לכבוד עורך הרפואה

עורך נכבד,

ברצוני להתיחס למאמרם של ד. אלישע וא. גרינשפון (1) אשר התפרסם לאחרונה בהרפואה בנושא הרפורמה המתוכננת בבריאות הנפש. מספר המאמרים שהתפרסם בנושא זה בתקופה האחרונה – בעיתון הרפואה (2-3) וכן בעיתונים אחרים, המצוטטים במאמרם של אלישע וגרינשפון, מעיד על החשיבות והמורכבות של נושא זה. המחברים מביאים עבודות שפורסמו בארצות הברית במילניום הנוכחי, ובכך מעדכנים את סקירתי הקודמת שפורסמה בנושא זה (3). המסקנות, לדעתי, רחוקות מלהיות חד משמעיות, ונראה לי שגם אלישע וגרינשפון נוטים להסכים לכך. אלישע וגרינשפון מציעים ש"רשויות המדינות בארה"ב, ואיתן גם מעסיקים וחברות ביטוח שסיפקו ביטוח בריאות לעובדים, ראו בטמב"נ (טיפול מבוקר בבריאות הנפש) אמצעי לבלימת עלויות ולשיפור ביעילות המערכות המטפלות בצרכני הבריאות ובכללם צרכני ברה"ן". אך שרפשטיין (5) הסוקר את התחום מציין כי אחת התוצאות המעניינות של המעבר לשיטת הטיפול המנוהל היתה שיותר מטופלים הגיעו למערכת הטיפולים, אך כל אחד מהם קיבל פחות טיפול. במאמרו משנת 2004 (5) מעיר שרפשטיין בביקורתיות מושחזת ש"ניסוי בקנה מידה לאומי של טיפול מנוהל מתבצע זה עשור ללא הסכמה מדעת ועם הבנה מעטה מאד של תוצאותיו". בעיות נוספות הכרוכות במעבר זה הן העברה של מטופלים ממערכת בריאות הנפש למערכת של הרפואה הראשונית, בניגוד להעדפתם של המטופלים (6), בעיות חמורות של סודיות רפואית הנובעות משילובן של המערכות (בריאות הנפש עם הבריאות הכללית) והצורך בבקרה (7), ובעיות בתחלופה של הצוות המטפל משום שהמרפאה המטפלת מתחלפת במכרז או שלעובדים אין קביעות (8). הנסיון המצטבר מראה שהגורמים המממנים ו/או המבטחים נוטים לדחות תביעות לטיפולים נפשיים בקלות רבה יותר מאשר תביעות לביטוחים רפואיים (9), וכי אוכלוסיות 'חלשות' (חולי נפש, זקנים, חסרי השכלה, מהגרים, זרים, ילדים וכיו"ב) ממצים הכי פחות את זכאויותיהם או, במלים אחרות, מקבלים הכי פחות טיפול (10). מחברים אלה (Gibelman & Mason ( מסכמים, כמו חוקרים רבים אחרים בתחום, שההשפעה הברורה ואולי החמורה ביותר של שיטת ה'טיפול המנוהל' היא שהטיפול נעשה לפי שיקולים של חיסכון כלכלי, יותר מאשר של יעילות הטיפול. הם סבורים שלמעבר לשיטה זו (הטיפול המנוהל) יש השלכות מרחיקות לכת על הערכות מקרים ועל אבחנות שניתנות, על תכנון הטיפול ועל ביצועו. במקום לווסת צריכה של שירותי בריאות הנפש על-ידי יצירת איזון נכון בין הוצאות ציבוריות (למשל באמצעות הגורם המבטח או הממשלתי) להוצאות פרטיות (למשל באמצעות השתתפות עצמית) החברות המממנות מתערבות בתהליכים של קבלת החלטות, אבחון, ושיטות הטיפול (11). ואמנם, רוב המטפלים, מכל המקצועות הטיפוליים, סבורים כי הטיפול המנוהל משפיע לרעה על עבדתם המקצועית ועל האתיקה שלהם (12).
בסקירה של נסיון דומה בפורט בראג שבארצות הברית (4) נמצא כי מספר הזכאים לטיפול נפשי ירד במעבר לשיטת הקפיטציה (לאחר שנקבעו זכאויות בשיטה מחמירה לפי אבחנות); השימוש באשפוזים (כולל אשפוזי יום) ירד בצורה דרמטית (מאחר וטיפול באשפוז הינו יקר יותר), שירותי מניעה והתערבויות מוקדמות נעלמו לגמרי, ודירוגים של יעילות ושל שביעות רצון היו נמוכים. מחברים אלה (4) מסכמים את הניסיון אותו סקרו בכך ששיטת הקפיטציה משמעה שהסיכון הכספי מועבר לגורם המבטח, ועל כן התמריץ הברור והחד-משמעי שלו הוא לספק כמה שפחות שירותים. ממצאים אלה אינם עולים בקנה אחד עם הצעתם של אלישע וגרינשפון לפיה "גישה המשלבת הפעלת תמריצי ספקים ביחד עם הפעלת מערכת טמב"ן הוכיחה את יעילותה בבלימת עלויות, בלי לפגוע בזכויות הביטוח או באיכות הטיפול".
מחוץ לארצות הברית מצטבר נסיון נוסף. סקר בין-לאומי (13) מצא שבריאות נפש הנשענת במידה יתרה על מימון עצמי של המטופלים גורמת לירידה בזמינות של הטיפול הנפשי, ולפחות שוויוניות ברמת השירותים בין אלה שיש להם (לשלם) לבין אלה שאין להם (ואשר נשענים על המעט שהשירות הציבורי או הביטוחי נותן). ממצא זה זורה אור אחר על טיעונם של אלישע וגרינשפון (בעקבות 17) לגבי "הגבלת זכויות הביטוח של הפרט כדרך לריסון עלויות". אין ספק ש"הגבלת מספר הביקורים לפסיכותירפיה בשנה, קביעת תקרה לכל החיים והטלת חובת השתתפות עצמית" יורידו עלויות בבריאות הנפש – השאלה היא אם מטרה זו ראויה ואם תוצאותיה הן יעילות, כאשר מודדים אותן במונחים של בריאות נפשית, שביעות רצון, איכות חיים, שימוש במשאבי רפואה אחרים, העדרויות מהעבודה, תאונות דרכים, פשיעה וכולי.
כל הציטוטים לעיל הם ממאמרים שפורסמו לאחר שנת 2000, ועל כן מקבילים לספרות הנסקרת על-ידי אלישע וגרינשפון. יחד עם זאת, אין להתעלם מספרות רלבנטית שפורסמה קודם לכן. הרפורמה בבריאות הנפש ביוון, למשל, נמשכה אחת-עשרה שנים, והיתה כרוכה בהקמה – ולא בסגירה, כפי שמתוכנן בארץ – של מספר רב של יחידות פסיכיאטריות (14). בנורווגיה הרפורמה בבריאות הנפש היתה כרוכה במעבר ממימון ציבורי של 50% מהוצאות האשפוז למימון מלא על-ידי המדינה! (15).
אלישע וגרינשפון מציעים, בעקבות המחקרים אותם הם סוקרים, כי "גישה המדגישה פסיכותירפיה ממוקדת מטרה, בשילוב עם בקרה פסיכופרמקולוגית, נוטה להפחית עלויות או אף לשמר את איכות הטיפול". אך פסיכותירפיה ממוקדת מטרה היא לא תמיד טיפול נכון או יעיל. למשל, עבור מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית, אין ראיה שטיפולים קצרים הינם יעילים (16). האם מטופלים כאלה יאלצו להכנס לסד של "פסיכותירפיה ממוקדת מטרה" אשר תטפל בכמה סימפטומים שלהם אבל לא בהפרעה המהותית?
ברפורמה המתוכננת בארץ ישנם אלמנטים הכרוכים ב"בקרה תקציבית, הקטנת שיעור האשפוז, שיפור הזמינות והרחבת מעגל הפונים הזוכים לטיפול" – כל אלה מטרות ראויות המוזכרות במאמרם של אלישע וגרינשפון ונכללות ביעדי הרפורמה הביטוחית בישראל; לעומת זאת, אין ברפורמה זו כל אמצעים אשר יבטיחו "פיתוח שיטות טיפול חדשניות קצרות מועד והרחבת המערך האמבולטורי, שיפור באיכות הטיפול על ידי מחויבות לרפואה נסמכת ראיות, קביעת אמות מידה מקצועיות" – כל אלה מדדים הנכללים במאמרם לעיל של אלישע וגרינשפון, אבל אין להם זכר ברפורמה המוצעת בישראל. רפורמה זו דורשת מקופות החולים שיקבלו לאחריותן את תחום בריאות הנפש, שעד כה היה באחריות המדינה, תמורת תוספת תקציבית מסוימת –אבל אינו מתנה, אינו מחייב, ואינו מבקר הקמה של שירותים הדרושים לכך. סגירת המרפאות בשירות המדינה אינה מותנית בפתיחה של שירותים רבים וטובים יותר. "שיטות טיפול חדשניות קצרות מועד" הוא בדרך-כלל שם כיסוי לקיצור שרירותי של טיפולים, ו" מחויבות לרפואה נסמכת ראיות" עשוי להיות שם קוד לחיסול הפסיכותירפיה כפי שנעשית כיום בטענה שיעילותה לא הוכחה דיה במחקרים מבוקרים (18).
הסטטיסטיקה עליה נסמכים המחברים בניתוח דפוסי שימוש בטיפול מרפאתי נראית לי לקויה. חלק גדול מהפונים (50% לפי נתוניהם) משתמשים בלא יותר מחמש פגישות, ו-71% מהפונים משתמשים בלא יותר מ-10 פגישות. סקרים אחרים מהארץ ומארה"ב מעלים ממצאים דומים במגמתם. אך מה פירושם של ממצאים אלה? נסיונם של מטפלים במרפאות מראה כי חלק ניכר מהפונים אינו משתמש בשירותיהם, וזאת מסיבות שונות: חלק מתקשה להגיע למרפאה ולעמוד במערך (SETTING) הנדרש של פגישות שבועיות בזמנים קבועים: חלק מתקשה להשתמש בטיפולים פסיכולוגיים כי חסר כלים אישיותיים מתאימים להשתמש בהם (PSYCHOLOGICAL MINDED); חלק אחר משתמש בטיפולים תרופתיים, שהינם זמינים יותר, וצורכים פחות השקעה של המטופל; חלק נוסף מתיאש מהצורך בהמתנה ממושכת או חושש מהעדר הסודיות הכרוך בפתיחת תיק ממוחשב, ופונה לטיפול במגזר הפרטי. כל אלה הינם חלק מהסטטיסטיקה, לפי הבדיחה הידועה שהממוצע בין שתי נשים, האחת בתולה והשניה לקראת לידה, הינו הריון בחודש הרביעי. הנמשל הוא שאלה שכן נשארים במרפאות, למרות כל הסיבות לעיל, נוטים להשתמש בהן למשך תקופות ארוכות יותר מחמש, עשר או עשרים פגישות, והממוצע הינו הטיה סטטיסטית בין אלו שנושרים במהרה לבין אלו שמקבלים טיפול. השימוש בממוצע זה כדי להראות ש"פסיכותירפיה אינה נמשכת בדרך כלל מעבר ל-20 פגישות, ללא קשר למגבלות סל השירותים או התערבות מנהלית כלשהיא", הינו איפה מטעה. אין בזאת כדי להציג אידיאולוגיה שככל שהטיפול הוא ארוך יותר כך הוא טוב יותר. ישנם טיפולים קצרי מועד יעילים, ויש להם התוויות ברורות. טיפול נכון הוא כזה שמתאים בין הטיפול למטופל, לבעיה, ולמטפל – ולא כזה המוכתב מלמעלה משיקולים של חסכנות. ובכך אוכל בקלות להסכים עם המחברים כי "פסיכותירפיה פרטנית קצרת מועד מתאימה רק לחלק מהמטופלים, וכי ההוריות בחלק מהמטופלים הן דווקא לטיפול ממושך יותר".
לסיום, אמנם מצא חן בעיני תרגומם של המחברים ל-MANAGED CARE כ"טיפול מבוקר", אך תרגום זה, לא רק שאינו מילולי, אלא כולל בתוכו גם הערכה חיובית ("יש בקרה!"). התרגום שהצעתי של טיפול מנוהל הינו מילולי, ובהתחשב בביקורת הרבה כלפיו הינו יותר ניטראלי מבחינה ערכית.

צבי גיל, מרפאות קהילתיות לבריאות הנפש, גליל מערבי, בית-חולים פסיכיאטרי ע"ש פליגלמן ('מזרע'). עמדתי ניתנת על דעתי ואינה בהכרח מייצגת את משרד הבריאות.
כתובת להתכתבות: ת.ד. 798 כרמיאל

(1) אלישע ד' ו-גרינשפון א', הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש – כיצד ניתן להגדיל את הסיכויים ולצמצם את הסיכונים הרפואה, 2007; כרך 146, חוברת ד', 291-296.
(2) חבר א', שני מ', קוטלר מ' וח', הרפורמה בבריאות הנפש – מאין ולאן. הרפואה 2005; כרך 144; חוברת ה', 327-331.
(3) גיל צ', פסיכיאטריה ופסיכותירפיה בעידן הטיפול המנוהל: הנעשה והצפוי בארצות הברית, ולמידה מהנעשה בארצות הברית. הרפואה 2005; כרך 144; חוברת ו', 438-442.
(4) Heflinger CA & Northrup D, What happens when capitated behavioural health comes to town? The transition from the Fort Bragg demonstration to a capitated behavioural health contract. J Behav Health Serv Res 2000; 27: 390-406.
(5) Sharfstein SS, Managed behavioural health services: perspectives and practices. Book Review, Am J Psychiat 2004; 161: 1726.
(6) Taylor SL, Burman MA, Sebourne C et al, The relationship between type of mental health provider and met and unmet mental health needs in a nationally representative sample of HIV positive patients. J Behav Health Serv Res 2004; 31: 149-163.
(7) Lorence DP, Confidentiality measures in mental health delivery settings: report of US health information managers. J Behav Health Serv Res 2004; 31: 199-207.
(8) Albizu-Garcia C, Rios R, Juarbe D, Alegria M, Provider turnover in public sector mental health care. J Behav Health Serv Res 2004; 31: 255-165.
(9) Murray ME & Henriques JB, A test of mental health parity: comparison of outcomes of hospital concurrent utilization review. J Behav Health Serv Res 2004; 31: 266-278.
(10) Gibelman M & Mason SE, Treatment choices in a managed care environment: a multi-disciplinary exploration. Clin Soc Work J 2002; 30: 199-216.
(11) Frank RG, Goldman HH, McGuire Th, Will parity in coverage result in better mental health care? N Eng J Med 2001; 345: 1701-1705.
(12) Danziger Pr & Weifel ER, The impact of managed care on mental health counsellors: a survey of perceptions, practices, and compliance with ethical standards. J Ment Health Counsel 2001; 23: 137-151.
(13) Sekhar S, Sharan P, Sarceano B, Budget and financing of mental health services: baseline information on 89 countries from WHO’s project atlas. Int J Ment Health Policy Economics 2003; 6: 1350143.
(14) Madianos MG, Zacharakis C., Tsitsa Ch., Stefanis C, The mental health care delivery system in Greece: regional variation and socioeconomic correlates. Int J Ment Health Policy Economics 1999; 2: 169-176.
(15) Pedersen BP & Lilleeng S, Resource distribution in mental health services: changes in geographic location and use of personnel in Norwegian mental health services 1979-1994. Int J Ment Health Policy Economics 2000; 3: 45-53.
(16) Anonymous, Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. Am J Psychiay; 2001; 158: 2-52.
(17) Us Surgeon General, Financing and managing mental health care. Washington D. C. Us Public health services, 1999.
(18) Steenbarger BN, Smith HB, Budamn SH, Integrative science and practice in outcomes assessment: a bolder model for a managed era. Psychotherapy 1996; 33: 246-253.