איגוד הפסיכיאטריה בישראל
נייר עמדה בנושא: הערכת הסיכון וגבולות האחריות מול המטופל האובדני

2002
ההתאבדויות הינן אוניברסאליות, בטווח ההתנהגות האנושית ומהוות חלק חשוב מהעיסוק הפסיכיאטרי.
האירוע הטרגי מותיר כאב רב, כעס, תסכול, רגשי אשם ותחושת כישלון בעיני המטפל והסביבה.
ראוי להתייחס לאובדנות בדומה למצבים מסכני חיים אחרים ברפואה,להכיר כי אין בידנו את היכולת לנבא ולמנוע ההתאבדויות באופן מוחלט, ובודאי שלא לראות בכל אירוע שכזה רשלנות.
הכרה בכך תימנע את האווירה ודפוסי ההתמודדות של הרפואה המתגוננת המקשה על הפקת הלקחים הנדרשים והתמודדות עם התופעה.
נייר עמדה זה, מטעם האיגוד לפסיכיאטריה בישראל, מאיר את הסוגיות המקצועיות בהתערבות מול המטופל האובדני, מדגיש את האחריות האישית של החולה מול חובת המטפל ומחליף את הדרישה הגורפת לניבוי בהערכה מקצועית תוך הפעלת שיקול דעת קליני המותאם לגופו של כל מקרה.

רקע
התאבדויות והתנהגויות אובדניות הינן אוניברסאליות, מהוות חלק מטווח ההתנהגות האנושית ואינן קשורות בהכרח לתחלואה נפשית אם כי נפוצות הרבה יותר בקרב חולים במחלות פסיכיאטריות. כך למשל בהפרעות אפקטיביות ובסכיזופרניה כמחצית מהחולים מנסים להתאבד במהלך חייהם וכ – 10%-
11 מתים עקב כך.
המתאבד מותיר בקרב יקיריו תחושה קשה של אובדן מיותר, כאב, תסכול, כעס ורגשי אשם. אלה מושלכים או מועתקים על כל גורם חיצוני שיכול לשאת או לפחות להתחלק באשמה ואולי גם להיתבע בפיצוי כספי בגין "רשלנותו".
ראוי להתייחס לאובדנות בדומה למצבים מסכני חיים אחרים ברפואה. לנוכח מיגבלות היכולת והידע הרפואי, מתמודדים הפסיכיאטרים עם תפיסה לא מבוססת וכמעט מיתית, הגורסת שביכולתם לנבא ולמנוע התאבדויות באופן מוחלט. מכאן קצרה הדרך לראות בהתאבדות כישלון של המטפל, רשלנות בטיפול  ובמניעה ובכך להעצים אוירה ודפוסי התמודדות של רפואה מתגוננת בקרב הפסיכיאטרים, אשר לא רק שאינם תורמים אלא אף מזיקים בעליל להתמודדות עם התופעה.
עפ"י תפישות רווחות בציבור, בתיקשורת ואף במע' המשפטית, המעשה האובדני הינו מעשה חסר הגיון של אדם שאינו אחראי למעשיו אלא הינו קורבן של מצב ונסיבות. מצב אובדנות נתפס כדיכוטומי, קרי האדם הינו אובדני או בלתי אובדני, כאילו מדובר במציאות לא רציפה. ההתייחסות לכל מקרי האובדנות השונים כוללנית וחסרת הבחנה, מתוך אמונה כי הסיכון בכלל המצבים ניתן תמיד לזיהוי וכתוצאה מכך למניעה.
מטעם זה החליט האיגוד לפסיכיאטריה לגבש נייר עמדה אשר יאיר את הסוגיות המקצועיות העוסקות בהתערבות מול המטופל האובדני, במיקוד האחריות האישית מול חובת המטפל, והמרת הדרישה הגורפת לניבוי בהערכה מקצועית תוך הפעלת שיקול דעת קליני המותאם למצבים שונים.
התמודדות עם מטופל אובדני:
אובדנות הינה תופעה מורכבת המושפעת מגורמים רבים, ביניהם תחלואה נפשית לסוגיה, גורמים אישיותיים, בין אישיים וסביבתיים, התייחסות החברה לתופעה, האמונה הדתית ועוד.
ההתמודדות עם סיכון אובדני אצל מטופל עשויה להיות נקודתית או ממושכת ברמה משתנה, לאורך פרקי זמן ארוכים.
ההתנהלות מול המטופל האובדני מורכבת, בשל העובדה שבחלק מהמקרים הוא מוגדר כחסר יכולת שיפוט תקין בשל מחלתו, לעומת מקרים רבים אחרים בהם אין זה כך. מכאן, שסוגיית הפטרנליזם הרפואי ומעבר לכך דילמת כפיית אמצעי טיפול )כגון אשפוז פסיכיאטרי( מתחדדת מאד.
אין מענים טיפוליים גורפים לסיכון האובדני. גם אמצעי המגן האבסולוטי לכאורה, האשפוז הפסיכיאטרי, לא תמיד מצליח למנוע את המעשה. לעיתים הסיכון לאובדנות אף עולה בת קופת האשפוז הפסיכיאטריובצמידות לשחרור ממנו, זאת על רקע הכעס, התסכול, חוסר האונים, הייאוש, הדיכאון הנלווה והפחתת האמון במטפל וביכולת העצמית להתמודד עם הדחפים האובדניים. האשפוז עלול להביא לפגיעה קשה בהמשך שיתוף הפעולה בטיפול, אי שיתוף המטפל בתחושות המטופל ותוכניותיו ובכך להעלאת הסיכון להתאבדות לעתיד.
הסוגיות המרכזיות הנידונות בנייר עמדה זה הינן :
א. המשמעות והמרכיבים של הערכת הסיכון האובדני.
ב. גבולות האחריות של המטפל מול המטופל האובדני.
מרכיבי הערכת הסיכון האובדני:
ראוי שבהערכת סיכון אובדני תהיה התייחסות לנקודות הבאות:
• מהי הרמה המשוערת של הסיכון, עד כמה הינו מיידי ומה רמת הדחיפות.
• מהם הגורמים הפעילים המשפיעים על הסיכון האובדני ומהם גורמי הסיכון ברי השינוי.
• המשמעויות של אפשרויות הטיפול וההשגחה השונות במקרה הנדון.
הערכת הסיכון, ניבוי ומניעת אובדנות:
הפרקטיקה והמחקר מלמדים על הקושי בניבוי הסיכון האובדני ובמניעה של התאבדות. ראוי לזכור שהערכת הסיכון בכל הקשור לניבוי התאבדות, מתייחסת להווה בלבד ולא לעתיד. גם כך, יכולת הניבוי במקרה הבודד אינה גבוהה כלל ועיקר ובמקרים רבים לא ניתן למנוע את ההתאבדות. כך למשל, כמחצית מהחולים שהתאבדו לא הצהירו על כוונתם ותוכניותיהם בפני איש. חלקם אמנם דיווחו על מחשבות אובדניות, ברם תוך שלילת כל כוונה ותכנית קונקרטית. אחרים התחייבו להימנע מכך ב"חוזה/הסכם" עם המטפל. קשה גם להעריך בכמה מקרים נמנעה התאבדות תודות להתערבות הטיפולית, שהרי המיקוד הינו על מקרי התאבדות שצלחו.
התנהגות אובדנית קשורה בחלק ניכר מהמקרים לפסיכופתולוגיה ולכן, בכל מקרה של חשש לאובדנות, ראוי לצפות מהפסיכיאטר לבצע הערכה קלינית מושכלת של הסיכון האובדני, ולהציע תכנית התערבות וטיפול מותאמת מקרה אשר מיועדת להפחית את הסיכון האובדני ככל שניתן. מבחנו של המטפל יהיה באם הפעיל שיקול דעת, שיקלל את כלל הסיכונים והמשמעויות ונהג באופן מקצועי ובמידת הזהירות הסבירה ולא באם צלח או לא בבחירתו המקצועית בחוכמה שלאחר מעשה.
תפקיד הפסיכיאטר בהתמודדותו מול הסיכון האובדני
אין בכוונת נייר עמדה זה להחליף את הספרות המקצועית, לרכז את מסקנות המחקרים הרבים בנושא, להנחות בעשה ואל תעשה, להבנות את החשיבה והשיקול הקליניים וללמד את אופן ההתמודדות עם התופעה המורכבת.
על המטפלים להכיר בחובתם להערכת הסיכון האובדני כשזה מתבקש במקרה הפרטני, כמו גם להבין היכן מסתיימת אחריותם, מבלי שידרשו לרפואה מתגוננת העלולה לפגום בשיקול הדעת, בשיפוט הקליני ובאיכות ההחלטה המקצועית.
במקרה של חשש לסיכון אובדני חשוב לבצע הערכת הסיכון, אשר מביאה לידי ביטוי את המידע הרלבנטי בפרקטיקה ובספרות המקצועית. המטרה הינה לאפשר תהליך מושכל של קבלת החלטות לצורך הפחתת הסיכון ומניעת ההתאבדות. ראוי לציין שאין מודל הערכה שהוכח כיעיל יותר מאחרים, עם זאת מומלץ שהערכה כזו תכלול את הגורמים הבאים:
א. בירור ביטויים שונים של התנהגות אובדנית כגון: חשיבה, כוונה, תוכנית או ניסיון אובדני בפועל.
ב. הערכת גורמי הסיכון כמו: התנהגות אובדנית בעבר, הפרעה פסיכוטית (ובמיוחד תסמיני מפתח כמו הזיות פוקדות), אירועי דחק קשים, זמינות אמצעי קטל.
ג. הערכה של גורמים מגוננים כמו: מחויבות ליקירים, תמיכה משפחתית/חברתית, קשר טיפולי.
בהתאם לכך תוערך רמת הסיכון ותוצע תכנית התערבות המיועדת להפחית את הסיכון האובדני.
בנוסף מודגשת החשיבות לתעד את ההערכה, השיקולים שהביאו לבחירת אופי ההתערבות וההנחיות למעקב וניטור בהמשך.
מגוון ההתערבויות האפשריות מול המטופל האובדני:
בהתאם למאפייני המשבר האובדני ולדרגת הסיכון נשקלות הפעולות הנדרשות, כמו: אשפוז; הרחקת אמצעי פגיעה עצמית; גיוס מערכות תמיכה )למשל לסיוע בהשגחה, בטיפול, בהתמודדות עם משבר, טיפול תרופתי בהפרעה הפסיכיאטרית היסודית (כולל התייחסות לתסמינים מסכנים כמו, אגיטציה,
התפרצויות זעם, אינסומניה) ; טיפול פסיכותראפי; התערבות סביבתית; מעקב וניטור מתמשך.
בכל מקרה יש לשקול את המשמעויות של אפשרויות הטיפול וההשגחה השונות. זאת, בין השאר בהיבטים של חוק, ישימות, היענות, והערכת התועלות והסיכונים בחלופות השונות.
התמודדות עם סיכון אובדני ורפואה מתגוננת:
הטלת אחריות גורפת על המטפל והפחתה באחריותו של המטופל עלולות לדחוק את המטפל לשיקולי רפואה מתגוננת, לפגוע במרחב שיקול הדעת והנכונות שלו להעניק התערבות מותאמת ונכונה.
בין הביטויים לגישות מתגוננות בפסיכיאטריה מול סיכון אובדני ניתן למנות: ברירת מטופלים (גלויה וסמויה); הטיות באבחון; אשפוז יתר; טיפול תרופתי עודף או חסר; ניהול מוטה של הטיפול (למשל אי -לקיחת סיכונים גם כשמתבקש לצורך שינוי ופריצת דרך בונה נוכח השימוש במסרים אובדניים);  הטיות בתיעוד הרפואי. אין ספק שכל הפרקטיקות הללו הינן בעלות פוטנציאל נזק משמעותי למטופל.
– לכך ניתן להוסיף את העובדה שיותר ויותר רופאים מדווחים על השפעות של רפואה מתגוננת (כ 30% בסקר של הר"י על תקשורת ובתי משפט כגורמים המצרים את עבודת הרופא (2003).  מכאן שניסיון לשרטט את גבולות האחריות בין המטפל והמטופל האובדני, נראה כחיוני לצורך הטיפול המיטבי בו.
גבולות האחריות והסמכות של הפסיכיאטר
גבולות האחריות והסמכויות של הפסיכיאטר, בהקשר של מסוכנות, הוגדרו בחוק לטיפול בחולי נפש  מול מי שהינו "חולה נפש", שהוא "חולה וכתוצאה ממחלתו פגום, במידה ניכרת, כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות… כאשר החולה עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון  פיזי מיידי וכאשר קיים קשר סיבתי בין המחלה לבין הסיכון, רשאי הפסיכיאטר להורות בכתב כי יובא לבית החולים וכי
יאושפז בו בדחיפות".
ההגדרה המשפטית של מחלת הנפש ככזו שיש בה פגימה ניכרת בכושר לביקורת המציאות מכוונת לחולה הפסיכוטי. עם זאת השאלה, באם ראוי להחיל את האחריות והסמכות גם בהפרעות נפשיות נוספות שבהן קיימת פגיעה מהותית בכושר השיפוט יחד עם סיכון אובדני גבוה, נשארת ללא מענה חד משמעי ובצורך להתמודד עם כל מקרה לגופו, בהתאם לחוק לטיפול בחולי נפש.
ראוי להדגיש כי במקרי ספק חשוב להתייעץ ולתעד זאת.
מימד האחריות האישית
כלי חשוב ביותר למניעת אובדנות הינו הקשר והברית הטיפולית בין המטפל למטופל. ברית זו מהווה מנוף לתהליכי ההתפתחות הפסיכולוגית, ההיענות לטיפול, האמון ומידת שיתוף הפעולה. איתנות ברית זו ואופייה נפגעים באופן קשה, במציאות אשר מטילה על המטפל אחריות גורפת על הכרעתו האובדנית של
הפרט. במציאות כזו, ההחלטות הנלקחות ע"י המטפל תושפענה משיקולי "ניהול סיכונים" ומעמדה חרדתית, עם פגיעה ביכולת לאימוץ עמדה אמפאתית כנה עם שיקולים ענייניים )כולל לקיחת סיכונים מחושבים בטיפול. דוגמה לכך עשויה להיות הפניות יתר לאישפוז במחלקות פסיכיאטריות סגורות.
הפקעת האחריות האישית מהמטופל תורמת לרגרסיה שלו ועימה לנסיגה נוספת בדימויו העצמי הפגוע ממילא. חשוב לכן לשמר את מימד האחריות האישית, המשפטית והמוסרית של המטופל, שהינו בעל שיפוט וביקורת המציאות, על מלוא הכרעותיו האישיות כולל התנהגותו האובדנית. זאת תוך הדגשת הסכנה מנטיה אפשרית להפקעת אחריות זו מהמטופל והשלכתה על המטפל. לסיכום למטופל האובדני אשר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות אינו פגום במידה ניכרת, אחריות
על הכרעותיו ופעולותיו, כולל אלה הקשורות להמלצותיו הטיפוליות של המטפל, למשל: יידוע וגיוס גורמי תמיכה, הרחקת אמצעי קטל, נטילת טיפול תרופתי, שיחתי ואחר.
המטפל יכול לבחור לסייע מעבר לגבול אחריותו  (לדוגמא: להציע ליצור קשר עם קרוב משפחה) אך, אם בחר לעשות כך ולא הצליח, אין הדבר מביא להיפוך נטל האחריות והיא נותרת בידי המטופל בכל הקשור למימוש או התעלמות מהמלצות המטפל.
ההשוואה המתבקשת הינה לרופא בכל תחום אחר, אשר מסביר, מדריך וממליץ על תכנית טיפולית, הכוללת גם אמצעים תרופתיים וגם שינוי סביבתי בהרגלי חיים, אך אין הוא יכול או מחויב ליטול אחריות על מימושה.
על הפסיכיאטר לאסוף את המידע הרלוונטי, להעריך את המסוכנות לאובדנות, להפעיל את שיקוליו הקליניים לאור הידע המקצועי בתחום, ולבחור מבין החלופות האפשרויות להתערבות את זו הנראית נכונה והולמת את צרכיו הייחודיים של המטופל ברגע ההחלטה.
אין לראות בכל מעשה אובדני שלא נמנע כמשקף כשל בזיהוי, בהערכה או בהתערבות הטיפולית, על רקע תוצאותיו הקשות. בדיעבד, יש לבדוק את איכות האיזונים בעת שנלקחו, המשמעויות, הידע, הזהירות והמקצועיות בראייתם הכוללת, על מגבלותיהם.