זהו תרגום חופשי של המאמר:

Jonathan Shedler – Where is the evidence for “evidence based” therapy? Journal of Psychological Therapies in Primary Care, 4: 47-59, 2015.

ג'ונתן שדלר הוא פסיכולוג, פרופסור לפסיכיאטריה בבית הספר לרפואה באוניברסיטת קולורדו

 

"טיפול מבוסס ראיות” ( evidence based therapy) הפך להיות מלת מפתח. המונח "מבוסס ראיות" בא מרפואה. הוא החל לקבל תשומת לב בשנות התשעים והיה, בזמנו, קריאה לחשיבה ביקורתית. הוא שיקף את הזיהוי ש"תמיד עשינו ככה" זה לא מספיק טוב להמשיך לעשות אותו דבר. החלטות רפואיות צריכות לשקף שיפוט קליני, ערכים והעדפות של המטופלים, ומחקר מדעי רלבנטי.

אבל "מבוסס ראיות" הפך להיות משהו שונה מאד בעולם הפסיכותירפיה. המונח הותאם כדי לקדם אידיאולוגיה ואג'נדה מסויימות. הוא הפך למלת קוד עבור טיפול לפי מדריך (manual) – בדרך כלל, טיפול התנהגותי קוגניטיבי (CBT) קצר ומובנה. טיפול לפי מדריך משמעו שהטיפול נעשה על ידי כך שעוקבים באופן מילולי אחרי הוראות המדריך. הטיפול מועבר, כמו מרשם, בדרך שמשאירה מעט מאד מקום להבנה של המטופלים כבני אדם אינדיבידואלים.

מאחורי תנועת הטיפול ה"מבוסס ראיות" משתרע מה שאני קורא לו "נרטיב על", נרטיב שהולך ומשתלט על הנוף של בריאות הנפש. נרטיב העל הוא בערך כזה: בתקופות האפלות, מטפלים ביצעו טיפולים לא מדעיים, שלא נבדקו. המדע הראה שטיפולים מבוססי ראיות הם טובים יותר. נרטיב זה נהפך להצדקה להתקפה כוללנית על גישות טיפוליות מסורתיות (דהיינו, פסיכודינמיות), כלומר, פסיכותרפיות שטיפחו הבנה עצמית ותובנה בהקשר של יחסים טיפוליים משמעותיים ומתפתחים.

להלן טעימה קלה ממה שתומכי הגישה 'נתמכת הראיות' אומרים בפומבי: "הטיפולים נתמכי הראיות עדיין אינם בשימוש רחב מספיק. כתוצאה, למטופלים רבים אין גישה לטיפול הולם" (Hollon et al. 2002). שימו לב ללהטוט הלשוני: זה כבר לא "מבוסס ראיות" אלא "בלתי הולם". וולטר מיטשל מאוניברסיטת קולומביה כתב "הנתק בין מה שקלינאים עושים לבין מה שהמדע גילה הוא "חסר מצפון בצורה מביכה".

כאשר נרטיב העל הזה מגיע לתקשורת, העניין מחמיר. העיתון וושינגטון פוסט פרסם מאמר תחת הכותרת: "האם המטפל שלך מפגר אחרי הזמן?" הם מקבילים טיפול מסורתי (כלומר, פסיכודינמי) לרפואה טרום מדעית שבה "מרפאים השתמשו בדרך כלל בפרקטיקות לא יעילות ולעתים אף מזיקות". ניוזוויק הדהד באורח דומה במאמר שנקרא "התעלמות מהראיות: מדוע פסיכולוגים דוחים את המדע?”

שימו לב איך צורה של מקקרתיזם נכנסת לתמונה. אחרי שתומכים של טיפולים קצרים לפי מדריך השתמשו במונח 'נתמך ראיות' לשימוש עצמם, נעשה קשה לקיים שיחה אינטלגנטית על מה מרכיב טיפול טוב – בעצם, לאתגר טענות עבור טיפול 'נתמך ראיות' זה להסתכן בהאשמה של להיות 'אנטי מדעי'.

אתם עשויים לחשוב שלאור הטענות החזקות שתומכות בטיפולים 'נתמכי ראיות' חייבות להיות ראיות מדעיות חזקות במיוחד לתועלת שלהם. אבל אין כאלה. יש פער מפוהק בין מה שמספרים לנו שהמחקר מראה לבין מה שהוא באמת מראה.

מה שמחקר אמפירי באמת מראה הוא שטיפולים "נתמכי ראיות"הם לא יעילים עבור רוב האנשים רוב הזמן. להלן אדון במה שהמחקר האמפירי מראה, ואשתדל לתת מבט קרוב יותר בפרקטיקות הבעייתיות של המחקר של טיפולים 'נתמכי ראיות'.

מה שהמחקר מראה הוא שטיפולים 'נתמכי ראיות' הם טיפולים חלשים. התועלת שלהם היא טריביאלית. רוב המטופלים אינם משתפרים, ואפילו השיפורים הטריביאליים אינם מחזיקים מעמד לאורך זמן.

זה נשמע מאד שונה ממה ששמעתם עד כה. אתם עשויים לחשוב: מי זה הברנש הזה? ולמה אני צריך להאמין לו? אני אחזור לשאלה הזו בסיכום. אני לא מבקש מכם להאמין לי. ולכן אני אגש למקורות ראשוניים.

סטנדרט הזהב של הראיות במחקר של טיפולים 'מבוססי ראיות' הוא הניסוי המבוקר האקראי. מטופלים עם אבחנה מסויימת מוקצים בצורה אקראית לקבוצת טיפול או לקבוצת ביקורת, והמחקר משווה את שתי הקבוצות.

האמא של מערך מחקר כזה הוא המחקר על טיפול בדיכאון שנעשה על ידי המוסד הלאומי לבריאות הנפש. זה היה המחקר הגדול הראשון שנעשה במרכזים טיפוליים רבים בעת ובעונה אחת. המחקר כלל שלושה טיפולים פעילים: CBT לפי מדריך, טיפול בין אישי (Inter-personal therapy, ITP) לפי מדריך, וטיפול תרופתי נוגד דיכאון. קבוצת הביקורת היתה קבוצה שקיבלה גלולות פלצבו ואחזקה קלינית, אבל ללא פסיכותירפיה. המחקר החל באמצע שנות השבעים, והפרסומים הראשונים עליו החלו להופיע בשנות התשעים.

במשך עשרים וחמש השנים האחרונות סיפרו לנו שמחקר זה הראה ש-CBT, IPT וטיפול תרופתי הם "מתוקפים מבחינה אמפירית" עבור דיכאון. סיפרו לנו שטיפולים אלה הוכחו מבחינה מדעית כיעילים. אני אתמקד להלן בטיפול ה-CBT משום שהוא זה שקיבל את מירב תשומת הלב והוא הנושא של המאמר הנוכחי.

הטענות ליעילות של ה-CBT התבססו על הממצא ש-CBT היה באופן מובהק מבחינה סטטיסטית יותר יעיל מאשר קבוצת הביקורת של הפלצבו. 'מובהק מבחינה סטטיסטית' אין משמעו מה שרוב האנשים חושבים. המדד העיקרי במחקר הנ"ל היה שאלון הדיכאון של המילטון, שבו הניקוד המקסימלי הוא 54 נקודות. ההבדל בין קבוצת הטיפול של ה-CBT לבין קבוצת הביקורת – שלא קיבלה טיפול (אלא רק תרופה שבעצם היתה גלולות עמילן) היה של 1.2 נקודות!

הבדל זה של 1.2 נקודות הוא טריביאלי ובעצם חסר משמעות מבחינה קלינית. עבור בני אדם רגילים, הוא לא עובר את המבחן של "אז מה?". הוא לא עובר את המבחן של "האם זה משנה?" הוא לא עובר את המבחן של "למה זה צריך להיות אכפת לנו?"

איך יכול להיות, אם כן, כזה פער בין מה שאמרו לנו לבין מה שהמחקר באמת מצא? אתם עשויים לחשוב שאולי החוקרים לא הציגו את הנתונים בצורה מהימנה. אבל זה לא מה שקרה. דו"ח המחקר הראשון פורסם ב-1989 ובו נכתב: "יש ראיות מוגבלות ליעילות הספציפית של טיפול בין אישי, ואין כל ראיות ליעילות של טיפול קוגניטיבי התנהגותי". זה מה שדו"ח המחקר המקורי אומר.

ב-1994 החוקר הראשי כתב סקירה מקיפה של מה נלמד מהמחקר. בדרכו האקדמית הזהירה, כתב אלקין: “הממצא המדהים ביותר במעקב הוא האחוז הקטן של מטופלים שנשארו בטיפול, שהחלימו, ושנשארו במצב טוב לאורך כל תקופת המעקב של שנה וחצי". האחוז הזה היה כה קטן עד שהוא "העלה ספקות שאולי הערך של טיפולים קצרי מועד עבור דיכאון שווק יותר מדי" (oversold).

מה היה אחוז זה, בעצם? הממצאים הראו שרק 24% מהמטופלים במחקר השתפרו ונשארו כך לאורך המעקב. דרך אחרת לבטא זאת היא ששלושה רבעים מהמשתתפים במחקר לא הרוויחו ממנו. איך זה יכול להיות? הרי אמרו לנו ההיפך במשך עשרים וחמש השנים האחרונות. סיפרו לנו שטיפול CBT לפי מדריך הוא יעיל?!

כעת אנחנו יכולים לסקור שוב את המונח 'מובהק’. בשפה האנגלית, 'מובהק' משמעו חשוב או משמעותי. אבל זה לא המובן שלו בסטטיסטיקה. בסטטיסטיקה זה מונח טכני שמשמעו שהממצא המחקרי הוא לא מקרי. במחקר שתואר לעיל, היה הפרש של 1.2 נקודות בין קבוצת ה-CBT לבין קבוצת הביקורת. מבחינה קלינית זה חסר משמעות, אבל הפרש זה היה 'מובהק מבחינה ססטיסטית' במובן שהוא לא היה מקרי.

יש אך מעט תחומים אחרים שבהם מדברים על 'מובהק' במקום לדבר על תועלת של ממש. כאשר חוקר מדגיש 'מובהקות סטטיסטית', משהו מסתתר שם. אם יש תועלת טיפולית משמעותית, צריך לדבר עליה, ולא על 'מובהקות'. אם יש לנו תרופה שיעילה בהורדת יתר לחץ דם, אז אנחנו אומרים שהתרופה מורידה לחץ דם. אם יש לנו תוכנית יעילה להורדת משקל, אנחנו נגיד שהאדם הממוצע בתוכנית ירד בעשרה ק"ג. אם יש לנו תרופה שמורידה כולסטרול, אז אנחנו נדבר על עד כמה היא מורידה כולסטרול. אבל אנחנו לא נדבר על 'הבדלים מובהקים'. כאשר חוקרים מדגישים 'מובהקות סטטיסטית', משהו מסתתר שם.

הממצאים של המחקר של המוסד הלאומי לבריאות הנפש פורסמו לפני יותר מעשרים וחמש שנים. אפשר אם כן לצפות שהממצאים עבור מחקר של CBT השתפרו מאז. אז בואו נקפוץ קדימה למחקר מעודכן (פורסם ב-2013). מחקר זה כלל 341 מטופלים דכאוניים שהוקצו באופן אקראי ל-16 פגישות של CBT לפי מדריך, או ל-16 פגישות של טיפול פסיכודינמי לפי מדריך.

מחברי המחקר כותבים: "ממצא חשוב אחד היה שרק 22.7% מהמטופלים השיגו רמיסיה". הם ממשיכים "הממצאים שלנו מציעים שחלק מהותי מהמטופלים… צריכים יותר מטיפול קצר מועד כדי להגיע לרמיסיה". במלים אחרות, כשלושה רבעים מהמטופלים לא השתפרו. בעצם, זה אותו ממצא שדווח במחקר הקודם מלפני רבע מאה.

המסקנה המתאימה שיש לגזור משני מחקרים חשובים אלה היא שטיפולים קצרים לפי מדריך הם לא יעילים עבור רוב המטופלים הדכאוניים, רוב הזמן.

עד כה סקרתי מחקר חשוב מוקדם ומחקר חשוב עדכני. מה לגבי המחקר שבוצע ביניהם? התוצאות הן בגדול דומות. המחקר סוכם על ידי חוקר מוביל בשנת 2004, במאמר מפורט, שבו יש סקירת ספרות כוללנית של טיפולי CBT לפי מדריך לדכאון ולהפרעות חרדה.

החוקרים במאמר זה מצאו שהמטופל הממוצע שקיבל טיפול CBT לפי מדריך עבור דיכאון נשאר מבחינה קלינית מדוכא (עם ציון ממוצע של 11 לפי סקלת הדיכאון של בק).(הערת המלבה"ד: בשאלון של בק ניתן לקבל בין 0 ל-63 נקודות. ציון 11 מתואר בו כ-MILD DEPRESSION. ) מה ביחס לאספקטים אחרים, חוץ מדיכאון? מה ביחס להפרעות פאניקה? פאניקה נראית מצב שעבורו טיפול CBT קצר, לפי מדריך, עשוי להיות יעיל. אבל המטופל הממוצע שקיבל טיפול 'מבוסס ראיות' עבור הפרעת פאניקה נשאר עם התקפי פאניקה כמעט כל שבוע, ועדיין מראה ארבעה משבעת הסימפטומים שנמנים ב-DSM. למעשה, גם מטופלים אלה לא הראו שיפור של ממש.

ממצא אחר היה שהרווחים הטיפוליים של טיפולים "מבוססי ראיות" התנדפו בקלות. תוצאות הטיפול בדרך–כלל נמדדות במועד של סיום הטיפול. אך כאשר עשו מעקב לאורך זמן, השיפורים נעלמו. רוב המטופלים שקיבלו טיפול 'מבוסס ראיות’ – יותר ממחציתם – חיפשו עוד פעם טיפול בתוך חצי שנה עד שנה, עבור אותה בעיה. ואין להסיק מכך שאלה שלא פנו שוב לטיפול היו בסדר: כמה מהם היו בסדר, ואילו אחרים הגיעו למסקנה שטיפול פסיכולוגי לא עוזר להם והרימו ידיים.

במחקר הטיפוסי המבוקר האקראי עבור טיפולים ‘נתמכי ראיות’, כשני שלישים מהמטופלים מראש אינם מתקבלים למחקר, למרות שיש להם אבחנה והם מחפשים טיפול. הסיבה העיקרית לכך היא שיש להם יותר מאבחנה אחת, או שיש להם גם הפרעת אישיות, או שהם מוערכים כלא יציבים, או אובדניים. במלים אחרות, שני שליש מהמטופלים הם אלה שמטופלים בעולם הממשי, שמחוץ למחקר.

מהשליש שמתקבל למחקר, בערך חצי מראים שיפור. כך כעת נשארנו עם ששית (16%) מהמטופלים שמלכתחילה פנו לטיפול, שהראו שיפור. מתוכם אלה שניתן לתאר כהחלמה הם שני שליש, שהם 11% (מסך אלה שפנו מלכתחילה לטיפול). אם מונים את אלה שהחלימו, ושנשארו בריאים גם במעקב, אנחנו יורדים ל-5%.

במלים אחרות: המחקר המדעי מראה שטיפולי שהם ‘נתמכי ראיות’ הם יעילים ובעלי השפעה ממושכת עבור 5% מהכלל האנשים שסובלים מהתסמונת שנחקרת.

קבוצת הביקורת שבה בדרך–כלל משתמשים היא זיוף. טיפולים ‘נתמכי ראיות’ כמעט אף פעם אינם מושווים לאלטרנטיבה טיפולית לגיטימית. קבוצת הביקורת היא בדרך–כלל המצאה של החוקרים שרוצים להוכיח את היעילות של טיפול ה-CBT.במלים אחרות, קבוצת הביקורת היא פסוודו–טיפול שתוכנן מראש כדי להכשל.

מחקר עדכני של המוסד הלאומי לבריאות הנפש של PTSD מספק דוגמא טובה למה שאני מתכוון בזיוף של קבוצת הביקורת. המחקר התמקד באנשים שסבלו מטראומה יחידה. המטופלים היו בריאים קודם לארוע הטראומטי. הם פיתחו PTSD אחרי שחוו טראומה מזוהה יחידה.

המחקר התיימר להשוות טיפול פסיכודינמי לסוג של CBT שנקרא ‘חשיפה ממושכת’. הוא טען שה-CBT היה יעיל יותר בהשוואה לטיפול הדינמי, וכך כתוב בסיכום המחקר : “CBT היה טוב יותר בהשוואה לטיפול הדינמי בהפחתה של סימפטומים של PTSD ודיכאון, העלאת תפקוד, והעלאה של שיפור כללי”.

זה מה שמעבירים לתקשורת, לציבור, ולמקבלי ההחלטות. אבל אם אתם קוראים את המאמר לעומקו, התמונה מתחילה להשתנות.

מי היו המטפלים שסיפקו את הטיפול הדינמי שבמחקר? האם הם היו מטפלים דינמיים מיומנים? לא. הם היו סטודנטים לתואר שני. הם קיבלו בדיוק שני ימים של אימון בטיפול דינמי מסטודנט אחר לתואר שני – סטודנט שלמד במעבדה שמתמחה ב– CBT . לעומתם, המטפלים בקבוצה שטיפלה ב’חשיפה ממושכת’ קיבלו הכשרה של חמישה ימים על ידי מי שפיתחה את השיטה הזו, פרופ. עדנה פואה. זה לא בדיוק משחק בתנאים שווים.

אבל זו היתה הבעיה היותר קטנה של המחקר. על אלה שכונו ‘מטפלים פסיכודינמים’ נאסר לדון עם מטופליהם על הטראומה שבגללה הגיעו לטיפול. דמיינו זאת – אתה בא לטיפול עבור PTSD בגלל שעברת חוויה של ארוע טראומטי, והמטפל שלך מנוע מלדון איתך בארוע הזה. כאשר המטופלים העלו את הטראומה, ההנחיה למטפלים היתה להעביר נושא (הערת המלבה"ד: להלן ציטוט מדוייק שמצאתי במאמר המקורי שהביא את המחקר על PE לעומת טיפול פסיכודינמי: Therapists did not mention the traumatic event, and if the patient brought up details of the memory, they referred to the meaning of the event in the context of the central issue, without further encouragement to discuss the memory)

אם מישהו היה פועל כך בעולם הממשי של טיפול, ניתן היה לחשוב על malpractice. במחקר, זה נחשב לקבוצת ביקורת, ובסיס לטענה ש-CBT הוא יעיל יותר מטיפול פסיכודינמי.

במקרה שאתם חושבים שהמחקר הזה הוא יוצא דופן – אולי הצלחתי לדגום משהו ממש מוזר – אז זה לא. יש סקירה מקיפה של ספרות מחקר בפסיכותירפיה שעוסקת בנושא הזה. היא מתמקדת במחקרים האקראיים המבוקרים בחרדה ובדיכאון. החוקרים בדקו מחקרים שטענו לעליונות של טיפולים ‘מבוסס ראיות’ על צורות אחרות של טיפול. חוקרים אלה עברו על 2500 סיכומים של מחקרים. אחרי בדיקה מדוקדקת הם מיצו 149 מחקרים שבהם היתה השוואה של ממש של טיפול ‘מבוסס ראיות’ לצורה לגיטימית אחרת של טיפול. אבל בסוף התהליך, הם נשארו עם רק 14 מחקרים שבהם טיפול ‘מבוסס ראיות’ הושוווה לקבוצת ביקורת שקיבלה משהו שדומה לפסיכותירפיה אמיתית.

רבים מהמחקרים הללו טענו שהם השתמשו בקבוצת ביקורת של ‘טיפול כרגיל’. אבל ‘טיפול כרגיל’ היה, בעצם, קבוצה שלא קיבלה פסיכותירפיה. במלים אחרות, הטיפולים ‘מבוססי הראיות’ הושווו לכאלה שלא קיבלו כלום.

לחילופין, המטופלים בקבוצת המחקר הושווו לקבוצת ביקורת שקיבלה טיפול מזוייף, שבו המטפלים היו עם ידיים קשורות – כמו במחקר ה-PTSD אותו תיארתי לעיל.

סקירת ספרות זו פורסמה בעיתון שמרני, כך שהמחברים הוצרכו לנסח את מסקנותיהם בשפה אקדמית זהירה: “נכון לכעת, הראיות הקיימות אינן מספיקות כדי להציע שהעברה של טיפול מבוסס ראיות במערך שבו מוצע טיפול פסיכולוגי אמנם משפרת את איכות השירות”. ובמלים פשוטות יותר: טיפולים ‘מבוססי ראיות’ לא הראו יעילות רבה יותר מכל פסיכותירפיה לגיטימית אחרת. זה מה שהספרות המדעית באמת מראה. זו לא רק דעתי שלי: זוהי המסקנה הרשמית של ההסתדרות הפסיכולוגית האמריקאית (הערת המלבה”ד: לא מצאתי הצהרה כזו במקור של ההסתדרות הפסיכולוגית האמריקאית שמובא במאמר זה).

“הטיית פרסום” היא תופעה מוכרת היטב בשדה המחקר. הכוונה היא לעובדה שמחקרים עם ממצאים חיובים – אלה שמראים את התוצאה אליה התכוון החוקר – נוטים להתפרסם, יותר מאשר מחקרים שנכשלים בלהראות את התוצאה המצופה. מסיבה זו, הספרות של מחקרים שהתפרסמו עשויה לספק הטיה או תמונה מעוותת של מה שנמצא באמת. לעתים מכנים תופעה זו “אפקט המגירה”: עבור כל מחקר שפורסם עם תוצאות חיוביות, יש עוד מחקרים עם תוצאות שליליות שמתחבאים במגירה.

קבוצה של חוקרים ניסתה לבדוק סוגיה זו עם המחקר של CBT על דיכאון. הם מצאו שהתועלת המדווחת של ה-CBT הוגזמה ב-75% עקב הטיית פרסום. במלים אחרות, הסיכוי של מטופלים להפיק תועלת ממשית מטיפול זה היה אך רבע ממה שהספרות המחקרית דיווחה להם. מחקרים שבהם יש מספר קטן של מטופלים נוטים להצביע על תוצאות יותר חד משמעיות, בעוד מחקרים עם מספר גדול של מטופלים מראים יותר פיזור של הממצאים. במלים אחרות: כאשר במחקר משתתף מספר גדול של מטופלים, חלק מרוויחים מאד מהטיפול, חלק מרוויחים קצת, חלק לא מרוויחים בכלל, וכן הלאה. לעומת זאת, מחקר עם קבוצה קטנה נוטה להראות ממצא יותר חד משמעי, כאילו כל, או רוב המטופלים, עברו חוויה דומה. מאמרים שנראים כך מייצגים, קרוב לודאי, רק מדגם לא מייצג של כלל אוכלוסיית המטופלים.

אז מה המשמעות האמיתית של ‘מבוסס ראיות’? ציינתי בתחילת מאמרי שהמונח בא מרפואה. רפואה מבוססת ראיות אמורה לייצג שילוב של (1) ראיות מדעיות רלבנטיות, (2) ערכים והעדפות של מטופלים, ו-(3) הנסיון והשיפוט הקליני של המטפל.

ומה קרה לרעיונות אלה בתחום הפסיכותירפיה? ‘ראיות מדעיות רלבנטיות’ אינן נחשבות עוד, משום שהתומכים במה שמכונה טיפולים מבוססי ראיות מתעלמים מראיות לטיפולים שאינם מוכתבים על ידי מדריך. ערכים והעדפות של מטופלים גם כן לא נחשבים, משום שאין מיידעים את המטופלים ולא מציעים להם בחירות בעלות משמעות. מציעים להם רק טיפולים קצרים לפי מדריך ואומרים להם שאלה הטיפולים הטובים ביותר. שיפוט קליני לא נחשב אף הוא, משום שמצפים ממטפלים לבצע מה שכתוב במדריך ולא להפעיל שיפוט משלהם. הם נדרשים לתפקד כטכנאים, לא כמטפלים.

לאור האמור לעיל ניתן לטעון ש’מבוסס ראיות’, כמונח שמשתמשים בו כעת ביחס לפסיכותירפיה, הוא פרברסיה של כל עיקרון מהותי שעליו נשען המושג של ‘מבוסס ראיות ‘ ברפואה.

לסיכום: מי זה השדלר הזה? למה אני צריך להאמין לו? כל מה שקראתי מכל מקור נראה לי סותר מה שהוא מנסה לטעון.

למה אתם צריכים להאמין לי? אתם לא צריכים. אתם לא צריכים לקבל את המלה שלי, או את המלה של מישהו אחר. מה שאני מציע לכם זה לעשות שלושה דברים פשוטים, שיעזרו לכם להבחין בין אמת להגזמות. כאשר מישהו טוען באוזניכם ליעילות של טיפול, כל טיפול, תבצעו את שלושת הצעדים הבאים:

1. אמרו: הראה לי את המחקר. המחקר עצמו, המלא, לא רק הכותרת או ציטוט.

2. אם קיבלתם את המחקר, קראו אותו.

3. תגזרו את המסקנות בעצמכם. תשאלו את עצמכם: האם השיטה הממשית והממצאים של המחקר הזה מצדיקים את הטענה ששמעתי ביחס לטיפול הנחקר?.

אם תבצעו מה שאני מציע ביחס לשלושה צעדים אלה, אתם עשויים להיות מופתעים ממה שתגלו.