האם המוסד הלאומי לבריאות הנפש בארה"ב הוא מבריק, מטופש, או שניהם?  (או, איך למדתי להפסיק לדאוג ולאהוב נברנים).

 

מאת ג'ונתן שדלר

 

שינוי קיצוני במוסד הלאומי לבריאות הנפש בארה"ב (NIMH) מתסיס את עולם המחקר.  NIMH הוא המממן הראשי של המחקר בתחום בריאות הנפש ובעל השפעה עצומה על איזה מחקר יעשה ואיזה לא יעשה. אם ה-NIMH יגלה עניין במופעי הירח כתבי העת שלנו יתמלאו במהרה במחקרים על מופעי הירח.  אם ה-NIMH מחליט שפסיכותירפיה היא בעדיפות נמוכה, יהיו פחות מחקרים על פסיכותירפיה.  תוכלו לקרוא על הכיוון החדש של ה-NIMH בבלוג שפורסם לאחרונה על ידי המנהל של ה-NIMH תומס אינסל.

החדשות הן שה-NIMH השפיל את המהדורה האחרונה של ה-DSM, והשפיל אותה בגדול.  הפוסט של אינסל בעצם אמר שה-DSM הוא חסר תועלת להבנתן של בעיות בבריאות הנפש, ושההנחה הבסיסית שלו – שניתן לסווג הפרעות מנטליות על בסיס של סימפטומים נראים – היא פשוט שגויה. NIMH לא יממן יותר מחקרים שיהיו מבוססים על אבחנות לפי ה-DSM.

 

זהו מעבר סיסמי משום שה-DSM הוא זה שעד עכשיו הניע מחקר. נקודת ההתחלה עבור המחקר שמומן על ידי ה-NIMH היה אבחנות לפי ה-DSM, וזה למה יש לנו מחקרים על "הפרעת דיכאון מג'ורית", "הפרעת חרדה מוכללת", או "פוביה חברתית", ומחקרים על טיפולים לפי מדריך שהם ספציפיים ל"הפרעות" אלו המוגדרות ב-DSM. חלק מההגדרה של "טיפול נתמך אמפירית" (לפחות לפי ההגדרות של חטיבה 12 בהסתדרות הפסיכולוגים האמריקאית) היא שהוא ספציפי להפרעה שהוגדרה לפי ה-DSM.

המרכזיות של ה-DSM הובילה מנקודת הראות שלי לחשיבה מוזרה לעתים.  עבור המגינים מטעם עצמם על ה'מדע' שמחליטים מה נחשב ומה לא נחשב ל'טיפול נתמך אמפירית' זה לא משנה אם מחקר אחרי מחקר מראים שסוג מסויים של טיפול מקל על סבל ועוזר לאנשים לחיות בצורה יותר חופשיה וחיים יותר ממומשים. אם נבדקי המחקר לא נבחרים על בסיס של אבחנת DSM ספציפית, המחקר לא נחשב. לא משנה שרוב האנשים פונים לטיפול מסיבות שלא מתאימות אפילו בקירוב לקטגוריות של ה-DSM (זו אחת הדרכים שהתומכים ב'טיפולים נתמכים אמפירית' משתמשים בהן כדי להתעלם ממחקר רב נפח על התועלת של תירפיות פסיכודינמיות).

אם ה-DSM הולך להיות הבסיס למחקר בבריאות הנפש, עדיף שיזהה טוב יותר את התופעות החשובות שיש לחקור, אחרת כולנו נהיה מעורבים במשחק קבוצתי של 'בוא נעמיד פנים'. ובאמת, ה-DSM בדרך כלל אינו מכוון את  תשומת ליבנו לסיבות של הפרעות רגשיות. לדוגמא, הוא מוביל אותנו לראות 'דיכאון' כמחלה בזכות עצמה, וכתופעה אותה יש לחקור. אך דיכאון ניתן להבנה טוב יותר כסימפטום לא ספציפי – השקול הנפשי של חום גוף גבוה – של טווח רחב של קשיים שנמצאים מתחת לפני השטח, למשל, בהתקשרות, בתפקוד בין אישי, או ביכולת להתגבר על סתירות פנימיות. אם כך, ה-DSM מזורק אותנו הרחק מהמושגים הפסיכולוגיים שהיו יכולים לקדם הבנה, לעבר מבוי סתום.

 

מנהל ה-NIMH מתייחס בדיוק לנקודה הזו, וברהיטות. מאחר והוא דוקטור לרפואה, הוא מציע דוגמא רפואית ולא פסיכולוגית. "דמיינו":, הוא כותב, "טיפול בכל כאבי החזה כתסמונת יחידה ללא הערך של א.ק.ג., הדמיה, ואנזימי פלסמה. באבחנה של הפרעות מנטליות, כאשר כל מה שיש לנו הוא תלונות סובייקטיביות (בדוגמא לעיל, כאב בחזה), מערכת אבחונית שמוגבלת למצב הקליני  , תוכל להעניק מהימנות ועקביות, אך לא תקפות".

אינסל צודק.  כאשר מטופל מתאר כאב בחזה, זו תמיד ההתחלה, אף פעם לא הסיום, של תהליך הערכה. אף רופא סביר לא ינוע מתלונה על 'כאב בחזה' לטיפול בלי להשתדל להבין את הסיבה לכאב בחזה, שיכול להיות המון דברים, מקלקול קיבה ועד להתקף לב או סרטן ריאות. אף אחד לא ישמיע הצהרה תמימה כמו "סטטינים הם תרופה נתמכת אמפירית לכאב חזה"; אבל אנחנו שומעים הצהרות דומות בפסיכולוגיה ובפסיכיאטריה כל הזמן ("CBT הוא טיפול נתמך אמפירית לדיכאון"; "SSRI הוא טיפול נתמך אמפירית לדיכאון"). כאשר מטופל מתאר סימפטומים דכאוניים, זה צריך להיות ההתחלה של תהליך הערכה.  ה-DSM מתייחס לזה כאל סיומו.

אם ניתן להבין דיכאון כביטוי שכיח של טווח של קשיים (כמו שאנחנו מבינים סימפטום של חום), אזי המחקר על דיכאון כפי שמוגדר ב-DSM משליך אנשים שונים עם קשיים פסיכולוגיים מאד שונים לאותו סל, ממצע אותם, ומעמיד פנים שההבדלים שנמצאים ביניהם הם רק טעויות סטנדרטיות – סתם 'רעש' סטטיסטי. הממצאים של מחקר כזה אינם יכולים להיות יותר מבלגן חסר פשר (אבל אם הבלגן חסר הפשר של קבוצת הטיפול שונה באופן מובהק מבחינה סטטיסטית מהבלגן חסר הפשר של קבוצת הביקורת, אז נולד "טיפול נתמך אמפירית").

בהנתן מצב דברים זה, אין זו תקלה שעשורים של מחקר על 'דיכאון' כפי שהוגדר על ידי ה-DSM נכשל להראות שצורה כלשהי של טיפול היא יעילה יותר מצורה אחרת. המחקר מראה שכל המחקרים שנעשים בתום לב (bona fide)  הם טובים בערך באותה מידה ורעים בערך באותה מידה.  תרופות, CBT, טיפול בין אישי, טיפול פסיכודינמי – כולם נראים די אותו דבר כאשר מסתכלים עליהם דרך העדשות של המחקר המבוסס על ה-DSM.  זה לא הישג ראוי לציון של עשורים של מחקר ושל מאות מיליוני דולרים שהושקעו בו.

המנהל של ה-NIMH תומס אינסל רואה את כל אלה בבהירות ומתכוון לשים קץ למחקר שמבוסס על ישויות אבחנתיות  בדויות שאינן ממפות סיבות שיש להן משמעות. עבורו, הקטגוריות האבחוניות של ה-DSM הן מכשול למדע טוב ואינן צריכות להניע מחקר.

 

למרבית הצער, כאן החשיבה  מתוחכמת מסתיימת, ומתחילה חשיבה פשטנית.

למוסד הלאומי לבריאות הנפש (NIMH) אין יותר שימוש ל-DSM.  הוא זיהה שהקטגוריות האבחוניות של הDSM  אינן עוזרות לנו להבין את הסבל הנפשי. ההנחה הבסיסית של ה-DSM – שמצבים של בריאות הנפש ניתנים למיון משמעותי על הבסיס של סימפטומים גלויים היא פשוט שגויה.

מכאן ואילך, ה-NIMH יעשה מה שקלינאים מתוחכמים תמיד עשו: יחפש מעבר לסימפטומים הגלויים, ויתאמץ להבין את התהליכים שגורמים להם. אבל כאן החשיבה המתוחכמת נעצרה ב-NIMH, ומתחילה חשיבה פשטנית בצורה מזעזעת.

בהשקפת העולם החדשה של ה-NIMH, כל הסבל המנטלי ניתן להבנה במונחים של ביולוגיה ורק ביולוגיה. אין שום דבר להבין או לחקור שאינו ביולוגי. זו אינה החלטה ביחס לקדימויות במימון או הקצאת משאבים. זוהי הנחה בסיסית ומוקדמת על הטבע של הסבל המנטלי: כל הסבל המנטלי הינו מחלות ביולוגיות של המוח.

כפי שמנהל ה-NIMH תומס אינסל הסביר בבלוג שלו ההנחה הראשונה שנמצאת בבסיס של ההשקפה החדשה של ה-NIMH היא שה-DSM אינו יכול לשמש כבסיס למחקר. ההנחה השניה – וכאן אני מצטט את המלים המדויקות כדי להמנע מכל אפשרות של אי הבנה – היא ש"הפרעות מנטליות הן הפרעות ביולוגיות שכרוכות במעגלים מוחיים". הוא חוזר על המילה "מעגלים" (circuit) תשע פעמים בבלוג זה.

כקלינאי, אני מטפל באנשים שנאבקים עם אינטימיות ועם יחסים, או שיש להם קשיים בזיהוי או בביטוי של צרכים רגשיים, או שמחבלים בלא יודעין בעצמם, או מרגישים בתוכם ריקנות, או מוצאים עצמם חוזרים על דפוסי חיים מכאיבים בלי לדעת איך לשחרר את עצמם מהם. מחקר מראה שנושאים פסיכולוגיים כאלה הינם המוקד המרכזי של רוב הטיפולים, והם אלה שנמצאים מתחת לתלונות ולאבחנות הרשמיות. בהשקפה של ה-NIMH מחקר על מעגלים מוחיים אמור להסביר את כל הקשיים האלה.

מהם מעגלים מוחיים? איפה המחקר שמראה שהבעיות שמביאות את רוב המטופלים לטיפול ניתנות להבנה במונחים של מעגלים מוחיים? אין מחקר כזה. הוא אינו קיים. מדובר בעצם בהנחה, בהתעקשות, בהשקפת עולם, באידיאולוגיה: לכל הבעיות המנטליות יש הסבר ביולוגי. חייב להיות. אין דרך אחרת להבינן.

אף קלינאי מנוסה – אף אחד שבילה זמן משמעותי בדיבור עם מטופלים – אינו עשוי לחשוב בדרך כזו. ואמנם, המנהל של ה-NIMH, תומס אינסל, אינו קלינאי מנוסה. הוא בילה את רוב חייו המקצועיים בבדיקה של מוחות של מכרסמים, הרבה יותר מאשר בתקשורת עם מטופלים. כן. מוחות של מכרסמים. נברנים, ליתר דיוק (בדקתי בגוגל ומצאתי שנברן הוא מכרסם קטן, מעט יותר מוצק מעכבר).

זה חבל מאד שהמנהיג של המוסד הלאומי לבריאות הנפש מעולם לא פגש במושג של  יחסי כפיפות (supervenience)  או לא הבין אותו. זה היה עוזר להבהיר דברים. לי יש הגדרה טכנית לסוג כזה של יחסים אבל ניתן לאיירם הכי טוב באמצעות דוגמא.  דמיינו שאתם צופים בסרט, נניח מלחמת הכוכבים. ברמה אחת זה סרט. ברמה אחרת, זה דפוס של פיקסלים. נקודת המפתח היא שהיחס בין שתי הרמות הוא לא סימטרי. הסרט הוא ביחסי כפיפות על  הפיקסלים. אנחנו יכולים לדעת כל דבר שאפשר לדעת על הפיקסלים והמעגלים ששולטים בהם, ולהבין מאומה על הסרט. לא יהיה לנו כל מושג על לוק סקייוולקר, דארת ויידר, או על הקרב על האימפריה.

בדומה, הנפש מתייחסת למוח. ברור שהם תלויים זה בזה, אבל הם מסדר שונה. ידיעה של אחד מהם היא בעלת ערך מועט בלבד עבור השניה. למדתי על יחסי הכפיפות ממדען המוח והפילוסוף איש הרברד, יהושע (ג'ושוע) גרין, שהדגיש מאד את הנקודה הזו ביחס שבין הנפש למוח . גרין אינו פסיכותרפיסט לפלף. הוא חוקר מוח שהניסויים שלו נשענו על FMRI, על גריה מגנטית דרך הגולגולת, ועל גנטיקה.

לצורך הדיון, נניח שהתוכנית של ה-NIMH מצליחה ב-100%. נניח שבתוך 10 שנים, או 20, או 50, אנחנו יודעים כל מה שאפשר לדעת על מעגלי הנוירונים. יחסי הכפיפות מספרים לנו שאז נדע אך מעט יותר ממה שאנחנו יודעים היום על איך לעזור לרוב המטופלים שמבקשים את עזרתנו.

אני  לא רוצה שתבינו אותי לא נכון.  ה-NIMH יכול להשקיע במחקר מוח, ואני מאמין שזה יכול להוביל לפריצות דרך מדעיות ורפואיות, במיוחד במצבים שבהם יש אך מידה מועטה של נפש שנשענת על המוח. דוגמאות ראויות לציון הן סכיזופרניה והפרעה דו קוטבית. אבל אני גם מאמין שהתחום שלנו הוא יחודי משום שפותח פער בין אופנים ביולוגיים והומניסטיים של חשיבה והבנה. יש מתח דינמי ויצירתי בין מדעי הטבע לבין הפרספקטיבה ההומניסטית של הקיום האנושי. מתח דינמי זה הוא אחד הדברים שעושים את התחום שלנו חי, מלהיב, ונפלא. אני חושש שה-NIMH יבטל את המתח הדינמי והיצירתי הזה ,ויחליף אותו ברדוקציוניזם ביולוגי.

קלינאים מתוחכמים נעים בצורה גמישה בין עדשות ביולוגיות והומניסטיות. מטופל מקבל תרופה פסיכואקטיבית.  יש לה השפעה ביולוגית על סינפסות נוירונליות מסויימות. יש לה גם משמעות פסיכולוגית, .בתלות באישיות של המטופל וביחסים הטיפוליים, התרופה יכולה להחוות כמתנה, כסמל לאהבה, כאישרור לפגימות, כרוע של הרופא שמביא להתקפה מבפנים, או כמאמץ להשיג שליטה, וכן הלאה. המשמעויות הפסיכולוגיות משפיעות בעוצמה על התגובה של המטופל לטיפול (ולאמיתו של דבר אם אנחנו מדברים על תרופות נוגדות דיכאון, המחקר מציע שהמשמעויות הפסיכולוגיות נוטלות חלק גדול יותר בקביעת התוצאה של הטיפול מאשר ההשפעות הביולוגיות).   קלינאים (וחוקרים) מתוחכמים חושבים גם וגם, ולא או או.

 

ליאון אייזנברג, חלוץ בתחום הפסיכופרמקולוגיה מהרברד, העיר פעם ש"במחצית הראשונה של המאה העשרים הפסיכיאטריה האמריקאית היתה בעצם נטולת מוח, ובמחצית השניה של המאה העשרים הפסיכיאטריה נעשתה בעצם נטולת נפש". "בלי מוח" מתכוון לחשיבה הפסיכואנליטית המוקדמת שהתעלמה מהביולוגיה של המוח, וחיפשה הסברים אפילו לתופעות כמו סכיזופרניה, הפרעה דו קוטבית, ואוטיזם, כתוצאות של קונפליקטים תוך נפשיים. "בלי נפש" מתכוון לרדוקציוניזם הביולוגי שמתייחס לנפש כלא רלבנטית, ומשאיר הרבה פסיכיאטרים משותקים ביחס לאיך לעזור למטופליהם בכל דרך שאינה כרוכה במרשם.

 

NIMH לוקח כעת את העדר הנפש לרמה חדשה שבעבר לא היינו יכולים לחשוב עליה.