Rethinking Therapeutic Action.  By Glen O. Gabbard and Drew Westen,  The International Journal of Psychoanalysis 84: 823-841, 2003

 

הקדמת המלבה"ד:  גלן גבארד הוא פסיכיאטר ופסיכואנליטיקאי, פרופסור בבית הספר לרפואה 'ביילור' ביוסטון ,טקסס, ומהמובילים של הפסיכיאטריה הדינמית בארה"ב; דרו ווסטן הוא פסיכולוג קליני ופרופסור באוניברסיטת אמורי, אשר בין השאר פיתח – יחד עם ג'ונתן שדלר – את ה-SWAP, כלי להערכת האישיות בגישה דינמית.  המאמר להלן נכתב מתוך פרדיגמה פסיכואנליטיקאית ועבור פסיכואנליטיקאים: אך המחברים מראים גישה מודרנית וגמישה למהות הפסיכותירפיה, שלוקחת בחשבון מה שנעשה בתחום בשנים האחרונות, כולל מחקר במדעי המוח (נוירוקוגניציה), כך שניתן לומר שהם מציעים גישה אינטגרטיבית לפסיכותירפיה.

 

 

חשיבה מחודשת על הפעולה הטיפולית

 

הפסיכואנליזה בת ימינו מאופיינת בפלורליזם חסר תקדים, וזה נכון גם עבור הנושא של הפעולה הטיפולית. בימינו הפירוש כבר אינו החץ היחיד באמתחתו של המטפל האנליטי. במאמר זה המחברים מציעים סקירה תמציתית של התפתחויות בתיאוריות הפסיכואנליטיות של הפעולה הטיפולית, ובהמשך יציעו תרשים של ראיה רחבה של מהי, או מה יכולה להיות, הפעולה הטיפולית.

 

מושגים מתפתחים של הפעולה הטיפולית:

במאמר חלוצי של Loewald משנת 1960 הוא טען שהפעולה הטיפולית נובעת, בעיקרה, לא מהטכניקות בהן משתמש המטפל, אלא בכך שהוא שם את עצמו זמין להתפתחותם של יחסי אובייקט חדשים בין המטופל למטפל. עוד לפניו כתב Strachey (ב-1934) על כך שהמטפל הופך לאובייקט חדש להפנמה בסופראגו של המטופל ובכך מרכך את הנוקשות שלו.

המחברים מזהים שלוש מגמות חדשות, אף כי שנויות במחלוקת, בפסיכואנליזה בת ימינו, והן: (א) דעיכה של המחלוקת 'פירוש מול יחסים', וההכרה בקיומם של אופנים מרובים לפעולה טיפולית; (ב) היסט בהדגשה משחזור של העבר לאינטראקציות בכאן ועכשיו בין המטופל למטפל; ו-(ג) החשיבות של האפשרות להתדיינות באקלים הטיפולי.

 

ההכרה באופנים מרובים של הפעולה הטיפולית ודעיכתו של הויכוח על החשיבות של הפירוש מול החשיבות של היחסים הטיפוליים:

המחקר רחב ההיקף של קליניקת מנינגר, שפורסם על ידי ולרשטיין ב-1986, תרם לשכנוע שיש דרכים מרובות שבהן מתממשת הפעולה הטיפולית. טכניקות תמיכתיות הניבו שינויים עמוקים ויציבים, לא פחות מגישות פרשניות. תובנה ותמיכה מעורבות זו בזו בטיפול. המחקר של סידני בלאט (1992) הצביע על כך שטבעו של המטופל (אינטרוייקטיבי מול אנקליטי) היה המשתנה המשמעותי שקבע אם המטופל ירוויח יותר מתובנה או מתמיכה. ברוב המקרים המטופלים הרוויחו משילוב של רכישת יכולות לשליטה ואוטונומיה, מצד אחד, עם פיתוח יכולות ליחסים בוגרים וקרובים, מצד שני. הויכוח על האם מה שנחוץ בטיפול זה תובנה המושגת דרך פירושים או התנסות בסוג חדש של יחסים פינה את מקומו להבנה שברוב המקרים שני מנגנונים אלו פועלים במשולב, כאשר עבור חלק מהמטופלים יש הדגשה על פירושים, ועם מטופלים אחרים ההדגשה היא על היחסים. הסנדלרים סיכמו הבנה זו במאמרם משנת 1983, ש"המטפל מספק באמצעות פרשנויותיו והדרך בה הוא אומר אותן אוירה של סובלנות לילדותי, לפרברטי, למגוחך, אוירה שבה המטופל יכול לפתח את העמדות שלו כלפי עצמו, אותן הוא מפנים מתוך עבודתו עם המטפל".

 

היסט בהדגשה משחזור של העבר לאינטראקציה בכאן ועכשיו בין המטופל למטפל:

אף כי שחזור של העבר נמצא בשימוש גם כיום, הרי מרכזיותו פחתה בהרבה. הרבה יותר מהמוקד הטיפולי מושקע באינטראקציות בכאן ועכשיו בין המטופל למטפל, מה שמאפשר תובנות ביחס לדפוסים דרכם העבר משפיע על ההווה. כבר ב-1914 הצביע פרויד במאמרו 'זיכרון, חזרה, ועיבוד' על כך שמה שאי אפשר לזוכרו המטופל ישחזר אותו באמצעות התנהגותו בהווה, ובמיוחד בטיפול. זו היתה המשמעות המקורית של 'מימוש בפעולה' (acting out), שבו דפוסי עבר של יחסי אובייקט והקונפליקטים שמלווים אותם ישתחזרו בהווה, מול עיניו של המטפל, ולכן אין צורך בחפירות ארכיאולוגיות כדי לחושפן.

התוספת המודרנית לרעיון זה של פרויד הוא השימוש במושגים של enactment, הענות לתפקיד (role responsiveness) והזדהות השלכתית. כיום אנו רואים במטפל כמי שבעל כורחו נענה ל'ריקוד' שהמטופל יוצר בקליניקה – ומכאן ההדגשה של האינטראקציות בכאן ועכשיו בין המטופל למטפל. מנקודת ראות זו, מימדי ההעברה וההעברה הנגדית הן הפלטפורמה שעליה מתרחשת הדרמה של הפעולה הטיפולית, ופעולות אלו נחוות ומפורשות בו זמנית.

אנו סבורים כיום שחלק חשוב בתפקידו של המטפל הוא לעזור למטופל להיות מודע לדפוסים שבאים לביטוי בהתנהגותו הלא מילולית, במטרה שהמטופל ישיג, בסופו של דבר, שליטה והבנה של מה שהוא משחזר ביחסים שהוא יוצר. זוהי פעולת הרפלקסיה, או המנטליזציה, לפי פונגי. חלק מהותי בפעולה הטיפולית הוא העלאת יכולתו של המטופל לתפוס את עצמו כפי שמשתקף אצל המטפל, בעודו מפתח תחושה טובה יותר של הסובייקטיביות של המטפל. מודל זה מחבר את התוך אישי עם הבין אישי, ומתייחס לרעיון של ג'סיקה בנג'מין שאינטרסובייקטיביות היא הישג מתפתח שבו אובייקטים מוחלפים בסובייקטים שלהם עולם פנימי משל עצמם.

בעוד חלק גדול מתהליכים אלה מושג באמצעות התערבויות אקספליציטיות, הרי שליטה מודעת באופנים האימפליציטיים והחזרתיים של התייחסות מושגים לעתים קרובות באמצעות קישורים רגשים ובין אישיים לא מודעים, כאלה שתוארו על ידי ליונס-רות כידיעה התייחסותית אימפליציטית. שינויים כאלה מושגים ב'רגעים של מפגש' בין המטופל למטפל, שהם כאלה שאינם מיוצגים באופן מודע מבחינה סימבולית או מילולית, או באופן לא מודע מבחינה דינמית. אך רגעי מפגש אלה עשויים להיות חשובים בכך שהם משלבים התנסויות פרוצדורליות ורגשיות בהקשר בין אישי. לפי מודל שמכונה 'מבנה אינטראקציה חזרתי'  הפעולה הטיפולית מתרחשת בזיהוי, בהתנסות, ובהבנה של שני המשתתפים בדיאדה הטיפולית של אינטראקציות חזרתיות.

 

ההתדינות באקלים הטיפולי:

הרעיון של 'טכניקה סטנדרטית' של טיפול עבר מן העולם, ובמקומו הופיעה גישה גמישה יותר בפרקטיקה הטיפולית, והכרה בחוסר נמנעות ובערך של תהליך המשא ומתן שמתרחש בכל דיאדה טיפולית. גרינברג (1995) קרא לזה 'המטריצה האינטראקציונית', שבה המסגרת והכללים משתנים בתלות בטבע הסגולי של הסובייקטיביות של המטופל ושל המטפל. כדי להמנע מנוקשות הגנתית עלינו להמשיג את הגבולות הטיפוליים כנזילים והקשריים. אין להבין מזה שכעת 'הכל הולך', אלא שדבקות נוקשה בעמדה טכנית שאינה מצליחה לפגוש את המטופל במרחב בין אישי שהינו נוח דיו עבור שני המשתתפים היא אנטי טיפולית. מה שנחוץ הוא לערב את המטופל בהתדינות בין אישית יצירתית אשר יש לקוות שתשפר את יחסיו הבין אישיים שמחוץ לטיפול. מיטשל (1997) סבר שהתדינות והסתגלות הדדית הן מרכזיות לפעולה הטיפולית. "אין טכניקה או פיתרון אוניברסליים, מאחר וכל פיתרון כזה, מטבעו, צריך להיות מחוייט עבור המטופל הספציפי. אם המטופל מרגיש שהמטפל כופה טכניקה או עמדה גנרית, קרוב לודאי שלא יתאפשר טיפול". במקום זה מיטשל ממליץ על מה שהוא מכנה "משהו חדש שצומח ממשהו ישן". בניסוח של הופמן (1994) הפעולה הטיפולית נעוצה במתח הדיאלקטי שבין השלכת הטקסטבוק לבין החזרתו.

ניתן לסכם שכיום אין עוד קונצנזוס לגבי מה עובד בטיפול ולמה. הפסיכואנליזה עוברת לכיוון של יותר צניעות. צניעות זו מתבטאת בסובלנות ביחס לאי ודאות – הן בספרות הטיפולית והן בשעות הטיפוליות. גם המטופל וגם המטפל מתחילים להכיר בכך שהמטפל אינו יודע הכל, והוא תלוי בשיתוף הפעולה של המטופל ביחס למה שקורה.

היתרונות בעמדה לא הגנתית ביחס לאי ודאות הינם ברורים, אבל כך גם הסיכונים שבאגנוסיה תיאורטית וקלינית.   נכון להכיר בכך שלעתים אנו שטים ללא מצפן, אבל לא בלי הגה. על המטפל לשלב ידע שבא הן מהתיאוריה הפסיכואנליטית, הן מהסיטואציה הקלינית, והן ממקורות ידע שמחוץ לפסיכואנליזה. כך אנו מקווים לתאר ולמקם מתחת למטריה רחבה מה שרוב המטפלים עושים כאשר הם מבצעים טיפול באוריינטציה פסיכואנליטית, ומה שניתן להוסיף ממקורות אחרים.

תיאוריה של פעולה טיפולית צריכה לתאר גם מה משנים (מטרת הטיפול) וגם איך משנים (סטרטגיות וטכניקות).  גם כאשר שיטות הטיפול אינן נראות אנליטיות, מה שחשוב זה אם הן טיפוליות. ואם הן באמת כאלה, כדאי להשקיע באינטגרציה שלהן בתוך מסגרת עבודה שהיא באוריינטציה פסיכואנליטית.

 

מה משתנה בטיפול?

התפתחויות במדעי המוח מבחינות בין מערכות אימפליציטיות לאקספליציטיות, ששונות זו מזו גם מבחינה נוירואנטומית וגם מבחינה תפקודית. הבחנה זו מתלכדת מבחינות רבות עם ההדגשה המוקדמת של פרויד על ההבחנה בין מודע ללא מודע. מכאן ניתן להציע שתי מטרות מרכזיות לפסיכותרפיה פסיכואנליטית: המטרה הראשונה והמרכזית היא לשנות רשתות אסוציאציה לא מודעות, במיוחד כאלה ש-(א)מעוררות תגובות רגשיות בעייתיות, (ב) כאלה שמעוררות אסטרטגיות הגנתיות בעייתיות, ו-(ג) אלה שקשורות לדפוסים בין אישיים לא תפקודיים. מטרה שניה של הטיפול שנובעת מתגליותיהם של מדעי המוח כרוכה בשינוי דפוסים מודעים של חשיבה, הרגשה, מוטיבציה וויסות רגשי. שתי המטרות, וכן תת המטרות שמרכיבות אותן, דורשות לעתים קרובות סוגים שונים של התערבויות.

 

שינוי רשתות אסוציאציה לא מודעות

התפתחויות במדעי המוח (מדע הנוירוקוגניציה) מיקמו את החשיבות של שינוי רשתות האסוציאציות על בסיס אמפירי מוצק, הודות למחקר על זיכרון אימפליציטי – זיכרון שניתן לצפיה בהתנהגות, אבל אינו מודע. חשיבות מיוחדת מנקודת ראות פסיכואנליטית יש לזיכרון האסוציאטיבי, תת סוג של הזיכרון האימפליציטי שמתייחס לחיבורים הלא מודעים בין תהליכים קוגניטיביים, רגשיים, ואחרים, שהתחברו זה לזה באמצעות התנסויות. רשתות אלה הן לא מודעות בין אם הן קונפליקטואליות או הגנתיות, ובין אם לא. אין לנו גישה אליהן, ואנחנו לא מודעים למצב ההפעלה או העדרה בכל זמן נתון, מה שקובע את ההשפעות שלהן על הפעילות המנטלית וההתנהגויות שמתקימות בכל עת.  ככל שרשתות לא מודעות מכווינות את מחשבותינו, רגשותינו והתנהגויותינו, ברוב המקרים הן תהינה המוקד העיקרי של הפעולה הטיפולית.

אחד היעדים של שינוי באסוציאציות, שמוכר לכל האנליטיקאים, נמצא בחיבור שבין רגשות לבין יצוגים. למטופל יכולים להיות רגשות של תיעוב עצמי שמחוברים ליצוגים של העצמי כרע, חמדני, או מיני. מטופל אחר עשוי לקשר כעס עם יצוגים של דמות האב, או התנהגויות בהווה עם התנהגויות של אביו בילדותו, מה שמפעיל הגנות, תצורות תגובה, או דרכי התנהגות שמובילות למצוקה, או שמפיקות את מה שהמטופל מפחד ממנו.

סוג שני של שינוי כרוך בשינוי רשתות שמייצגות משאלות לא מודעות.  זו היתה מטרה מסורתית של טיפול אנליטי, למשל מטופלים שנכנסים שוב ושוב ליחסים לא מותאמים מבינים מה מניע אותם ומשנים את מניעיהם כך שיובילו אותם ליחסים יותר מספקים. לעומת זאת קשה לנו לשנות מניעים שגורמים לסיפוק, גם אם בסופו של דבר הם בעייתיים.

סוג שלישי של שינוי כרוך בשינוי רשתות שמרכיבות אמונות פתולוגיות, למשל פחד של מטופלים ממה שיקרה להם אם ירשו לעצמם להיות מאושרים, יבטאו כעס, וכדומה. בחלק מהמקרים האמונה הזו היא אימפליציטית, אסוציאציה אוטומטית יותר מאשר פנטסיה. למשל, מטופל נמנע מהישגים משום שהוא מחזיק באמונה פנימית שההצלחה שלו תפגע באחרים. התקרבות לאובייקט או הפעולה שמהם מפחדים יכולים לעורר באופן לא מודע  חרדה, פעולות של הרס עצמי ומנגנוני הגנה אחרים, ללא הפעלה מודעת או לא מודעת של אמונה כזו.  מנקודת ראות של מדעי המוח, חוסר התלות בין ציפיות אימפליציטיות ואקספליציטיות היא סיבה עיקרית מדוע תובנה לבדה לא מצליחה ליצור שינוי.

יעד רביעי של שינוי באסוציאציות קשור להגנות ולתצורות תגובה. ההבחנה מהסוג הקודם של שינוי היא קצת מלאכותית.  אמונות לא מודעות רבות הן בעלות תפקידים הגנתיים ונובעות, או מרכיבות, תצורות תגובה. שינוי הגנות היה כמובן מזמן אחד האספקטים המרכזיים של טיפול אנליטי.

רוב המטרות האלה, גם אם מנוסחות באופן שונה על ידי אסכולות טיפוליות שונות, ניתנות להבנה במונחים של שינוי רשתות אסוציאציה לא מודעות. למשל, שינוי ביחסי אובייקט מופנמים משמעו שינוי הרשתות שמייצגות אחרים משמעותיים, מצבים בין אישיים משמעותיים, תגובות רגשיות אליהם, דרכים לויסות  של הרגשות שמתעוררים ביחסים קרובים, וכן הלאה. עזרה למטופלים לשנות יחסי אובייקט פנימיים משמעה גם התייחסות ליחסים החיצוניים שלהם בחייהם שמחוץ לטיפול. כמו כן יש לציין שבין אם המטרה היא לשנות מניעים, אמונות פתולוגיות, הגנות, או חיבורים בין רגשות ויצוגים, השינוי בדרך-כלל כרוך בשלושה תהליכים. הראשון הוא החלשה של האסוציאציות בין הקישוריות שבמשך שנים רבות הופעלו ביחד, והנמכה כללית של רמת הפעילות הקבועה שלהן (כלומר, של נטייתן להטמיע התנסויות חדשות ובכך להשפיע על פעילות מנטלית שוטפת). היצוגים אינם 'דברים' שנשמרים בזיכרון, אלא חיבורים בין יחידות מנטליות (רעיונות, זכרונות, תחושות, רגשות וכיו"ב) שפועלות ביחד. היצוגים, לפי השקפה זו, הם פוטנציאלים לשפעול – כלומר, דפוסים של פעולה של הנוירונים שמתרחשים בנסיבות ספציפיות שנובעות מרמות קודמות של הפעלתם. יצוגים מרכזיים – (למשל, יחסים עם דמויות סמכות שמובילים את המטופל לפרש הערת אגב כביקורת) מהווים פוטנציאל שהופעל פעמים רבות בעבר (ואולי גם לאחרונה), ומכאן שקיים ברמה מוגברת של פוטנציאל. מכאן ששינוי באסוציאציה משמעו החלשה של החיבורים בין תהליכים מנטליים שהיו מחוברים זה לזה מבחינה אסוציאטיבית.

שינוי שני כרוך ביצירה של חיבורים אסוציאטיביים חדשים, או חיזוק של חיבורים שהיו חלשים.

שינוי מבני אין משמעו בהכרח הכחדה או החלפה מוחלטת של רשתות ישנות, מה שברוב המקרים אינו אפשרי מבחינה נוירולוגית. שינוי מתמשך מצריך השתקה יחסית של חיבורים בעייתיים והפעלה מוגברת של קישורים חדשים, יותר אדפטיביים, כך שהמטופל יהיה נוטה למצוא פתרונות חדשים ויותר מסתגלים. בנסיבות חזקות דיין רשתות שבעבר 'תוקנו' יכולות להיות מופעלות מחדש, מה שיכול לגרום לרגרסיה אפילו אצל מי שעבר אנליזה 'מושלמת'. אבל אנו מקווים שרוב הזמן מטופל שהשיג שינוי מבני ילמד לזהות דינמיקה זו באופן מודע, להבין את המשמעות של הופעתה המחודשת, ולהשתמש בידע המודע שלו וביכולותיו לניתוח עצמי כדי להחזיר לעצמו את הרשתות המתוקנות, או לבקש עזרה נוספת. לאור זאת ניתן לראות שינוי מבני, מנקודת ראות של טיפול פסיכואנליטי שמשתמש במושגים של מודל לחיבורים של יצוגים  כעניין של דרגה, ואשר תלוי במספר גורמים. הראשון הוא עמידות השינויים ברשתות האסוציאטיביות בנסיבות חיים שיכולות למשוך לעבר פתרונות ישנים. הגורם השני הוא המידה שבה השינויים ברשתות האסוציאטיביות הם מפושטים ומשמעותיים מבחינה קלינית בהשפעה שלהם על דפוסים לא מתפקדים קודמים. גורם שלישי הוא היכולת של המטופל לרפלקסיה עצמית מודעת, אשר אמורה לאפשר לו להתגבר על דינמיקה לא מודעת אחרי שמזהה אותה. לכן המחברים מעדיפים לנסח ששינוי מבני אינו כזה שמושג או לא מושג. שינוי מבני הוא תמיד יחסי לדינמיקה או  הדפוס שמפריעים ליכולתו של המטופל לאהוב ולעבוד.

 

שינוי דפוסים מודעים של חשיבה, הרגשה, מוטיבציה וויסות רגשי

הכרה מכרעת שמתחילה להופיע מהספרות האמפירית של חשיבה, הרגשה, ומוטיבציה אימפליציטיות היא שאין לקחת תהליכים מודעים או לא מודעים כמובנים מאליהם מנקודת ראות טיפולית. הגנות, ידיעה פרוצדורלית (איך עושים דברים) וויסות רגשי הם  לא מודעים, בעוד שיטות התמודדות ותפקודים ניהוליים נמצאים גם בחלקים מודעים וגם בחלקים לא מודעים של המוח. מבנים מודעים ולא מודעים נבדלים זה מזה גם תפקודית וגם אנטומית. המסקנה היא שפסיכותרפיה צריכה לקחת בחשבון גם דפוסים מודעים של חשיבה, רגש, ויסות רגשי, ומוטיבציה.

במשך שנים רבות הינו משוכנעים שהתערבויות משמעותיות מכוונות לתהליכי עומק לא מודעים. ואמנם, הנסיון מלמד שהתמקדות במחשבות וברגשות מודעים בלבד (כמו, למשל, בטיפול קוגניטיבי בדיכאון) יוצר שינויים קצרי מועד בלבד. המחקר העדכני במדעי המוח מראה שתהליכים אימפליציטיים נבדלים הן פסיכולוגית והן אנטומית מתהליכים אקספליציטיים, כך שהתמקדות רק בתהליכים מודעים בלבד אינה משפיעה על רשתות אסוציאטיביות חשובות רבות.

מצד שני, הנטיה של הפסיכואנליזה להתעלם מתהליכים מודעים סותרת את קביעתו הידועה של פרויד שהמטרה של הפסיכואנליזה היא להפוך את הלא מודע למודע. לחלק המודע יש כמה תפקידים. תפקיד חשוב אחד היא לאפשר את היכולת להחליף את הפרוצדורות שקיימות ברשתות האימפליציטיות באמצעות רפלקסיה ופעולות מודעות שמשנות את ההתנסויות שנובעות מהן. המחקר מראה שכאשר אנשים אינם חושבים באופן מודע על מניעיהם הם מודרכים על ידי מניעים אימפליציטיים, אך כאשר הם מפנים את הקשב המודע שלהם למניעיהם,  מטרותיהם המודעות, אשר מקורותיהן ההתפתחותיות שונות מאד מהלא מודעות, הן שמשפיעות על פעולותיהם.  ככל שמחשבות, הרגשות, מניעים וויסות רגשי, מודעים ולא מודעים, הם שונים, יש רציונל לגישה טיפולית כוללנית – שהיא תיאוריה כוללנית של פעולה טיפולית – שמכוונת לתהליכים מודעים ולא מודעים גם יחד.

יש כמה סוגים של תהליכים מודעים שראויים לתשומת לב טיפולית.  ראשית, הטיפול יכול לעסוק בתהליכי חשיבה מודעים. לדוגמא, מטופלת אחת היתה בקשר עם גבר אשר היא קיוותה שיציע לה נישואים, אך הוא דחה אותה. בשנה שלאחר מכן היא בילתה במחשבות חוזרות ונשנות (מודעות) על מה שהיה ביניהם, מה היא אמרה, איך הוא הגיב,  למה הוא התכוון, וכן הלאה. בטיפול היא הבינה שחשיבה רומינטיבית זו היתה הגנה שאפשרה לה להתמודד עם הורה שמדי פעם התעלל בה. זו היתה אם כן, תובנה לתפקיד הלא מודע של רומינציה בחייה. אך במקביל המטפל עזר לה להבחין בין אופנים של רפלקסיה עצמית מודעת, אינטרוספקציה, שנועדה לבדוק התנסויות שהתרחשו בעבר או בהווה מתוך עמדה של סקרנות, חקירה עצמית, ואפשרות לשינוי בעתיד, לבין רומינציה, ששכנה בעבר ואופיינה בחרטה.  הראשונה יכלה להוביל לתחושה של שחרור מכבלים רגשיים, בעוד השניה הידקה כבלים אלה על המטופלת עוד יותר ותדלקה את חרדתה ודכאונה. הבחנה זו עזרה למטופלת לווסת מעגלים של רגש שלילי, בכך שכאשר היתה תופסת את עצמה בחשיבה חזרתית היתה בודקת עם עצמה ביחס לתפקיד שחשיבה זו שירתה באותם רגעים. הבחנה זו גם עזרה לה להבין איך בתחילת הטיפול תהליכי החשיבה האופייניים שלה שימשו לה להלקאה עצמית יותר מאשר לשינוי.

כפי שדוגמא זו מראה, והספרות האמפירית מספקת לה תמיכה בשפע, חשיבה מודעת יכולה להגביר רגשות, אשר בתורם יכולים לגרום לאנשים לבצע פעולות רבות משמעות לחייהם, או להמנע מהן. זה בולט במיוחד אצל אנשים עם נטיה להכשלה עצמית, אשר עמדותיהם כלפי עצמם – המודעות והלא מודעות – תורמות לכשלונותיהם. נראה שמטפלים אנליטיים רבים נוטים להראות למטופליהם הדכאוניים כיצד הם מאשימים את עצמם, מצפים לרע מכל, מזלזלים ביכולותיהם, וכיוצא באלה. אף כי התערבויות כאלה לבדן אינן מספיקות כדי לשנות רשתות אסוציאטיביות לא מודעות, הן יכולות לעזור בבלימתן של לולאות של הכשלה עצמית ולאפשר למטופלים לקבל החלטות יותר מסתגלות.

יעד שני של פעולה טיפולית היא מצבים רגשיים מודעים. הפניית הקשב אליהם יכולה להביא למאמצים לשנות תדירות או עוצמה של רגשות מסויימים, ולעזור למטופל לזהות ולהכיל מצבים רגשיים סותרים או מציקים. למעשה, לעתים קרובות הבקשה המודעת של מטופלים בפנותם לטיפול היא להפחית מצבים רגשיים מציקים, כמו חרדה ודיכאון. בפעמים אחרות המטרה הטיפולית היא להעלות (ולא להפחית) את המודעות למצבים רגשיים מסויימים, כמו לעזור לאדם שהוא פסיבי ולא אסרטיבי להיות מודע לכעסיו.

מנקודת ראות זו בטיפולים רבים יעד מרכזי הוא לעזור למטופל ללמוד להכיל רגשות כמו חרדה, כך שהוא יוכל להשתמש בהם כאותות. זה התפקיד האבולוציוני של רגשות – לכוון חשיבה והתנהגות לעבר הסתגלות טובה יותר; ומטופלים שנמנעים מהם (למשל אובססיביים) נשארים ללא מצפן לניווט בחייהם, במיוחד בחייהם החברתיים. מחקר נוירופסיכולוגי הדגים כיצד מטופל עם פגיעה מוחית באזורי הרגש (למשל האמיגדלה) התקשה לדמיין או להשתמש בתוצאות הרגשיות של פעולותיו למרות שיכולתו לחשיבה לא נפגעה, ובכך התקשה לשמור על עצמו או על הקרובים אליו.

יעד שלישי של הפעולה הטיפולית הוא מנגנוני ההתמודדות המודעים שמטופלים נוקטים בהם כדי לווסת את רגשותיהם. למשל, מטופל למד להשתמש בהומור כדי להתמודד עם מצבים מביכים. מטופלים עם הפרעות אישיות לומדים מיומנויות בסיסיות לויסות רגשי, כמו ב-DBT, מה שעולה בקנה אחד גם עם פסיכולוגית האגו כפי שהומשגה באמצע המאה העשרים.

לבסוף, יעד נוסף של פעולה טיפולית הוא המניעים המודעים שמכוונים את התנהגותם של אנשים. ככל שמניעים אלה הם לא מותאמים ומזיקים, הם צריכים להיות מוקד טיפולי כמו מניעים לא מודעים.

 

טכניקה: אסטרטגיות לטיפול שינוי טיפולי

פרק זה ידון בשלוש קבוצות של התערבויות: אלה שמכוונות לתובנה,  אלה שנובעות מהיחסים הטיפוליים, וקבוצה 'משנית' שכוללת למשל חשיפה. שתי הקבוצות הראשונות מאפיינות את הפסיכואנליזה, והקבוצה השלישית קשורה לפסיכותירפיה בכלל, אבל אף אחת מהן אינה בלעדית לאסכולה מסויימת.

 

תובנה: שתי הטכניקות העיקריות לקידום תובנה הן אסוציאציות חופשיות ופירוש. אסוציאציות חופשיות פועלות בשתי דרכים – על יד כך שהן חושפות את מנגנוני ההגנה שבהם משתמש המטופל, ועל ידי כך שהן מאפשרות לחקור את הרשת האימפליציטית של האסוציאציות – מיפוי של הנפש ליצירת דגם של הרשתות שמובילות את המטופל לחשוב, להרגיש, ולפעול, בדרכים שבהן הוא עושה את אלה בנסיבות השונות. דיבור מודע ומכוון מטרה עשוי להפריע לתהליך זה משום שקוגניציה מודעת פועלת על פי עקרונות שונים מאלו של חשיבה אסוציאטיבית לא מודעת. ההתפתחויות האחרונות במדעי המוח מספקות תמיכה אמפירית לעקרון הבסיסי של הפסיכואנליזה, האסוציאציות החופשיות.

פירוש יכול להנתן בכל ארוע מנטלי, כולל משאלות, פחדים, פנטסיות וציפיות, הגנות, קונפליקטים, תגובות העברתיות ודפוסי התייחסות, רגשות שמועברים למטפל, חיבורים בין רגשות למחשבות או בין רכיבים של הרשתות האסוציאטיביות אשר המטופל עצמו לא הצליח לזהות.

פירושי העברה הם מרכזיים בפסיכואנליזה, אבל מהווים רק חלק ממכלול הפירושים הניתנים בפסיכותירפיות שמושפעות מהפסיכואנליזה. פירושים כאלה (של העברה) יכולים לעזור למטופל לתכלל אספקטים של עצמו אשר קודם לכן נמנע מהם מסיבות הגנתיות באמצעות מנגנון של הזדהות השלכתית.

החקירה והזיהוי של פעולות אימפליציטיות, כמו מנגנוני הגנה, יכולים לפעמים להוביל לגילוי של זכרונות לא מודעים (מודחקים), אשר פרויד ראה כמטרה העיקרית של חקירת העבר. אך כיום זה אינו האופן העיקרי של המטרה הטיפולית ברוב הגישות הטיפוליות.

 

היחסים כמנוע העיקרי של הפעולה הטיפולית.  רוב הגישות הטיפוליות בנות זמננו מקבלות את התפקיד של היחסים הטיפוליים בתוך הפעולה הטיפולית.  יש להבהיר איזה אספקטים של היחסים הטיפוליים משפיעים על אלו מטרות של השינוי הטיפולי.

ראשית, בדומה לרעיון הותיק של 'חוויה רגשית מתקנת', הטיפול מציע סוג אחר, משופר, של יחסים. לדעת המחברים, במונחים המשמשים במאמר זה, ניתן להבין זאת  כשינוי רשת האסוציאציות שכוללות משאלות, פחדים, מניעים ומנגנוני הגנה, אשר היו מחוברים באופן אסוציאטיבי ליצוגים של אובייקטים, מצבים, או פעולות.

דרך שניה שבה יחסים יכולים לגרום לשינוי היא דרך הפנמה של תפקודים, שבהם המטופל מפתח יכולת לבצע מה שקודם לכן היה עבורו תפקוד חיצוני, למשל המטופל לומד להרגיע את עצמו באמצעות הרגעות חוזרות ונשנות של המטפל. זה עשוי להתבצע על ידי יצירת יצוג של המטפל שבו המטופל משתמש באופן מודע (למשל במצבי מתח), ואז זה מתפתח בהדרגה לשימוש אוטומטי ולא מודע. לא תמיד יש צורך בשימוש מודע ביצוג. עדיין לא לגמרי ברור כיצד מטופלים יוצרים זכרונות פרוצדורליים שניתן להפעיל בצורה מודעת או לא מודעת.

דרך שלישית שבה יחסים יכולים להיות טיפוליים היא כאשר המטופל מפנים מצבים רגשיים מהמטפל. למשל, עמדות ביקורתיות שממתנות את הסופר אגו, או הפנמה של עמדה מתעניינת וחקרנית לעבר תכנים שקודם לכן חווה ככאלה שמתבייש בהם או כ'רעים', או כאשר המטופל מפנים עמדות מתונות של המטפל כלפי הדחפים או הפעולות שלו. זה עשוי להיות מועבר דרך התבטאויות מפורשות של המטפל וכן על ידי מחוות, אינטונציה, וצורות אחרות של תקשורת שיכולות להקלט באופן אקספליציטי או אימפליציטי.

דרך רביעית שבה יחסים יכולים להשפיע על הפעולה הטיפולית היא באמצעות הפנמה של דרכים מודעות לרפלקסיה עצמית – כלומר, כאשר המטופל נעשה בהדרגה המטפל של עצמו. זה עשוי לקרות גם באמצעות תהליכי למידה שבהם המטופל מתבונן איך המטפל שלו עובד.

כל הדרכים הללו נשענות על יחסים שבהם המטופל מרגיש בטוח דיו כדי לחקור את הנפש שלו בנוכחות אדם אחר.

לבסוף, שימוש מרכזי ביחסים נמצא בפרדיגמה של העברה והעברה נגדית.

המחברים מדגישים שאינם טוענים שהטיפול פועל רק מעצם זה שהמטפל הוא שונה מאנשים אחרים בחייו של המטופל (אף כי רעיון זה קסם למחברים רבים בהסטוריה של הפסיכואנליזה). סטראצ'י, למשל, סבר שעל המטפל להמנע מכל התנהגות שדומה לאובייקטים הארכאיים ה'רעים' אצל המטופל. מנקודת ראות בת זמננו מה שנחוץ הוא לא רק שהמטפל (או הסיטואציה הטיפולית) יהיו שונים מאובייקטים בעבר של המטופל אלא יהיו גם דומים להם, כך שתשופעלנה רשתות משמעותיות. לפעמים הפעולה של רשתות אלה תדחפנה את המטפל לפעולות מסוימות שנחוצות להבנה הטיפולית. לדוגמא, מצב שבו המטופלת היתה בזבזנית הביאה את המטפל להביע ביקורת , אשר היתה דומה למה שהמטופלת היתה שומעת מאימה. חקירה חופשית זו אפשרה למטופלת ליצור רשת אסוציאציות חדשה שבה תוכל להשתמש כדי להתמודד עם רגשותיה.

 

אסטרטגיות משניות: המנועים העיקריים לשינוי בגישה הפסיכואנליטית הינם היחסים הטיפוליים ורכישת תובנה או הבנה. אך ישנם גם מסלולים נוספים שיכולים לתרום לשינוי משמעותי, כולל לשינוי מבני.

קבוצה ראשונה של התערבויות כאלה כוללות צורות של קונפרונטציות שכוללות הצעות אקספליציטיות או אימפליציטיות לשינוי. אף על פי שפרויד עצמו נאבק בסוגסטיות, הרי אין להתעלם מכך שסוגסטיות הן חלק בלתי נפרד מטיפול נפשי ומהסמכות של המטפל. הערות פרשניות רבות עשויות לכלול אלמנטים סוגסטיביים שמסבים את תשומת ליבו של המטופל לדפוסי התנהגותו, ובמיוחד לדפוסי התייחסות בלתי מסתגלים, עם הצעה אקספליציטית או אימפליציטית שהן בעייתיות ומצריכות שינוי. עצם החקירה של סדרה מסויימת של אסוציאציות ולא אחרת טומנת בחובה רמזים למה שהמטפל רואה כבעייתי. מטפלים עשויים להשלות את עצמם שהם חוקרים באורח ניטרלי אסוציאציות ומאפשרים למטופלים בחירה חופשית, כאשר בפועל הם מבנים את הסיטואציה כך שאם המטופל אינו משתף פעולה בחקירה זו הוא מצטייר כבעייתי. הסיכון שבגילוי השקפותינו הוא  שהמטפל עשוי להחצין עבור המטפל צד אחד של הקונפליקט, ולתפוש את המטפל כמשתלט או ביקורתי (ולעתים בצדק). הסיכון ההפוך הוא שמה שיקרה בסיטואציה הטיפולית יערב סוגסטיה או שכנוע אבל אי אפשר יהיה לדון בזה משום שהמטפל משוכנע שהוא אינו מכוון זאת.

צורה שניה של התערבויות שאינן אופייניות לגישות פסיכואנליטיות היא קונפרונטציה עם אמונות לא תפקודיות, אשר לפעמים היא חשובה לא פחות מהתעמתות עם התנהגויות בעייתיות, הגנות, או תצורות פשרה. זהו חלק ברור של טיפול קוגניטיבי, אך גם מטפלים אנליטיים משתמשים בזה, ביודעין או שלא ביודעין. עצם החקירה של אמונה או דרך של התייחסות לעצמי שהמטפל סבור שראויה להתייחסות היא רמז למטופל שהמטפל רואה את הדברים אחרת מהמטופל.  הבדיקה והקונפרונטציה של אמונות לא תפקודיות או לא רציונליות היא רכיב בלתי נמנע של כל טיפול טוב בדיכאון או בחרדה, ללא קשר לבסיס התיאורטי של הטיפול, משום שמצב רוח דכאוני או חרדתי נשען על דרכי חשיבה ותפיסה שמחזקים אותם, ולכן יש צורך להתייחס אליהן.

קבוצה שלישית של התערבויות משניות כרוכה בהתייחסות לדרכים המודעות שבהן המטופל פותר בעיות או מקבל החלטות.  בדרך כלל אנו מחברים סוג זה של התערבויות עם מטופלים עם הפרעות אישיות קשות, שמתקשים במנטליזציה. אבל גם מטופלים עם תפקוד גבוה יכולים להרוויח מהתערבויות שמתייחסות לפיתרון בעיות. להתערבויות כאלה יכולות להיות שתי השפעות טיפוליות. ראשית, הן יכולות לעזור למטופלים לבצע החלטות נכונות יותר. לדוגמא, עובד שכעס על המנהל שלו והתכוון ללכת למשרדו ולהתעמת איתו בצורה קולנית ואגרסיבית. המטפל עסק גם בחקירה של הכעס שלו על המנהל (כולל מקורות העברתים) ובדפוסים של הרס עצמי, וגם בפיתרון בעיות במובן של דרכים נוספות לבטא את חוסר הנחת של המטופל ביחס למנהל שלו, בלי שמקום עבודתו או מעמדו בו יפגע. מה שהמטופל עשה לא רק הועיל לו במובן שמנע פגיעה במעמדו בעבודה, אלא גם עזר לו לפזר את הציפיות שלו שתמיד רוצים לפגוע בו, וגם עזר לו ללמוד גישות שונות להתמודדות עם תסכוליו.

טכניקה רביעית היא של חשיפה, שהינה המנגנון העיקרי בטיפולים התנהגותיים, בעיקר בטיפול בהפרעות חרדה. חשיפה משמעה שהמטופל פוגש את הגירוי או המצב שהינו עבורו מעורר חרדה, מתעמת איתו, וממשיך בכך  עד שהוא כבר לא מפחד. בכך יש שבירה, הפחתה, או שינוי של החוזק של הקישורים האסוציאטיביים. בהפרעות פאניקה, למשל, לטיפולים קוגניטיביים התנהגותיים יש הצלחה רבה בהתייחסות לפחד מהפחד, מצבים שבהם המטופלים נעשים דרוכים מול סימנים שמאותתים על כך שהם נעשים מתוחים. דריכות יתר זו מובילה להגברה של החרדה ועד להתקף פאניקה. ראיות אמפיריות מציעות שהאסוציאציה בין המצבים הפנימיים (כמו קוצר נשימה) והחרדה מפני התקף פאניקה, כאשר חוזרת ונשנית, מתקבעת במוח (ברמה התת קורטיקלית, האמיגדלה והתלמוס), ושקשה לשנות אסוציאציה זו באמצעים מילוליים, בטיפולים 'צרברליים' כמו טיפול באוריינטציה פסיכואנליטית, אלא אם התובנה של המטופל מובילה אותו להתעמתות עם מה שהוא מפחד ממנו. עוד מימי פרויד ועד לימינו ניתן להווכח שמטופלים עם פוביה אינם משתפרים באופן משמעותי אלא עד שהם מוכנים לחשוף את עצמם למצב או הגירוי ממנו הם מפחדים. הראיות על היעילות של טיפולים התנהגותיים המשתמשים בחשיפה עם מטופלים שסובלים מפאניקה, פוביות פשוטות, והפרעות כפייתיות מציבות אתגר לגישות הפסיכואנליטיות. מטופלים בגישות אלה מראים המנעויות מתחומים רבים בחייהם (כולל המנעות מאותן רשתות של אסוציאציות שהם לא מביאים לטיפול עצמו). המנעויות מטבען מחזקות את עצמן (כי ככל שהמטופל מצליח להמנע הוא גם חוסך מעצמו חרדה, ובמעגל הולך ומתפשט הוא נמנע גם ממחשבות, זכרונות, ודמיונות, שעשויים להיות מקושרים לאותם מצבים או גירויים שנמנע מהם מלכתחילה). חשיפה, אם כן, יכולה להיות נחוצה אם חושבים במונחים של יחסי אובייקט על הרגשות שמחוברים ליצוגים שמהם נמנעים, למשל, מטופל דכאוני שנמנע מיצוגי עצמי חיוביים. מטופלים דכאוניים רבים נמנעים מלפגוש בתוך עצמם רגשות של גאווה או הישג. עדיין לא ברור אם יותר יעיל לחקור את המשמעות של ההגנות, או להשפיע על המטופל לבדוק ולהשתהות עם היצוגים החיוביים שמהם הוא נמנע, או שילוב של שניהם. עבור חלק מהמטופלים נראה ששום כמות של אנאליזה של ההגנות, או רק כמות רבה מאד ממנה (כלומר, תקופת טיפול ארוכה) תעזור להם להתגבר על נטייתם הטבעית להמנע ממה שמאיים עליהם, ובינתיים הסימפטומים או הפעולות תימשכנה ותגרומנה לתוצאות בלתי הפיכות (למשל, בינתיים המטופל ינשור מהלימודים או יזרק מהעבודה).

למעשה, התערבויות פסיכואנליטיות רבות משתמשות בחשיפה, כאשר הפסיכואנליזה עצמה החלה בחשיפה של המטופלים לזכרונות מודחקים, ולאחר מכן, לפנטסיות אסורות, שמטרתה לשחרר את המטופלים מכבלי ילדותם. ההפחתה ההדרגתית בחרדה בטרנספרנס מיוחסת לפחות בחלקה לכך שהמטופל מזהה שחרדותיו להיות מבוקר או מושפל לא מתממשות. לעזור למטופל להבחין בין אמונה לעובדה, ובין עובדה לפנטסיה, זה גם כן סוג של חשיפה, שבה המטפל מכיר במציאות הנפשית החרדה של המטופל, ובו זמנית מספק פרספקטיבה אחרת שמציעה ביטחון.

קבוצה חמישית של התערבויות 'משניות' כרוכה בחשיפה עצמית. התערבויות כאלה רלבנטיות במיוחד עבור מטופלים שיחסי ההתקשרות שלהם מורכבים מיחסים לא קוהרנטיים. במלים אחרות, שדמויות ההתקשרות שלהם היו לא צפויות כך שהילד התקשה להבין או לחזות את התנהגויותיהן. במצבים כאלה, מידה מסויימת של חשיפה עצמית של המטפל עשויה לעזור למטופלים להבין טוב יותר אנשים אחרים, ליצור אמון, ולהציע להם מודל אחר של ביטוי רגשי ושל אינטימיות. חשיפה עצמית הנעשית מתוך שיקול דעת יכולה גם לקדם מנטליזציה ורפלקסיה עצמית אצל המטופל. למשל, בכך שהמטפל משתף את המטופל בהרגשתו, הוא עוזר למטופל לראות שהתפיסה שלו את המטפל היא רק יצוג.

מכאן ניתן להגיע לסוג ששי של פעולה טיפולית, אישרור. מטופלים שעברו טראומות ילדות חמורות עשויים לחוות את ההתבוננות של המטפל כלא מתקפת את החוויה הסובייקטיבית כפי שהוריו עשו. רעיונות של קבלה ותיקוף הם ותיקים בפסיכותרפיות שמחוץ לפסיכואנליזה, למשל אצל קרל רוג'רס, והוכנסו לחשיבה הפסיכואנליטית על ידי קוהוט. אך לדעת המחברים תיקוף אמפאתי של הפרספקטיבה של המטופל צריך להתלוות בפרספקטיבה מבחוץ, של המטפל, שמציע ראיה שונה.

הקבוצה האחרונה של שיטות משניות קשורה למה שניתן לראות כעידוד – התערבויות שעוזרות למטופל להרגיש יותר נוח כאשר משתף פעולה עם המטפל כאשר זה מנסה להבין את עולמו הפנימי. זה יכול להתבטא בהערות שמקדמות את השיחה כמו שימוש בהומור, הערות חינוכיות (למשל, להסביר למטופל מדוע התמקדות במה שקורה כרגע בחדר יכולה להיות שימושית), ואמירות מרגיעות כאשר המטופל ניצב בפני חומר מכאיב, מעורר חרדה או בושה שלפני כן השתדל לשמור מחוץ לתודעתו.

הערות לסיכום:

מסקנה אחת היא שאין מסלול יחיד או מטרה יחידה לפעולה הטיפולית. צריך להפסיק להתייחס ל"ה"מטרה הטיפולית של פסיכותירפיה, כאילו יש עיקרון יחיד שרלבנטי לכל השינויים, ולהכיר בכך ששינוי טיפולי מתרחש באמצעות מנגנונים מרובים, אשר אנחנו עוד לא התחלנו להבין באיזה טכניקות להפעיל אותם.

מסקנה שניה היא שבעוד שכמה עקרונות וטכניקות להשגת שינוי יכולים להיות שימושיים עבור כל המטופלים, עקרונות וטכניקות אחרים יכולים להיות שימושיים עבור חלק מהם בלבד. בכל פעם שאנחנו מתפתים להציע נוסחה יחידה לשינוי, צריך לראות זאת כרמז לכך שאנחנו מנסים להפחית את החרדה שלנו ביחס לאי ודאות באמצעות רדוקציה של משהו מאד מורכב למשהו מאד פשוט. יש צורך בפיתוח של מודלים טיפוליים שהם יותר שיטתיים, מבוססים אמפירית וקלינית, של תחומי התפקוד שמרכיבים את האישיות (למשל, מוטיבציה, קוגניציה, רגש, ויסות רגשי, יחסי אובייקט) ושל הדרכים בהן הם השתבשו.

מסקנה שלישית היא שהמגוון של מטרות טיפוליות ואסטרטגיות התערבות שתוארו לעיל נמצאים באינטראקציה מורכבת שניתן להבין אותה אם מתבוננים בהן היטב ונמנעים מתיאוריות של גורם יחיד לפעולה הטיפולית. למשל, תובנה יכולה לעזור למטופל להיות פחות מצומצם רגשית ביחסיו האינטימיים ולהיות יותר פתוח וחשוף, אבל גם שינוי התנהגותי יכול להוביל לשינוי בזמינות של אסוציאציות, ומכאן לקדם עבודה אנאליטית.

מסקנה רביעית, המטרות והטכניקות של הפעולה הטיפולית כפי שתוארו במאמר זה יכולות להתנגש זה בזה , כפי שמניעיהם של אנשים יכולים להיות בקונפליקט זה עם זה. למשל, טכניקה חקירתית, שאינה אקטיבית מבחינה התנהגותית, יכולה לפעמים לעכב שינויים ברשתות אסוציאטיביות שניתן להשיג מהר יותר אם מעודדים את המטופל להתעמת בצורה יותר ישירה עם מצבים שמפחידים אותו, מה שיכול להוביל לנגישות אנליטית לאסוציאציות חשובות. מצד שני, טכניקות פעילות שמטפחות שינויים ברשתות אסוציאטיביות עשויות לפעמים להפריע לחקירה, לבלום תחושת אוטונומיה, ולהפעיל דינמיקות של התנגדות, שמצידן מובילות להעברה נגדית שלילית של המטפל, וכן הלאה.

נושא אחרון הוא בעניין של שיטה ואפיסטמיולוגיה. בפסיכואנליזה כותבים על הפעולה הטיפולית כאילו מה זה תרפויטי ואיך זה עוזר למטופלים ניתן להבנה באמצעות הגיון והתדיינות. אך למעשה זו שאלה אמפירית, שאי אפשר לענות עליה באמצעות הגיון והתדיינות יותר מאשר על השאלה איזה טיפול עוזר למחלת לב. איננו יודעים אם עמדה טכנית אחת טובה מאחרת, משום שמה שיש לנו זה טענות מתחרות שנשענות על נתונים שנאספו בפרטיות של חדר הטיפולים. כיום יש לנו טכנולוגיות חדשות למדידה של מה באמת קורה בשעות הטיפוליות ולהערכה של מבנה האישיות, ולכן אנחנו יכולים כיום למדוד מה קלינאים עושים, מה גורם שינוי, ואיזה דרכים של עבודה טיפולית קשורים עם תוצאות טובות יותר. שימוש בטכנולוגיות אלה כדי לשפר את התיאוריות שלנו של מה עובד עם מי, בהעזרות עם הרבה מטפלים שרוצים לאגד לא רק את הרעיונות שלהם אלא גם את הנתונים מהפרקטיקה שלהם, יהיה אחד האתגרים העיקריים עבור הפסיכותירפיה בהיכנסה למאתה השניה, בעודנו משתדלים לנוע מויכוחים על הפעולה הטיפולית לעבר הדגמה ושיפור שלה.