Psychodynamic conceptualisation of obsessive thinking: An illustrative case study

Antonietta DiCaccavo Chartered Counselling Psychologist, MSc, PhD. Department of Psychology University of the West of England, Bristol

 

הרכיב המרכזי של חשיבה אובססיבית היא עיסוק מנטלי כפייתי, חוזר ונשנה, בדימויים, רעיונות או מלים, עיסוק שהוא מציק מאד עבור המטופל. בדרך-כלל המטופל חווה חשיבה חודרנית שמפריעה לחיי היום יום שלו, והוא מתאמץ לשלוט בה באמצעות מחשבות נוספות שמנסות לנטרל את החשיבה המציקה. לדוגמא, אשה מוצאת את עצמה עם המחשבה המציקה שבעלה עלול למות, ומנסה לנטרל אותה באמצעות במחשבה 'בעלי לא מת'.

יחסית ל-OCD, חשיבה אובססיבית זכתה אך למעט תשומת לב על ידי מטפלים או חוקרים, מה שאולי נובע מהקושי להבין אותה ולטפל בה. היא מהווה רכיב חשוב בהפרעה (ה-OCD), ומובחנת ממנה בהעדר של דפוסי התנהגויות טקסיות.  תיאוריות פסיכואנליטיות הציעו שהתוכן של החשיבה האובססיבית נובע מתוקפנות ומיניות לא מעובדות. האובייקט של התוקפנות הוא לעתים קרובות אדם קרוב משמעותי, כמו הורה , בן זוג או צאצא. לכן ברור שמחשבות כאלה מעוררות הרבה חרדה והפרעה, והמטופל מבלה זמן רב לנסות להמנע מלחשוב אותן, לנטרל אותן. המחשבות המנטרלות הן בדרך-כלל בעלות אופי מנוגד, כמו "אני אוהב את… ואף פעם לא אפגע בו", או שהן מתבטאות בחשיבה מאגית, מלים, ביטויים או דימויים שמנסים לסתור את התוכן המפחיד של החשיבה הכפייתית.

טיפול התנהגותי, שמתמקד בחשיפה ובמניעת תגובה, בשילוב עם טיפול ב-SSRI, נחשב לטיפול הבחירה. השתמשו גם בשיטות קוגניטיביות כדי לעזור למטופלים לשתף פעולה בטיפול ההתנהגותי, וכן כגישה אלטרנטיבית למי שהטיפול ההתנהגותי לא עזר לו.  גישות אלה מדגישות את התפקיד של הקוגניציות של  'אחריות מוגזמת' (inflated responsibility   – הרעיון שאנחנו יכולים וגם חייבים לשלוט בדברים שהם מעבר לכוחנו) ושל המחשבות השגויות על הכוח והמשמעות של מחשבות (thought action fusion   – האמונה שהחשיבה על פעולה שלילית או לא מוסרית היא רעה באותה מידה כמו לבצע את הפעולה עצמה). מהמחקרים נראה שהשימוש בשיטות התנהגותיות וקוגניטיביות עם חשיבה אובססיבית הוא מועיל במידה מאד מתונה.

לעומת זאת קשה למצוא מחקרים שתומכים ביעילות של טיפולים פסיכודינמים ב-OCD. אבל ההבנה של המשמעויות המודעות והלא מודעות ושל התפקידים של הסימפטומים של ה-OCD הם רלבנטים במיוחד עבור מטופלים שלא מגיבים לטיפול CBT, אבל יש להם מוכנות להיות בטיפול בעל אופי דינמי וממושך יותר.

פרספקטיבה פסיכודינמית של חשיבה אובססיבית

באורח לא מפתיע, המיקום של ההמשגה הפ"ד של חשיבה אובססיבית הוא ביחסים בעייתיים עם דמות הורית. בהעדר של תהליכים התייחסותיים מרכזיים, כולל קרבה רגשית, מכוונות, שיקוף והכלה, הילד חווה מצב של כמו רִיק. החרדה שנובעת ממצב זה משמשת כצורה של חִיות בתוך עולם פנימי שהוא כמו מת. אבל חרדה זו עולה מתחושה של נטישה ואובדן של אובייקטים טובים, ובסופו של דבר מחרדת היכחדות. כתוצאה, הילד נסוג לאסטרטגיות הגנתיות של פיצול ואידיאליזציה. לדוגמה, בהעדר של אב שלא נוכח מבחינה פסיכולוגית, הילד לא יכול להרגיש אהבה ושנאה כלפי האם בגלל שהוא פוחד להרוס אותה ובכך לאבד את האובייקט הטוב היחיד שיש לו. התוצאה היא זעם ועוינות שמפוצלים, ומאמץ פסיכולוגי לבלות במאמצים לשמור את האובייקט המתסכל והרודפני בנפרד מהאובייקט שנתפס כטוב ומושלם. מאמצים אלה כרוכים בהערכת יתר של החשיבה ובהערכת חסר של החיים הרגשיים.

במבנה האובססיונלי פיצול מקבל את הצורה של תנודות בין פרספקטיבות חיוביות ושליליות כלפי העצמי וכלפי אחרים.  באמצעות תנודות אלה המטופל אף פעם לא מוותר לגמרי על האובייקט הטוב, אבל גם לא מצליח לשמר אותו. כך שניתן לראות את החשיבה האובססיבית כהתגוננות מפני אובדן של אובייקט טוב באמצעות שליטה בו בתוך החשיבה. זה מאמץ לשליטה מאגית באובדן במטרה להשיג ביטחון אשלייתי בעולם שנתפס כמסוכן ולא ודאי. הפיתרון של האדם האובססיבי נעשה בעיה כאשר הערך העצמי והביטחון הפנימי נבנים סביב יכולת מזוייפת (אשלייתית)לשליטה בעצמי ובאחרים. באופן אירוני, העובדה שתהליכי חשיבה נעשים כפייתיים משמעה שהאדם הגיע להרגשה שהוא לא בשליטה, והוא מגן על עצמו ברמה יותר עמוקה.

Susan Chlebowski and Robert J. Gregory – Is a psychodynamic perspective relevant to the clinical management of obsessive compulsive disorder? American Journal of Psychotherapy 63(3):245-256, 2009

 

הפרעה אובססיבית כפייתית (OCD)  היא מצב הגורם למצוקה ומגביל את התפקוד.  היא מאופיינת על ידי מחשבות, דחפים או דימויים, שהם חוזרים ונשנים, ו/או בהתנהגויות כפייתיות או פעולות מנטליות שפוגעות בתפקוד משימתי וחברתי. מוערך שהסיכוי לסבול ממנה הוא כ-2-3 אחוזים. היא שכיחה יותר אצל גברים. הדמיות מראות פעילות מוחית אבנורמלית בקורטקס הקדמי, הצדדי, או הקדם-מצחי, ובאזורים נוספים.

ההתפרצות של OCD היא בדרך-כלל הדרגתית, מתחילה בבגרות המוקדמת, אבל לפעמים מתחילה קודם לכן, בהתבגרות או בילדות. יש ראיות למרכיב גנטי, כאשר מוצאים את ההפרעה במשפחות ואצל אחים. אבל יש גם תפקיד לגורמי לחץ, כמו קשיים בזוגיות, במיניות, הריון, או מחלה או מוות אצל אדם קרוב משמעותי. הסימפטומים יכולים להופיע או להעלם, להתגבר או להחלש, לפי ארועי החיים, אף כי אצל חלק מהמטופלים ניתן לראות התקדמות יציבה של הסימפטומים.

ההשערה הבולטת ביחס לפתופיסיולוגיה של OCD היא ביטוי של חוסר איזון בסרוטונין. למרות זאת 40 עד 60 אחוזים מהמטופלים אינם מגיבים כראוי לטיפול ב-SSRI. נראה שגם לנוירוטרנסמיטרים אחרים יש תפקיד ב-OCD. המחקר בתחום מצביע על כך שהפתופיסיולוגיה של OCD היא מורכבת, או שיש סוגים שונים של OCD, שכל אחד מהם קשור לנוירוטרנסמיטר אחר. גם המידע הגנטי תומך באפשרות שמדובר בהטרוגניות של ה-OCD, כלומר, שקיימים כנראה סוגים שונים, שכל אחד מהם קשור לגן אחר. למשל, שיש גנים שונים שקשורים לכפייתיות סביב נקיון, וגנים אחרים שקשורים לכפייתיות סביב אגירה. מבחינה קלינית, זוהו תת סוגים של  OCD , שהינם יציבים לאורך זמן, וכל אחד מהם מגיב שונה לטיפול.

הגישות המקובלות לטיפול מתמקדות בשיטות להוריד חרדה, וכוללות CBT. אם כוללים גם מטופלים שנשרו מהטיפול, נראה שבערך 50-60% מהם מגיבים לטיפול כזה. אצל רובם ה-OCD לא נעלם לגמרי אלא נשאר ברמה יותר מתונה. ניסוחים וטיפולים פסיכואנליטים נעלמו כמעט לגמרי מהפסיכותירפיה המודרנית של OCD, וכמה אנליטיקאים הביעו את דעתם שאין לטפל ב-OCD באמצעים אנליטיים מאחר ואין כל תמיכה  ביעילותם. המאמר הנוכחי עוסק בסוגיה האם חשיבה פסיכואנליטית עדיין רלבנטית להבנה ולטיפול באנשים עם OCD.

 

מקרה 1

סימי היתה בת 40, נשואה ואם לשני ילדים קטנים. היא התלוננה על מחשבות חודרניות שבהן היא מבצעת פעולות אלימות כלפי ילדיה. מחשבות אלה נמשכו כבר שנתיים, והופיעו בדרך-כלל לפני שהלכה לישון. המחשבות האלה גרמו לה למצוקה רבה, והיא זיהתה אותן כלא רציונליות, משום שהיה מאד אכפת לה מילדיה. כאשר היתה רואה חפצים שונים בביתה, כמו סכינים, היתה פוחדת שתשתמש בהם נגד ילדיה. כדי להמנע מהמחשבות האלה היתה מסתירה את הסכינים. לא היו לה סימפטומים אחרים, אבל באופן כללי היתה לה דאגנות היפוכונדרית שמא יהיה לה התקף לב או שבץ מוחי.

בתשובה לשאלות המטפל סימי הודתה באי רצון בקשיים בחיי הנישואים שלה. היא סיפרה שבעלה נעשה בשנתיים האחרונות יותר שתלטן, למשל בענייני הכספים שלהם, וכתוצאה מכך סימי הרגישה שיש לה פחות שליטה על חייה. במהלך השיחה עם המטפל היא נעשתה מודעת לכעס ולעוינות שהצטברו אצלה כלפי בעלה, רגשות שקודם לכן לא הכירה בהם. מצבה הרגשי הנוכחי הזכיר לה כשהיתה ילדה וטיפלה באימה החולה. המטפל הציע פירוש שיתכן שסימי כיוונה חלק מהרגשות השליליים שהיו אצלה כלפי בעלה לעבר ילדיה. בעקבות פירוש זה המחשבות החודרניות הלכו ופחתו אצלה ונעלמו בתוך חצי שנה. היא אמרה שהרגישה ש"משהו השתנה בתוכי" אחרי שהבינה שהיא אגרה כעס כלפי בעלה, והיא נעשתה יותר אסרטיבית בחיי הנישואים שלה.

 

מקרה 2

יפה היתה אשה נשואה בת 30 כאשר החלה טיפול פסיכודינמי. במהלך חייה הבוגרים היא חוותה אובססיות וקומפולסיות שגרמו לה למצוקה, שהתמקדו בפחדים שביתה ישרף. היא היתה בודקת בצורה כפייתית תנורים ומכשירים חשמליים כדי לוודא שהם מכובים, ואחרי שהיתה עוזבת את הבית היתה חוזרת כדי לבדוק אותם.  ניתנו לה אבחנות שונות, כולל הפרעה דו קוטבית, אנורקסיה נרבוזה, אלכוהוליזם, והפרעת אישיות גבולית. בהתאם, ניתנו לה תרופות שונות, שלא הועילו לכפייתיות שלה.

עם יפה נינקטה גישה שנקראת פסיכותירפיה דינמית דהקונסטרוקטיבית (DDP). גישה זו פותחה במקור להפרעת אישיות גבולית. היא מניחה שהסימפטומים הם משניים לעיבוד לקוי של חוויות רגשיות. המטפל שיער שהסימפטומים של יפה יצגו התקה השלכתית של הכעס ומשאלות ההרס שלה לעבר חפצים בביתה. בגישת ה-DDP לא מפרשים סימפטומים כהגנות, אלא משתדלים להקל על העיבוד הלקוי של רגשות על ידי עידוד של ביטוי מילולי של מצבים בין אישיים, ולעזור למטופלת לזהות, לתייג, ולהכיר ברגשותיה. המטפל גם עוזר למטופלת לחקור יחוסים אלטרנטיביים או הפוכים כלפי עצמה וכלפי אחרים, ומספק למטופלת התנסויות חדשות ביחסים הטיפוליים, שמפרקות יחוסים מעוותים, ומקדמות אינדיבידואציה והתמיינות. בעקבות טיפול זה הושג שיפור הדרגתי בסימפטומים של ה-OCD. אחרי חצי שנה הסימפטומים פחתו לדרגה שכבר לא הפריעה לתפקוד. אחרי שנה ה-OCD נפתר לגמרי, ולא חזר במעקב של 5 שנים.

 

מקרה 3

שרה היתה בחורה רווקה בת 22 כאשר שוחררה מאשפוז פסיכיאטרי בעקבות נסיון התאבדות. בשנה שלפני כן קיבלה היא קיבלה מגוון טיפולים תרופתיים וכן CBT ל-OCD. הסימפטומים כללו מחשבות אובססיביות על לכלוך וקומפולסיות של נקיון, שגרמו לכך שבכל יום היתה מתקלחת מספר פעמים, ושוטפת את ידיה כל חצי שעה. כמו כן אובחנה עם אנורקסיה נרבוזה, אלכוהוליזם, והפרעת אישיות גבולית.

המטפל ניסח את טקסי הנקיון שלה כמייצגים מאמץ לבטל (UNDO) הרגשות מותקים של בושה. גם איתה נינקט טיפול בגישת DDP. הפסיקו איתה את כל התרופות פרט למייצב מצב רוח. היה שיפור סימפטומטי משמעותי, וכעבור חצי שנה האובססיות והקומפולסיות שלה נעלמו כמעט לגמרי

 

מקרה 4

קרין היתה אשה נשואה בת 29. אופי האובססיות שלה היה לא שכיח, וכלל את הרעיון ש'טמפונים מדממים' היו מפוזרים סביב ביתה. הקומפולסיות שלה כללו חיפושים סביב ביתה אחרי טמפונים אלה, וכביסות תכופות כדי להפטר מסימני דם דמיוניים. היא הבינה שמחשבות ופעולות אלו היו לא רציונליות. לא היו לה אבחנות אחרות והיא לא קיבלה תרופות. היא קיבלה במשך שנה טיפול ששילב CBT (כולל טיפול בחשיפה) עם טיפול תמיכתי, וזה לא עזר לה.

קרין סיפרה שהסימפטומים התחילו לפני שנתיים, בערך בתקופה בה התחתנה. קרין לא ראתה קשר לנישואיה, אמרה שבעלה תומך ואין להם בעיות בחיי הנישואים. כאשר נשאלה הודתה באי רצון שהם לא הצליחו לקיים יחסים מלאים בגלל שחשה כאבים במהלך היחסים. המטפל שיער שהטמפונים המדממים סימלו את אבר המין הגברי המאיים, ושימשו את קרין כדי להתיק את פחדיה מפני מיניות. הוא לא הציע את הפירוש הזה למטופלת. הוא רשם לה תרופה ושלח אותה לטיפול זוגי. זה עצבן את קרין שראתה המלצה זו כלא רלבנטית.  המטפל הצביע על כך שתחילת הבעיה שלה היתה בסמיכות לנישואיה. זה עצבן אותה עוד יותר והיא יצאה בסערה מהקליניקה.

 

מקרה 5

סמי היה רווק בן 20, סטודנט במכללה, כאשר פנה למרפאה בגלל OCD, שהחמיר מאז שעזב את הבית כדי ללמוד. הוא כבר טופל באמצעות תרופות ו-CBT, כולל טיפול בחשיפה, שלא עזרו לו. הסימפטומים שלו החלו בגיל 11, וכללו אובססיות חוזרות ונשנות על כך שחלקי  גוף שלו (למשל, גפיים או עיניים)נשרו ממנו, מה שגרם לו לבדוק שהם עדיין מחוברים אליו. היו לו אובססיות גם ביחס למספרים, בקבוקים, ומהדקי סיכות. הוא לא היה יכול להשתמש במהדק סיכות, בגלל המחשבה שהוא עלול להדק את העין שלו לנייר. הוא לא היה יכול לדרוך על הקווים בין האריחים בגלל הפחד שהוא ישקע בהם. הוא הרגיש כורח לפתוח כל בקבוק מלא למחצה משום שהוא ראה או הרגיש שחלק ממנו לכוד בתוכם. היה לו קשר פתולוגי עם אימו, והוא נעשה אובדני כאשר היה איום בפרידה או בשיבוש כלשהו ביחסיהם.

אחרי שתי פגישות עם המטפל סמי דיווח על שיפור באובססיות שלו ביחס למהדקי הסיכות משום שהכיר בחורה חדשה, והוא כבר שם לב שקשרים עם בנות שיפרו את הסימפטומים שלו ואת הערך העצמי שלו. בגלל האופי הביזארי של הסימפטומים המטפל ביקש אבחון אישיותי. במבחן MMPI נמצא פרופיל המצביע על החמרה מכוונת, שמשמעו שהוא נוטה להגזים בחומרה של בעייתו. מבחן רורשאך הצביע על הפרעה חמורה בבוחן המציאות ועל תהליכי חשיבה פסיכוטיים. המטפל לא דיבר על סמי על נטייתו להגזים במצבו, כדי לאפשר פיתוח של יחסים טיפוליים. הוא סבר שלמרות ההגזמה סמי היה שביר, ועם יחסים בין אישיים שטחיים ולא ממומשים. הסימפטומים של ה-OCD שימשו בחלקם כהצדקה להיותו בטיפול, ובחלקם כהזדהות עם תפקיד של חולה, שנועד להגן מפני חרדת היכחדות או התפרקות פסיכוטית. בפגישות הטיפוליות נחקרה הדינמיקה של יחסיו והמשמעות של הסימפטומים, וזה הוביל להכרה של סמי בכך שהסימפטומים של ה-OCD היו מוגזמים, אבל הפכו לדרך החיים שלו. הוא הצהיר  שהוא מרגיש ריק בתוכו ושהמחלה סיפקה משמעות לקיומו.

הטיפול נמשך 12 פגישות. סמי החל להתמקד פחות בסימפטומים של ה-OCD ויותר ביחסים שיש לו עם אנשים. היא הכיר  בכך שהוא חי בעולם חלום מאגי, והוא החל לבחון את יחסיו, במיוחד עם אימו. אך כאשר הוא בחן את האידיאליזציה של אימו הוא נעשה יותר חרד, החליט להפסיק את הטיפול, וחזר לחיות עם אימו. כאשר הוא עזב את הטיפול, הוא דיווח שכבר לא היו לו סימפטומים של OCD.

 

דיון

בניגוד ל-CBT, התפישה הפסיכואנליטית של OCD מתמקדת באספקטים ההסתגלותיים של הסימפטומים כדרך להתיר קונפליקטים תוך נפשיים. בספרות הפסיכואנליטית יש כמה תיאוריות ביחס להתפתחות של OCD, וקוראת לתופעה 'נוירוזה אובססיבית'. תיאוריות ישנות הניחו  ש-OCD נובע מקיבעון לא פתור בשלב האנאלי של ההתפתחות, שבו דחפים תוקפניים ומיניים מתעמתים עם סופר אגו נוקשה, והאגו מפתח הגנות כדי לשמור דחפים אלה מחוץ לתודעה. הגנות אלה כוללות הכחדה, הטלת ספק, חוסר החלטיות, אינטלקטואליזציה, בידוד, חשיבה מאגית, רציונליזציה, תצורת תגובה, הדחקה, ו-UNDOING. לדוגמא, מטופל שתיאר את עצמו כעם 'מוח מלוכלך' ניסה לבטל באופן מאגי מחשבות 'אסורות' באמצעות אובססיות ביחס לנקיון, או על ידי שהעסיק את עצמו בקומפולסיות של טקסי נקיון.  בהמשגה זו הסיבה של דחפים תוקפניים או מיניים מועצמים מקורה גנטי או בארועים טראומטיים שהתרחשו בשלב האנאלי. טיפול לפי גישה זו נועד לעזור למטופל לזהות ולהכיר בדחפים האסורים ובהגנות האגו שלו. הטיפול נחשב כמוצלח כאשר כוחות האגו או הערך העצמי של המטופל מגיעים לרמה שמאפשרת לוותר על האובססיות או הקומפולסיות, והוא יכול להתקיים בלי צורך רב מדי להשתמש בהגנות.

תיאוריות פסיכואנליטיות יותר מודרניות נשענות על התיאוריה של יחסי אובייקט, ומתמקדות בהתפתחות של עצמי שברירי או אמביוולנטי. לדוגמא, לפי אחת הגישות, השלב האנאלי חשוב ללמידה של מה בתוך הגוף ומה מחוצה לו, ובמהלך התנסות זו, הילד לומד להבחין בין מה שעצמי למה שלא עצמי. המטופל מרגיש מאויים על ידי מחשבות שהוא רע, לא מושלם, לא ממשי, בלתי נשלט, או לא מוסרי, והוא לא מצליח לעשות אינטגרציה של יחוסים אלה לתוך דימוי עצמי קוהרנטי. ניסוחים פסיכואנליטים אלה חופפים עם ניסוחים מעודכנים של CBT, שמדגישים יחוסים סותרים ולא אינטגרטיביים של עצמי ואחרים. בשתי הגישות, האנליטית וה-CBT, הטיפול כרוך בחקירה ואינטגרציה של יחוסים טובים ורעים של עצמי ואחרים, והמטפל הוא בעמדה מקבלת (לא שיפוטית).

חמשת המקרים שתוארו מאיירים איך פרספקטיבה פסיכודינמית יכולה להעשיר הבנה קלינית ולשפר טיפול. במקרה הראשון, האובססיות של סימי שהיא תפגע בילדיה פורשו כהתקה של תוקפנות כלפי בעלה. כאשר חיבור זה נעשה מודע למטופלת באמצעות פירוש חל שיפור מהיר ב-OCD שלה.

מקרים 2 ו-3 הביאו מטופלים עם תפקוד יותר נמוך, שבהם הסימפטומים של ה-OCD היו משניים להפרעת אישיות גבולית. OCD נמצא אצל כרבע מהמטופלים המאושפזים שאובחנו עם הפרעת אישיות גבולית, וטיפולים מקובלים ב-OCD הם פחות מוצלחים איתם. טיפול פסיכודינמי שאינו מתמקד בפירושים אלא בהקלה על עיבוד רגשי לקוי נמצא באופן אמפירי כמשפר באופן משמעותי סימפטומים של OCD.

מקרים 4 ו-5 הראו איך חקירת הביוגרפיה והניסוח הדינמי שיפרו הבנה של הסימפטומים של OCD ואפשרו לעצב תוכנית טיפולית יעילה יותר. במקרה 4  הסימפטומים של קרין לא הגיבו לטיפול CBT , אבל המטפל ב-CBT לא ידע על הבעיה שלה של כאבים בזמן קיום יחסי מין, ולא חיבר את זמן ההופעה של ה-OCD עם הנישואים שלה. יתכן שפירושים אלה, יחד עם טיפול זוגי, היו משפרים את ה-OCD, אבל הם ניתנו למטופלת מוקדם מדי, לפני שהתגבשה הברית הטיפולית. במקרה 5 השתמשו בחקירה ביוגרפית ובמבחנים פסיכולוגיים כדי להבין טוב יותר את האופי של ה-OCD וכדי להבין שהמטופל מגזים, ומשתמש בסימפטומים שלו כדי להחזיק בתפקיד החולה ולהכיל נטיות פסיכוטיות. הבנות אלה עזרו כדי לחקור את היחסים הקונפליקטואליים של סמי עם אימו.