינוך המיוחד. בהתבגרותו הראה תוקפנות השלכתית (בעיני עצמו הוא טוב ורק האחרים מפריעים לו). דיווח על קולות שזרים לו ועל דמויות מפחידות שאומרות לו מה לעשות (לא היה ברור אם מדובר בהלוצינציות). כבר בגיל ארבע-עשרה אושפז במחלקה פסיכיאטרית ואובחן כבעל אישיות סכיזוטיפלית. משה נמצא בטיפול במרפאה כשש שנים, כולל תקופה בה שהה במסגרת שיקומית, וטיפולו טרם הסתיים. הטיפול כלל בעיקר אלמנטים תמיכתיים ויעוציים, כולל הכנסתו למסגרות שיקומיות ותמיכה בפעילותו שם – פעילות בה מתמיד בצורה יציבה מזה תקופה ארוכה. הוא יצר קשר טיפולי טוב, והראה נזקקות רבה לטיפול, למרות שהתקשה לבטא זאת מילולית. להבנתנו הוא שחזר בטיפול קשר סימביוטי שהיה לו עם אימו, אבל עם דמות אשר היא פחות פתוגנית. המטפלת חשה מוחמאת ביחס לאסירות התודה שלו, אך נבוכה ביחס להרגשה ש'זה לא טיפול' כפי שאנו תופסים בדרך-כלל טיפול דינמי. זה מזכיר את התיחסותו של סטון (2) בדיונו בטיפול של העלמה T, שמעיר כי טיפול כזה מעמיד במבחן את הערך העצמי של המטפל, ומפגיש אותו עם מגבלותיו ומגבלות השיטה הטיפולית שלו. יתכן שטיפול כזה אינו נראה אנאליטי, כותב סטון, אבל הוא לגיטימי ובעיקר – הומני.

 

רפי הגיע לטיפול שידווח להלן בתחילת שנות השלושים לחייו. הוא מהנדס במקצועו, ומתפקד היטב במפעל בו עבד. הוא ציין שאין לו אמביציות מיוחדות לתפקידי ניהול; יחד עם זאת הבהיר כי אין לו התקשרות רגשית  למקום, וכי אם ירגיזו אותו שם, או אם יוצע לו תפקיד יותר אטרקטיבי, הוא יעזוב 'בלי סנטימנטים'. הוא גר בגפו וככל הידוע מנהל את חייו העצמאיים כהלכה, תוך שהוא מדגיש שבעצם אינו זקוק לאף אחד לשם כך. בזמנו הפנוי קורא ספרות פנטסיה או משחק ב'משחקי תפקידים' באינטרנט. הסיבה העיקרית לפנייתו לטיפול היתה בדידותו החברתית, ובעיקר העדר בת זוג.

רפי סיפר שאביו נעדר הרבה מהבית לרגל עבודתו, ואילו האם תוארה על-ידו כחשדנית, אולי אף פרנואידית (הגם שמעולם לא אובחנה ולא טופלה מבחינה נפשית). ההורים היו רבים הרבה ורפי היה מתפרץ עליהם "בטירוף", אך מגיל צעיר יחסית רפי הרגיש שהתנתק ממשפחתו מבחינה רגשית והחל להתיחס אליהם באדישות. במהלך שנות העשרים בחייו, לפני פנייתו הנוכחית לטיפול, פנה יותר מפעם אחת לטיפול, ומאותה סיבה – בדידות חברתית. הוא סיפר ללא קושי אבחנות שקיבל ופירושים ששמע, תוך שהוא מציין עניינית שהוא אינו מסכים איתם ולחילופין, גם אם הם נכונים, אין הם מקדמים אותו.

במהלך חייו היו לו מספר חברות, עימן יצא כמי שממלא תפקיד או כדי לבדוק את האפשרות שמהקשר 'יצא משהוא'. אך אף אחת מהן לא סיפקה לו את החוויה הרגשית בה חשק, ותמיד נפרד מהן ללא צער, כמעט כבדרך אגב. פעם או פעמיים הרגיש מאוהב, וזה היה עם בחורות אשר לא רצו אותו מסיבה כלשהיא. אך הוא דחה את הפירושים שקיבל שבעצם הוא מונע מעצמו התקשרות על ידי כך שרוצה דוקא את אלו שאינן רוצות אותו. להבנתו לא היתה לו בעיה ביחסי אובייקט – הוא פשוט לא מצא עדיין את הבחורה המתאימה, אשר הוא יאהב אותה והיא תרצה אותו. לראיה הצביע על כך שהן בספרות בכלל, והן אצל אנשים שכולנו מכירים, יש מקרים של התאהבויות מוצלחות. נראה כי בדומה לעלמה T המתוארת אצל סטון (2) רפי התקשה להפריד בין מה שאפשרי לבין מה שסביר וכן, כפי שסטון מציין, התקשה להכליל ממצבים שונים. כתוצאה מכך הוא נשאר דבק בפנטסיה הפנימית שלו, והתקשה לתקן אותה בהתחשב הן בנסיונו המצטבר והן במה ששמע ממטפליו ומעמיתיו.

במפגש הראשון בטיפול רפי הופיע מצונן. כדי למנוע מהמטפל להדבק ממנו, כפי שהסביר, הוא השתדל לא לדבר 'פנים אל פנים'. כתוצאה מכך נוצרה סצינה מוזרה שבה המטופל, אשר יושב מול המטפל, מכסה מחצית פניו במעילו, ולתוכו הוא מדבר; ברור שבנסיבות אלו היה קשה להבינו. במפגשים הבאים רפי כבר לא היה מצונן ולא השתמש במעילו כדי לדבר, אך עדיין דיבורו היה מהיר ולעתים קרובות היה קשה להבינו. סימפטום זה של דיבור לא ברור מופיע בספרות (ר' למשל  המקרה של העלמה R אצל סטון (2), וניתן לפרשו הן כליקוי מוחי (כמו הפרעת למידה, או הפרעת דיבור) והן כחלק מהקושי בתקשורת בין-אישית ובעצם – כמנגנון לחסימה של תקשורת כזו ולהמנעות ממנה.

רפי היה בטיפול פרטני תקופה קצרה (מספר חודשים). לאחר מכן עבר לפי הצעת המטפל לקבוצה טיפולית. רפי היה מקובל בקבוצה ותפקד בה בצורה מניחה את הדעת. יצר קשרים טובים אך לא אישיים, למעט עם בחורה אחת אשר ככל הנראה מצאה חן בעיניו ואיתה פלירטט. התבטאויותיו היו בדרך-כלל ענייניות, אך לעתים קרובות היה שוקע בשיחה קונקרטית, למשל על מקום עבודתו או על שוק המניות, שיחה שגם חברי הקבוצה תפשו אותה כלא רלבנטית למטרות הקבוצה. הוא יכול היה לספר על עצמו בגילוי לב אך ללא רגש (קרוב לאיך שמתוארים לעתים אנשים אלקסיתימיים), ונראה היה שמבחינתו אין בכך פורקן רגשי. רפי ידע לצטט בנחת את מטפליו הקודמים, ותוך כדי כך לציין שהוא אינו מסכים עימם.

בהליכים אבחוניים קודמים רפי קיבל אבחנה של אישיות סכיזואידית. אף כי לדעתנו אבחנה זו הינה נכונה ביסודה, הרי היא מדגימה את החפיפה האופרטיבית, ואולי אף המושגית, שבין שתי האבחנות. רפי היה במידה רבה סכיזואיד, אך סכיזואידים מראים, לדעתנו, יותר 'צמא' לקשר חברתי ויותר פגיעות לדחיה. גם המוזרות המתוארת במפגש הראשון תורמת לדעתנו להכללת רכיבים סכיזוטיפיים באישיותו.

 

דיון:

חמשת המקרים שהוצגו לעיל הם חלק ממספר רב יותר של מקרים שטופלו על ידינו, אך הם בודאי אינם מהווים קבוצת מחקר, לא מבחינת מספרם, לא בהעדר השוואה לקבוצת ביקורת, ולא בצורת איסוף הנתונים. יחד עם זאת, אנו סבורים שיש בידינו להציע מספר מסקנות, אשר עשויות להיות שימושיות עבור הקלינאי, ולשמש, בעתיד, כהשערות למחקר:

א.    ארבעה מחמשת המקרים טופלו במרפאה קהילתית. ממצא זה עשוי לנבוע מהעובדה שכל המחברים עובדים באותה מרפאה. אך לדעתנו יש מקום לשער כי אנשים עם הפרעת אישיות סכיזוטיפלית נוטים פחות להגיע לטיפול פרטי, בגלל העדר תובנה למצבם והעדר 'מכוונות פסיכולוגית'. הם בדרך-כלל מופנים על-ידי בני משפחה, רופא משפחה, או מסגרת אשפוזית. רפי, היחיד שטופל במסגרת פרטית, לא פנה בגלל אישיותו אלא בגלל סיבה יחידה – העדר בת זוג. גם אבחנה שקיבל קודם לכן במסגרת ציבורית (שהוא 'אישיות סכיזואידית') לא העלתה או הורידה עבורו.

ב.    ובהמשך, הטיפול במרפאה נחוץ מפני שהוא כוללני, וכולל שימוש בתרופות, אפנויות טיפול שונות  – דינמי, קוגניטיבי-התנהגותי, משפחתי או מערכתי, קבוצתי, וכן תרופתי, ולעתים נחוץ קשר עם גורמי רווחה, אשפוז, או שיקום. כל אלו יכולים להעשות על-ידי מטפל יחיד, רב ידע וגמישות, אבל סביר יותר שיעשו על-ידי צוות.

ג.     טיפול מרפאתי הוא רצוי גם מפני שהעומס על המטפל הוא גדול. טיפול אטי, מועט הישגים ורב תסכולים, תהליכים אינטנסיביים של העברה והעברה נגדית – דורשים תמיכה במטפל במסגרת של צוות שיש בו הדרכה, למידה, הצגות מקרה, ותמיכה לא פורמאלית של עמיתים.

ד.     כל מטופלינו הגיעו לטיפול בגיל צעיר – מסוף גיל ההתבגרות (בחלק מהמקרים הטיפול החל עוד קודם לכן, בגיל ההתבגרות, והם הועברו בהמשך למרפאת מבוגרים), ולכל היותר בתחילת גיל השלושים לחייהם. אישיות סכיזוטיפלית מאפיינת את המטופל כמעט תמיד עוד מילדותו (סיפורים אופייניים של ילד מוזר, מתבודד, קשה הסתגלות וכד'), וקשייו בהסתגלות למציאות מתגלים מוקדם יחסית.

ה.    רוב מטופלינו לא אושפזו ולא היו מועמדים לאשפוז (משה אושפז בהתבגרותו, טרם הגיעו למרפאת מבוגרים, ואלי אושפז לזמן קצר לאחר תום הטיפול בו). אין פירוש הדבר שמטופלים עם הפרעת אישיות סכיזוטיפלית אינם עשויים להזקק לאשפוז, ומניעתו היא מטרה ראויה וחשובה; אך נראה לנו, וזאת גם בהתאם לגישתם של ריי, פרנקנבורג, ופאראון וחב'  (14, 22-23) כי אין לראות את הסכיזוטיפלי כ'פרה-פסיכוטי' אלא כאדם בעל אישיות עם מאפייניה היחודיים, ועיקר הטיפול הוא בהשגת שיפור בהסתגלותו בתחומים השונים – רגשי, תעסוקתי, חברתי, דימוי עצמי והבנת המציאות.

ו.      רוב המטופלים עברו אבחון פסיכולוגי (פסיכודיאגנוסטיקה) (כולל אלה שאובחנו בטרם הגיעם למרפאתנו). לדעתנו עובדה זו מצביעה על הערפול הקיים ביחס לאבחנה של סכיזוטיפליות  ועל הקושי לאבחן אותה. נראה לנו כי מרכיב מרכזי – אשר לדעתנו זכה להתיחסות חסרה בספרות בתחום – הינו המוזרות של המטופל (ר' למשל (19). בהציגנו אחד מהמטופלים בישיבת צוות, אחרי דיון מפורט בקליניקה של המטופל אמרה פתאום מתמחה צעירה: אתה מתכוון שהוא מוזר? ואמנם, נראה שמוזרות, הגם שקשה להגדרה ולמדידה, היא מרכיב מרכזי באבחון של אנשים עם אישיות סכיזוטיפלית. מטופלת אחת (אשר אינה נמנית עם המקרים שתוארו לעיל) גידלה חולדה כחית מחמד (ובכך מזכירה את המטופל של ג'קסון, (31) אשר גידל פשפש כחית מחמד). מטופלת זו סיפרה על כך בקבוצה טיפולית בה השתתפה. היא יכלה לראות את הפליאה בה קיבלו עמיתיה לקבוצה את זהותה של חית המחמד הזו, אבל לא ראתה שום דבר יוצא בדופן בעצם גידולה.

ז.     גישות שונות עשויות להציע אופנויות טיפול שונות. בקצה האחד גישות שמנסות לשפר את מצבו של המטופל מנקודת ראותם של המטפלים בו ושל המערכת החברתית בכלל – הסתגלות טובה יותר, עצמאות תפקודית, העדר סימפטומים, העדר פסיכוזות ואשפוז, יכולת לחיים חברתיים, וכיו"ב. בקצה השני גישות אותן ניתן לתאר כדינמיות והומניסטיות. גישות אלה משקיעות בבניית אמון בסיסי עם המטופל, כאשר המטפל מנסה להצטרף לעולמו הפנימי ולחווייתו הסובייקטיבית של המטופל, לקבל אותו ולהעריך אותו כפי שהוא, מתוך ציפיה שבסופו של דבר המטופל ישתנה במקומות בהם זה באמת מתאים לו. גישות שונות אלה יוצרות באורח בלתי נמנע אופנויות טיפוליות וטכניקות התערבות שונות. יחד עם זאת, אין כמעט ספק שטיפול הבחירה, בכל גישה שהיא, הוא טיפול המתבסס על יצירת קשר עם המטופל, ויצירת הקשר היא מלאכה ממושכת וסבלנית. למרות העדר מחקר שיטתי בתחום, נראה שהראיות המועטות הקיימות תומכות ביעילותם של טיפולים אלה (32). לא ברור כיצד ניתן לקיים טיפול כזה במסגרת המעודדת או דורשת טיפולים קצרי טווח, כמו גישת ה'טיפול המנוהל' (MANAGED CARE), או לפי עקרונות הרפורמה המוצעת בבריאות הנפש בארץ. גם טיפולים קצרים המיועדים לטיפול בסימפטום ממוקד הם ככל הנראה אינם יעילים בטיפול בהפרעה זו, בהתחשב בזמן הדרוש ליצירת קשר טיפולי, וביכולות הפסיכולוגיות הנמוכות של מטופלים אלה. יחד עם זאת, יש לנקוט בגמישות ביחס להתערבויות הנדרשות בטיפול זה, וכן אפשרויות לשילוב טיפולים אחרים (ר' סעיף ב' לעיל).

ח.    הטיפולים שהוצגו לעיל היו כולם פרטניים, למעט המקרה של רפי, שכלל טיפול קבוצתי. התקשינו למצוא ספרות על טיפול קבוצתי עם מטופלים הסובלים מהפרעת אישיות סכיזוטיפלית, בהתאמה למיעוט של ספרות טיפולית בכלל במטופלים אלה. סטון (2) סבור שטיפול קבוצתי במטופלים אלה עשוי להיות יעיל, בדרך-כלל בהשלמה לטיפול פרטני, למעט אלה שבאישיותם בולטים רכיבים פרנואידיים. להערכתנו מטפלים עם הפרעת אישיות סכיזוטיפלית עשויים להפיק מטיפול קבוצתי רווחים צנועים – חוויה של השתלבות חברתית חיובית, הזדמנות לשיתוף ולהשתתפות עם הזולת, אפשרות ללמידה חברתית ולתיקוף של השיפוט שלהם. לעומת זאת, ספק אם מטופלים כאלה יפתחו את עולמם הפנימי ויתנו אמון מלא בקבוצה, ויכולתם להשתנות בעקבות תובנות צפויה להיות מוגבלת.

ט.    אנו יכולים להסכים עם קביעתו של סטון (2) כי 'טיפול במטופלים עם אישיות סכיזוטיפלית הוא בדרך-כלל תהליך אטי ומכאיב'. הפרוגנוזה היא צנועה, ואופקי השינוי הם מוגבלים. אנו נוטים להסכים, בעקביות עם מחברים רבים בתחום (למשל 9, 11), ואף כי הראיות לכך עדיין אינן חד משמעיות,  כי בסכיזוטיפיות יש ככל הנראה מרכיב מוחי ('אורגאני'), מה שעשוי להדגיש חשיבותם של אלמנטים שיקומיים בטיפול. עבור מטפלים, כמו עבור מטופלים, יש בכך מסר כי יש רכיבים אישיותיים שאינם ניתנים לשינוי (בכל אופן, לא באמצעים הטיפוליים העומדים לרשותנו כיום), ויש להשלים איתם. השלמה כזו יכולה להיות קשה, מתסכלת וארוכה, והינה לכשעצמה משימה לטיפול פסיכולוגי.

 

לסיכום, בעוד הפרעת אישיות סכיזוטיפלית אינה אבחנה שכיחה, הרי ככל הנראה גם אינה כה נדירה, ויש מקום לשער כי מקרים רבים יחסית של מטופלים הסובלים מהפרעה זו זוכים לאבחנות אחרות. גם בהיותם מאובחנים, מטופלים אלה זוכים לאי הבנות ביחס לטבע של בעייתם, כאשר הם נמצאים 'על הגבול' ביחס למטופלים עם הפרעות אישיות אחרות, בעיקר סכיזואידית וגבולית, מצד אחד, והפרעות סכיזופרנופורמיות, מצד שני. גם מטרות הטיפול בהם לא תמיד מחוורות – האם מניעה של פסיכוזה? שיפור תפקודי האגו? שיפור במיומנויות חברתיות? רכישה של עצמי יותר אותנטי, והשלמה עם מגבלותיהם? בהתאם, אופנויות הטיפול הננקטות ביחס אליהן הן מגוונות, ומשקפות הן את המטרות השונות של הטיפול, וכן, לדעתנו, את התסכול של מטפלים שמתקשים לראות שיפור במטופליהם עם האישיות הסכיזוטיפלית. בהתאם, ניתן לראות טיפולים תרופתיים, דינמיים, התנהגותיים וקוגניטיביים, ושיקום פסיכוסוציאלי. הנסיון שלנו, המוצג במאמר זה, ובהתאמה עם המדווח בספרות, מצביע על הצורך במטפל סבלניוגמיש, המשקיע הרבה ביצירת קשר ואמון עם המטופל, אשר רגיש לצרכים, לחסכים, ולתסכולים של המטופל, ואשר יכול לשאת רגרסיות מרובות בטיפול ממושך. כדי שהטיפול ישא פירות, על המטפל להתאים את ציפיותיו ואת גישתו הטיפולית למבנה אישיותו של המטפל (במקום להיפך).

 

 

 

 

 

 

 

 

References:

 

(1)  Stone M. H., Psychotherapy with Schizotypal borderline patients.  J. Am. Acad. Psychoanal., 11: 87-111, 1983

 

(2)  Stone M., Schizotypal personality: psychotherapeutic aspects.  Schiz. Bull.,  11: 576:-589, 1985.

 

(3)  Raine A., Lencz T., Mednick S. A., Schizotypal Personality. Cambridge University press, 1995.

 

(4)  American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental  Disorders, 4th edition, ( DSM IV) , Washington DC, 1994.

 

(5)  World Health Organization, International Statistical Classification of Diseases and Related Health problems (ICD-10), 2007

 

(6)  PDM Task Force, Psychodynamic Diagnostic Manual, Silver Spring, MD; Alliance of Psychoanalytic Organizations, 2006.

 

(7)  Spitzer R. L., Endicott J., Gibbon M., Crossing the border into borderline personality and borderline schizophrenia: The development of criteria.  Arch. Gen. Psychiat., 36: 17-24, 1979.

 

(8)  Rado S., Dynamics and classification of disordered behaviour.  Am. J. Psychiat., 110: 406-416, 1953.

 

(9)  Meehl P. E., Schizotaxia revisited.  Arch. Gen. Psychiat., 46: 935-944, 1989.

 

(10)  Hoch P., Cattell J., Strahl M., Pennes H. H., The course and outcome of psuedoneurotic schizophrenia.  Am. J. Psychiat., 106: 115, 1962.

 

(11)  Meehl P. E., Schizotaxia, schizotypy, schizophrenia.  Am. J. Psychol., 17: 827-838, 1962.

 

(12)  Rosenthal D., Kety S. S. (eds.), The Transmission of Schizophrenia.  Oxford, Pergamon Press, 1968.

 

(13)  Khouri P. J., Haier R. J., Rieder R. O., Rosenthal D., A symptom schedule for the diagnosis of borderline schizophrenia: a first report.  Br. J. Psychiat., 137: 140-147, 1980.

 

(14)  Rey J. H., Schizoid phenomena in the borderline.  In J. LeBoit & A. Capponi (eds.), Advances in Psychotherapy of the Borderline Patient.  New-York, J. Aronson. pp. 449-484, 1979.

 

(15)  Venables P. H., Bailies K., The structure of schizotypy, its relation to sub-diagnoses of schizophrenia and to sex and age.  Br. J. Clin. Psychol., 33: 277-294, 2000.

 

(16)  Kwapil Th. R., Barrantes-vidal N., Silvia P. J., The dimensional structure of the Wisconsin Schizotypy scales: factor identification and construct validity.  Schiz. Bull., 34: 444-458, 2008.

 

(17)  Hurst R. M., Nelson-Gray R. O., Mitchell J. T., Kwapil Th. R., The relationship of Asperger characteristics and Schizotypal Personality traits in a non-clinical adult sample. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(9): 1711-1720, 2007.

 

(18)  Smith Th. E., Shea M. T., Schooler N. R., Levin H., Deutsch A., Grabstein E., Studies of schizophrenia: Personality traits in schizophrenia. Psychiatry, 58: 99-112, 1999.

 

(19)  Berenbaum, H., Valera E. M., Kerns J. G., psychological trauma and schizotypal symptoms.  Schiz. Bull., 29: 143-152, 2003.

 

(20)  Raine A., Mellingen K., Liu J., Venables P., Mednick S. A., Effects of environmental enrichment at ages 3-5 on Schizotypal personality and anti social behaviour at ages 17 and 23 years.  Am. J. Psychiat., 160: 1627, 2003.

 

(21)  Siever L. J., Gunderson J. G., The search for a Schizotypal personality: Historical origins and current status.  Comp. Psychiat., 24: 199-212, 1983.

 

(22)  Frankenburg F. R., Schizotypal personality (book review).  Am. J. Psychiat., 155: 1456, 1998.

 

(23)  Faraone S. V., Green A. I., Seidman L. J., Tsuang M. T. – “Schizotaxia”: clinical implications and new directions for research.  Schiz. Bull., 27: 1-18, 2001.

 

(24)  George A., Soloff P. H., Schizotypal symptoms in patients with borderline personality disorders.  Am. J. Psychiat., 143: 212-215, 1986.

 

(25)  Gunderson J. G., Siever L. J., Spaulding E., The search for a schizotype: Crossing the border again.  Arch. Gen. Psychiat., 40: 15-22, 1983.

 

(26)  Coccaro E. F., Clinical outcome of psychopharmacologic treatment of borderline and schizotypal personality disordered subjects.  J. Clin. Psychiat., 59: 30-35, 1998

 

(27)  Koenigsberg H. W., Reynolds D., Goodman M., New A. S., Risperidone in the treatment of Schizotypal personality disorder.  J. Clin. Psychiat., 64: 628-635, 2003.

 

(28)  Knight R. P., Borderline states.  Bull. Meninger Clin. 17;1-12, 1953.

 

(29)  Vanggaard T. Borderlands of Sanity.  Copenhagen, Munskgaard, 1979

 

(30)Nacht S., The nonverbal relationship in psychoanalytic treatment.  Int. J. Psychoanal., 44: 328-333, 1963.

 

(31)Jackson W. P., The man who kept a bug for a pet.  Families in Society, 72: 51-53, 1991.

 

(32)  Verheul R., Herbrink M., The efficacy of various modalities of psychotherapy for personality disorders: A systematic review of the evidence and clinical recommendations.  Int. Rev. Psychiat., 19: 25-38, 2007.

כתיבת תגובה