לכבוד מערכת פסיכואקטואליה

מערכת נכבדה,

אני מבקש להגיב לשני מאמרים שפורסמו בגליון האחרון של פסיכואקטואליה (ינואר 2008), "בטריה אינטגרטיבית לאבחון קליני: המשגה והצעה לקובעי מדיניות", מאת ליאת יצחקי ופרופ. גולן שחר, ו"פסיכותירפיה התנהגותית קוגניטיבית (CBT) להפרעות חרדה ודיכאון" מאת ד"ר צופי מרום.
שני המאמרים עוסקים בפסיכולוגיה (פסיכותירפיה ופסיכודיאגנוסטיקה) "מונחית ראיות". בעוד שגישה זו הינה חשובה וראויה לעיון, הרי אין להתעלם מחולשותיה ומהביקורות עליה, והייתי מצפה מכותבים הנסמכים על גישה זו, שיביאו בחשבון ויציגו לקוראים חולשות וביקורות אלה. מכתבי הנוכחי מהווה יריעה קצרה מכדי לפרט את כל הביקורות ולהביא את כל האסמכתאות, ועל כן אסתפק באזכור קצר של כמה מהן. אוכלוסיית הנבדקים במחקרים פסיכולוגיים אינה בהכרח זהה לאוכלוסית המטופלים ה'טבעית', בה פוגש הקלינאי. נבדקים במחקרים הם מתנדבים או כאלה שהסכימו להשתתף במחקר, ובכך הם מוציאים את אלה שלא הסכימו להשתתף בו. הנבדקים נבחרים לפי קריטריונים מחמירים של הכלה והדרה (INCLUSION ו-EXCLUSION), ושוב, מוציאים חלק נכבד מהאנשים שפונים לטיפול נפשי ומקבלים אותו, למרות שאינם עונים לקריטריונים אלה; וכן, בדרך-כלל נבחרים נבדקים שיש להם אבחנה אחת, אשר את הטיפול בה רוצים לבדוק, בעוד שב'שדה' חלק גדול מהמטופלים, אולי רובם, מציגים יותר מאבחנה אחת, בדרך-כלל גם קוים אישיותיים, אשר מחקר של טיפול לפי אבחנה מעדיף להתעלם מהם. מחקרי טיפול נוטים בדרך-כלל להתעלם ממורכבות של המצבים הקליניים, למשל, אותו טיפול מוצע למי שנמצא בדיכאון עקב התאלמנותו, ולמי שנמצא בדיכאון כחלק ממשבר 'אמצע החיים'. לאור זאת יש ספק גדול כמה אפשר להכליל ממחקרים מבוקרים למה שנעשה ב'שטח'.
תוצאות של מחקרים כאלה תלויות במידה רבה בשאלות הנשאלות ובכלי המדידה. למשל, רק בשלב מאוחר יחסית של הסטורית המחקר צירפו למחקרי תוצאה גם כלים המודדים איכות חיים (כך שיכול היה להווצר מצב שטיפול מוערך כמוצלח משום שהסימפטומים עליהם התלונן המטופל מלכתחילה נעלמו או פחתו, אך בעצם מצבו הכללי הורע). כלים של טיפולים התנהגותיים, למשל, מעדיפים למדוד סימפטומים, ולוקחים בחשבון פחות אספקטים אחרים של ההווייה הנפשית.
יש ראיות לכך שחוקרים משקיעים יותר בטיפול החביב עליהם, מה שמשפיע על תוצאות ההערכה שלה. במערכי מחקר יש השקעה מרובה במטופלים ובמטפלים – העברת שאלונים וראיונות לפני הטיפול, במהלכו, ואחריו, הדרכה ופיקוח על המטפלים המשתתפים במחקר (גם כדי לוודא שהם אמנם מבצעים מה שהפרוטוקול המחקרי דורש מהם לבצע). זה בוודאי יותר ממה שמושקע בקבוצת הביקורת, שמורכבת לעתים מ"טיפול רגיל" (TREATMENT AS USUALL) או מטיפול אחר, שהחוקר פחות מעוניין בו. בוודאי גם אין צורך להזכיר כי בניגוד למחקר פרמקולוגי בפסיכותירפיה קשה מאד – אולי בלתי אפשרי – לנקוט במערך מחקר שהוא כפול סמיות (DOUNLE BLIND), לכן כל המעורבים בו יודעים מה נחקר ומה רוצים להשיג. כתוצאה מכך, כמעט כל טיפול חדש זוכה מלכתחילה לאישוש מחקרי, ורק מאוחר יותר מתגלות מגבלותיו.
חוקרים מעדיפים לחקור טיפולים קצרים, לכאורה משום שהם נכנסים יותר למערך מחקר מבוקר, שבו יש סיום ברור ומטרות מוגדרות; ויתכן גם משום שמחקר הנעשה במסגרת אקדמית שואף להגיע לפרסום מהיר של תוצאות, שמוסיפות למאזן האקדמי של החוקר. אבל, כפי שמציינים יפה יצחקי ושחר, "העדר ראיות אינו מהווה ראיה להעדר תמיכה". לא מן הנמנע הוא שעבור חלק מהמטופלים ומהאבחנות, דוקא טיפול ארוך הוא הטיפול העדיף, אבל מי שמוציא טיפול כזה ממחקריו אינו יכול לדעת זאת, ומגיע למסקנות מטעות. יש סיבות לשער כי תוספת של מעקב (FOLLOW UP) ארוך יותר עשוי לשנות את המסקנות הנגזרות מיעילות הטיפולים, ואולי דוקא לטובת טיפולים בעלי אופי דינמי, משום שהם כרוכים בהפנמה יותר מאשר בלמידה; אבל אורך המעקב עשוי להקבע באופן שרירותי על-יד החוקר, מהשיקולים המוזכרים לעיל.
הגדרת טיפול ככזה אינה בהכרח מוכיחה מה נעשה בו באמת, ושמות של טיפולים יוצרים 'מותגים' שאינם בהכרח מעידים על תוכנם. מטפל יכול להצמד לפרוטוקול טיפולי אבל בעצם לעשות מעט מאד טיפול. יש ראיות רבות לכך שטיפולים ב'שדה', גם כאשר נעשים לפי גישה תיאורטית מוגדרת, אינם בהכרח זהים למה שהתיאוריה דורשת, ובמלים אחרות, יש הבדלים ניכרים בין הטיפול כפי שנעשה במחקר וכפי שמתואר במדריך (MANUAL) המתאים, לבין מה שעושה מטפל שמשתמש בטיפול הזה. טיפולים ב'שדה' הם בדרך-כלל ארוכים יותר; מטפלים מאפשרים לעצמם התערבויות גמישות יותר, ומתייחסים גם לנושאים שאינם מוזכרים במדריך הטיפולי. יש מקום לשער שמטפלים ותיקים, גם כאשר מוגדרים כ'שייכים' לגישה תיאורטית מסוימת, מתנהגים בתוך הטיפול במידה גדולה יחסית של גמישות וחופש, מתאימים את התערבויותיהם למה שקורה בטיפול ולמה שהמטופל צריך; לכן יש מקום לשער על מידה גדולה יחסית של דמיות (SIMILARITY) בין מטפלים מוצלחים מגישות שונות. במונחים אחרים, השונות בין טיפולים קטנה מאשר השונות בין מטפלים, מה שמאיר באור מפוקפק טענות המתייחסות לטיפולים. יתכן שפרוטוקולים שמכתיבים ניהול טיפול מתאימים יותר אולי למטפלים מתחילים, אשר חשים חוסר ביטחון מקצועי, ושמרגישים צורך במדריך ברור להשען עליו.
ההשענות של פסיכולוגיה 'מונחית ראיות' בדרך-כלל בוחרת את טיב הראיות עליהן היא נשענת, בחירה שמושפעת מהדוגמה (DOGMA) התיאורטית של החוקר. כך, למשל, יש נטיה להתעלם ממחקרים נטורליסטיים ומתיאורי מקרה, למרות שהם יכולים לשמש חומר קליני עשיר.
מסקנות לגבי 'יעילות' של סוג טיפול מסוים אינן הופכות בהכרח טיפולים אחרים ללא יעילים: הן רק אומרות (במקרה שאנו בוחרים לסמוך על הממצאים), שטיפול א' יעיל יותר, באחוז מסוים, מטיפול ב'. אבל פירוש הדבר שיש אנשים רבים שנהנים מטיפול ב', ואין הצדקה לסלק אותו מהעולם. יתר על כן, גם כאשר אחוז הנהנים מטיפול א' גדול מאחוז הנהנים מטיפול ב', יתכן מאד שיש אנשים שנהנים דוקא מטיפול ב' ולא מטיפול א'. יתכן, למשל, שמאפייני אישיות מסוימים עושים אדם מתאים יותר לטיפול דינמי, ומאפיינים אחרים עושים אותו למתאים יותר לטיפול התנהגותי-קוגניטיבי; ואם כיוון זה נכון, הרי פירוש הדבר שיש להעריך מאפייני אישיות יותר מאשר להגדיר 'הפרעה', לשם קביעת הטיפול המומלץ.
האם לאור האמור לעיל אני מציע להתעלם ממחקר פסיכולוגי? כלל וכלל לא. אני חושב שמחקר פסיכולוגי מספק הרבה מידע לקלינאי – מידע שאיננו זכאים וגם איננו צריכים להתעלם ממנו. המסקנה הכי כללית משלושה עשורים, לפחות, של מחקר בפסיכותירפיה היא שטיפול עדיף כמעט תמיד על העדר טיפול. לכן, כל מטפל שפועל בצורה אתית עושה טוב למטופליו. ההבדלים ברמת ה'יעילות' בין טיפולים שונים הם לעתים קרובות מועטים עד כדי זניחות. לכן, מחקר טוב בתחום אינו צריך להמשיך להשוות פרוטוקולים מחקריים, אלא לעסוק בשאלות יותר רלבנטיות כמו: מה הן האינטרבנציות היותר מועילות, במצבים הספציפיים בהם אנו משתמשים בהן? מה הם משתני המטפל, המטופל, והבעיה, שמשפיעים הכי הרבה על תוצאות הטיפול? איך מטפל, העובד לפי ידיעותיו ונסיונו, יכול לשפר וליעל את עבודתו?
לאור זאת אני חושב שיש להטיל ספק בקביעותיה של ד"ר מרום לגבי "CBT… כטיפול הבחירה למגוון רב של הפרעות…ל-CBT ביסוס מחקרי מדעי מוצק על יעילותו בהפרעות נפוצות.. .. הבחירה ב-CBT במדינות רבות כברירה ראשונה להפרעות חרדה ודיכאון… CBT הוא מיינסטרים והטיפול העיקרי המוצע בין הפסיכותירפיות.. (ואילו בארץ) אנשים שסובלים מהפרעות חרדה, למשל, על פי רוב אינם זוכים לקבל טיפולים פסיכולוגיים שרלוונטיים להפרעתם". והמחברת אך מרחיקה לכת – אמנם, אינה הראשונה שעושה כן – לטעון ש"באנגליה ובהולנד, למשל, משרדי הבריאות מחייבים מטפלים לטפל ב-CBT כבחירה ראשונה בהפרעות חרדה ודיכאון לגביהם קיימת הוכחה מדעית על יעילות השיטה. מטפלים אשר לא מציעים טיפול זה כבחירה ראשונה מסתכנים בתביעות משפטיות על רשלנות". האם יצחקי ושחר, במאמרם הסמוך, עדיין סבורים ש "בניגוד למיתוס המופץ על-ידי מתנגדי הגישה המונחית ראיות, היא אינה תומכת בעריצות מדעית"? האם ד"ר מרום מכירה ב"יחודיות של האדם הפרטי, המביא עימו לחדר הטיפולים מערך של תכונות ומאפיינים שאינם מתאימים למקרים הכלליים", והאם היא מכירה ב"לגיטימיות של זרמים מדעיים מגוונים וגישות מתדולוגיות רבות" (ציטוטים מיצחקי ושחר)? אני מתחלחל מהמחשבה שד"ר מרום, או החושבים כמוה, תגיע למעמד של מקבלת החלטות בממסד הפסיכולוגי בארץ. די אולי שאזכיר שפסיכואנליזה היתה מוחרמת בברית המועצות במשך שנים רבות, מסיבות אידיאולוגיות.
אני סבור שיש בהחלט מקום להציע למטופלים מגוון של טיפולים, כולל, כמובן, CBT; אך הצגתו כ'טיפול הבחירה' הינה מטעה. כמטפל אני נתקל במטופלים קיבלו המלצה מאיש מקצוע כלשהוא, או קראו באינטרנט, ובאים עם דרישה ל'CBT', כמעט בלי שהם יודעים מה זה, וכמובן לא אם זה מתאים להם, לבעייתם, ולאישיותם. זוהי הפניה מטעה עבור המטופלים, ודהבליואציה של גישות אחרות, אשר עשויות להעניק למטופלים רבים רווח טיפולי רב.
מאמרם של יצחקי ושחר מאוזן הרבה יותר, אבל גם עליו יש לי ביקורת. אולי צריך להזכיר, שהמערכת הכוללנית של אקסנר (EXNER’S COMPREHENSIVE SYSTEM) החלה להווצר בשנות השבעים כתגובה לביקורת שהושמעה אז על מבחן הרורשאך, שהוא מיושן וסובייקטיבי. אקסנר הציע פרמטרים ברורים עם הגדרות אופרטיביות, ונורמות עדכניות לצד מערכת מחקרית מסועפת, אשר נמשכה עד כה על פני שלושה עשורים. מי שמבקר מערכת זו, האם מציע לחזור למצב הקודם, שבו פסיכולוגים שונים פירשו את הרורשאך לפי בק, פיטרובסקי, קלופפר או רזניק? פשיטא שלא. למעשה, מדובר בנסיון להעביר מהעולם את המבחן ההשלכתי הנפוץ והמעמיק ביותר, ונסיון זה נעשה בדרך-כלל על-יד אלה שלפני שלושה עשורים כינו את מבחן הרורשאך "מיושן וסובייקטיבי" (או ממשיכיהם), ולמעשה, על ידי אלה שאינם מבינים או אינם מקבלים את הגישה ההשלכתית מבית מדרשו של פרויד. על זה כתב חתן פרס נובל לרפואה, הנוירוביולוג ג'רלד אדלמן, שהלא מודע במובן הפרוידיאני נשאר מושג הכרחי להבנה מדעית של חיי הנפש של האדם, ולדעתו העוינות למודל הפרוידיאני נובעת בעיקר לא מויכוח מדעי, אלא מהתנגדות המדענים עצמם ללא מודע הפרטי שלהם (*). הפיתרון של יצחקי ושחר אינו כה רדיקלי, והם מציעים להשתמש בסקלות ספציפיות אשר תקפותן מניחה את הדעת מבחינה אמפירית. בעוד שאפשר לראות בחיוב שימוש בסקלות אלה, הרי גישתם הכללית לרורשאך אינה מקובלת עלי. פסיכולוגים רבים רואים ברורשאך כלי נרחב ומעמיק להבנת חיי הנפש של הנבחן. יש אמנם מקום לביקורת על הכלי, לצד ציפיות צנועות ביחס לאמיתות הנגזרות ממנו ולערכן החיזויי, אך פסילתו כמבחן אישיות שמרכזי בהכשרתו של הפסיכולוג הקליני כמוה כשפיכת מי האמבט יחד עם התינוק. להזכירנו, פסיכולוגיה היא מדע הנפש, והפסיכולוג הוא מי שכישרונותיו, יכולותיו, ונסיונו אמורים לעזור לו לפענח את תמונת הנפש של האדם שמולו, ואינו אמור להיות טכנאי שקורא דיאגרמות ממוחשבות. וכן, המיומנות של קריאת עולמו הפנימי הדינמי של הנבדק או המטופל, הינה מרכזית עבור הפסיכולוג, יותר מאשר היכולת להגיע ל'אבחנה פסיכיאטרית פורמלית' (הכותבים בודאי מכירים את הביקורת החריפה על ה-DSM ותרומתו השלילית להסטוריה של בריאות הנפש).
בעוד שניתן יהיה לברך על הופעת דור של פסיכולוגים צעירים שמכירים מספר גדול של מבחנים פסיכולוגיים, ואשר מודעים לערכים ולמגבלות האמפיריות שלהם, הרי צריך לפתח ציפיות ריאליות. כבר כיום חשים סטודנטים ומתמחים שלימוד הדיאגנוסטיקה מהווה עול כבד, כאשר הינו משני ללימוד הפסיכותירפיה עצמה. הוספה של כלים ושל למידה לא תשפר מצב זה. למעשה, התוצאה הסבירה היא שפסיכולוגים צעירים יכירו מספר יותר גדול של כלי אבחון – ואת הספרות המחקרית עליהם – אבל בצורה שטחית. הם יתקשו לרכוש מיומנות במבחנים (בעיקר פרוייקטיביים) שדורשים מטבעם הרבה תרגול, הדרכה והעמקה. חלק גדול מהם לא יעסקו כלל בפסיכודיאגנוסטיקה (אשר אינה זהה לגזירת אבחנות לפי ה-DSM, מה שפסיכיאטרים עושים ממילא יותר טוב מפסיכולוגים), ויווצר קומץ של פסיכולוגים שאוהב דיאגנוסטיקה ומשתמש בה לפי הבנתו. אפשר להמשיך ולדמיין איך דורשים ממאבחנים אלה להשתמש במבחנים 'נתמכי ראיות' ומשתלחים ברורשאך.
כדי לקצר אסכם בכך שהשינויים המוצעים אינם טכניים לא רק מבחינת מקומם התיאורטי אלא גם בהקשר הסוציולוגי שלהם, ונראה לי שיצחקי ושחר מודעים לכך במידה רבה. אם חברי סגל אקדמי בעלי רקע מחקרי ילמדו סטודנטים מבחנים חדשים, אזי סטודנטים אלה יגיעו ל'שטח' בו יפגשו קלינאים ותיקים שאינם מכירים כלים אלה, ואשר אמורים להדריך אותם בדיאגנוסטיקה. מדובר אם כן במעבר של דור שלם לגישה חדשה, ולא רק לסוללה חדשה, של כלי אבחון. הטמעתה של מערכת האקסנר בארץ ארכה כעשור. לכמה זמן אנו מצפים, ולאלו תהליכים של למידה, מחקר, הכשרה והדרכה, עד שכל המערך הקליני בארץ יגיע למצב שבו ישנה סוללה מגוונת של כלי אבחון (כמובן, לא רק כלים מגישה אחת שחביבים על חסידיה, אלא כלים מגישות שונות המייצגים פלורליזם מדעי ונסיון קליני, ואשר מתאימים למגוון של מצבים קליניים)? מדובר לדעתי בשינוי של דור, שינוי שחוץ מזה שבאופן טבעי מעורר חששות והתנגדויות (ולא כולן בלתי מבוססות), הרי דורש הסכמה והדברות. תהליכים שמתרחשים לאחרונה בממלכתה של הפסיכולוגיה הקלינית בארץ מעוררים חשש שלא מדובר באבולוציה אלא בניסיון לרבולוציה, ואולי להחלפתו של "אתוס מקצועי יציב ומושרש" באתוס מקצועי אחר.
(*) Edelman Gerald, The Remembered Present: A Biological Theory of Consciousness. New York, Basic Books, 1989