New return of trauma in psychoanalysis today: beyond malaise?
שיבתה החדשה של הטראומה בפסיכואנליזה היום: מעבר לחולי?
2Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Professora titular do Instituto de Psicologia, Programa de Pós-Graduação em Teoria Psicanalítica, Rio de Janeiro/RJ, Brasil.
מרטה רזנדה קרדוסו, פרופסורית מן המניין במכון לפסיכולוגיה, תוכנית המוסמכים לתיאוריה פסיכואנליטית, האוניברסיטה הפדרלית של ריו דה ז'נירו, ברזיל
Ágora: Estudos em Teoria Psicanalítica
Print version ISSN 1516-1498On-line version ISSN 1809-4414
Ágora (Rio J.) vol.21 no.2 Rio de Janeiro May/Aug. 2018
http://dx.doi.org/10.1590/s1516-14982018002001
הערת המלבה"ד: המלה 'חולי' היא תרגום למלה malaise, באדיבותו של ד"ר חואן בראל. הרמיזה היא לאותה אי נחת שנמצאת במאמרו הידוע של פרויד, שנקרא באנגלית civilization and its discontent
הפרספקטיבה העיקרית של מאמר זה היא העמקה של הבעיה של טראומה, לקיחה בחשבון של תפקידה והארעותה בסובייקטיביות ובתרבות בת זמננו, ביטוייה במימדים של נרקיסיזם ואחרות. אני מתחילה מהשאלה המאד רלבנטית במחלוקת הפסיכואנליטית כיום: האם הקונפיגורציות הסובייקטיביות החדשות, אלה שמראות את עצמן ביתר בולטות כיום, דורשות בניה של מודלים חדשים בתחום הפ"א? להשקפתי, במטרה להבין את הסינגולריות של מצבים קליניים שבהם הצורות של חולי, או של בסיס טראומטי, הן קיצוניות, במקום הראשון, נחוץ להעמיק בהיגדים מסוימים בעבודתו של פרויד.
בשביל הבנה ברורה של המימד הטראומטי וגלגוליו העיקריים בקליניקה בת זמננו, נחוץ להשתמש בכלים הבלתי נמנעים שפרויד הציע מאז נקודת המפנה התיאורטית והקלינית בשנת 1920 ('מעבר לעיקרון העונג'), עם הנחתו של דחף המוות. בתגובה לצורך הקליני הדוחק, פרויד התקדם לעבר ההכנה של תרומה מושגית מהפכנית זו אשר בתורה, בדרך לוליינית, העניקה משמעויות חדשות לרעיונות שטווה קודם לכן מאז 1910. ביחס למכלול התיאוריה שלו, ההכנסה של מושג הנרקיסיזם, עם ההשלכות המשמעותיות שלו למכלול המבנה של הפ"א, מרכיבים את אחת מהתרומות החשובות ביותר, הקרקע אשר ממנה, כידוע, יצמח מושג חדש של קונפליקט נפשי, אשר יתפתח לכיוונים רבים.
חקירה עקבית של הבעיה של קונפיגורציות סובייקטיביות כיום, שקשורות מאד לאלו של הטראומה, דחף עודף או שבירות נרקיסיסטית, מצריכה להכניס לפעולה את הניסוחים של פרויד, במיוחד אלה שמשלבים את התקופה השניה של עבודתו, שהוזכרה לעיל. למטרה זו צריך לסקור בדקדקנות, החל מקריאה אנליטית ופרשנית, את המפנה העמוק שמעורב בבניה של תקופה שניה זו במורשת של פרויד. נחוץ לחזור, אבל במטרה לעבד ולשכלל מה שכבר הוצג ככלי תיאורטי למימוש היסודות של כמה מהתופעות הקליניות שעוקפות את מודל הנוירוזה, אלו שמעוגנות בהדחקה. היו אלה המצבים הגבוליים שהובילו את פרויד, בהקשר הפ"א של זמנו, להוביל את המהפכה התיאורטית לעבר עימות עם המאויים שבחיים הנפשיים, מפנה שנבדל מזה שמדבר אלינו את הפעולה של ה'גוף הזר' שבפנים.
דחף המוות, שהוצב כדחף למצויינות (?), בניגוד לדחפי החיים הרב שכבתיים, ולאחר מכן הבניה של הטופוגרפיה השניה (1923), מראים הערכה נאותה למורכבות של הנפש, ועדיין גם לתיאוריה המתוקנת של החרדה (1926) – זו שהחלה גם מהנוכחות של טראומה וחוסר ישע במרחב הקליני – היו שינויים עמוקים שנעשו דרך עימות עם הפרדיגמות שאוכלסו על ידי המימד של ה'קיצוני'. בזמן ההוא התיאוריה של פרויד אותגרה על ידי תגובות כפייתיות החזרה והצביעה על הדומיננטיות של משהו שהוא מעבר לעיקרון העונג.
כאן נמצאת על כף המאזניים החקירה שפרויד ובני שיחו עשו מול פני המאויים, של פסיכוזה או של מצבים נפשיים אחרים, אשר הובנו בדיעבד כנרקיסיסטיים בזמן כניסתו של המושג. יש לשים לב גם לתוצאות העמוקות שהיו למושג זה בהבנה של תפקוד האגו בהתייחסות הגבולית למושגים אחרים ושל הסובייקטיביות האנושית מול האחרות, מנקודות המבט של חיים פתולוגיים ונורמליים.
שתי תקופות של חביון הטראומה וחזרתה אל התיאוריה
אין להפריד את מודל הדואליזם השני של הדחפים מתחייתו של נושא הטראומה בתיאוריה של פרויד, ואשר נשאר דומם מאז הנטישה של תיאורית הפיתוי. החזרה של הטראומטי לעבודתו של פרויד, מעין 'פריצת הדרך של המודחק' שהתרחשה בתקופה של 1910-1920 מבוססת על יסודות שונים לחלוטין מאלה אשר, בזמן אחר, יצרו תיאוריזציה ביחס לאטיולוגיה של נוירוזת ההעברה. אחרי התמהמהות ממושכת במצב רדום בתיאוריה, הטראומה תעשה קאמבק קולני לתוכה. השימוש במודל הטראומה הדגים שהדחף הוא טראומטי, דחף המוות שנכלל במהותה של הטראומה נגרם על ידי עודף של דחף.
המרכיב המרכזי בתקופה זו, השיא שלה, הוא ההופעה של דחף המוות, שאין להבינו במונחים של יצוגים ושל עיקרון העונג. בתוך שדה זה נוירוזות הטראומה בולטות בהבדל הקיצוני שלהן ביחס לנוירוזות ההעברה, שהיו הבסיס למחקר של פרויד עד אז. מבטו הופנה לפרספקטיבה של סובייקטיביות אנושית, אינדיבידואלית וקבוצתית, אשר אותן חקר בדרכו המבריקה, שהיא תפקוד שהוא מעבר לעיקרון העונג, החזרה של האספקט הדמוני שלה שהיא הביטוי הקליני היותר מרשים שלה.
כיום אנחנו מתעמתים עם אותו אספקט דמוני, ואף בצורה יותר נמרצת ביחס לאיך שהופיעה בחשיבתו של פרויד באותו הזמן (1910-1920), באמצעות עליה בקונפיגורציות שמבוססות על טראומה, לפני הנוירוזה.
התפתחות זו לוותה בהרחבה משמעותית של נפח המחקר והדיון על מצבים גבוליים ומצוקות הקשורות לזהות נרקיסיסטית. תנועה זו באה אחרי תקופה של דממה יחסית, כלומר, חביון שני של הבעיות של טראומה, כעת בהקשר פוסט-פרוידיאני. זה קורה בתחום התיאורטי, אבל בהתכוונות לדומיננטיות של פרופילים קליניים מסויימים. אבל עוד הרבה לפני שיבתה של הטראומה, כבר פרנצי הציע לנו תרומה מבריקה על טראומה ועל ניהול הטכניקה ב'מקרים קשים', אשר אליהם התייחסתי. בתקופה זו נשאר המושג של הנוירוזה כמי שמדריך, כבר מאז שנות השלושים, את המושג של 'חולי' הציביליזציה' (פרויד, 1930), אף כי התערבב עם התרומה של דחף המוות, מעבר לעיקרון העונג. בכל מקרה, החולי שאין להתעלם ממנו שפרויד התייחס אליו עוסק בראש ובראשונה בשאלת ההתכחשות לדחף, בגבולות המיניות וההרסנות, ומשנה במידה רבה מה שהומשג בתיאוריה מהקליניקה של הנוירוזה.
התקופה השניה של החביון, שיבתה של הטראומה לתיאוריה הפ"א, נשברה לפני מספר עשורים בעקבות העליה המרשימה בפרקטיקה ובמקרים קליניים שהיו שונים מנוירוזות. תופעה זו כפתה דרישה של ממש על הפ"א לתיאוריזציה מחודשת של היסודות המטא-קליניים והפסיכופתולוגיים, מקורותיהם וגלגוליהם. בסביבה תיאורטית זו ובתוך הקשר סוציו-תרבותי מסוים, שמתאים לימינו, ניצול הטראומה חזר שוב לכפות את חשיבותו הבלתי ניתנת להכחשה בהבנה של אופני החולי. כאן אני מזכירה את החולי הנפשי של אופי נרקיסיסטי, אשר מצהיר בפנינו על השכיחות של כאב נפשי על פני החוויה של חולי. אלה מצבים גבוליים, המבוססים על הבעיה של הגבולות הנפשיים, אשר חוקרים אותנו, בין אספקטים אחרים רבים, ביחס לנזקים הנרקיסיסטיים שמשתמעים מהיסטוריה הסובייקטיבית, נזקים לתחושת העצמי.
יסוד מרכזי בהצעה שהבאתי להשתמש בתרומות של פרויד במטרה להבינן בהקשר פסיכופתולוגי וקליני, בהתחשב בביטוי האורגני עם היחודיות של הקשרים היסטוריים מסויימים, מחייב בנקודה זו להדגיש את היחסים הצרים בין טראומה ונרקיסיזם. לא ניתן לנתח את נושא הטראומה בנפרד מהיחס שלה לבניה של מרחב האגו, עם הבעיה של המבנה ק והתפקוד הנרקיסיסטים, מה שמעלה שאלה ביחס לאיכות ההתוויה והשימור של גבולות האגו בסיטואציות קליניות. בתגובה, ניתן להמשיג אספקטים אלו רק מההנחה שעוצמת הכוח יכולה בסופו של דבר להפר גבולות אלה. וצריך להוסיף שגבולות אלה אינם ניתנים להמשגה מחוץ לטווח של יחסי עצמי-אחרים שבתוכם מעורבים משלבים תוך נפשיים ואינטר-סובייקטיביים בעת ובעונה אחת. בדומה לא ניתן לנתח אותם מחוץ לגבולות של מרחב הגוף ומרחב הנפש.
כיסוד שני של אנאליזה, ברצף ישיר לקודמו, נרקיסיזם נושא בגלעינו את המימד של אחרות. לא ניתן להבין את שאלת הנרקיסיזם באופן בלעדי בהתייחס לשדה של העצמי, מאחר והיא מתייחסת לחזית היחסים בין העצמי לאחר, ובמיוחד למרחבים שבין שני קטבים אלה. זה פותח דרך להעמקה של מודל הנרקיסיזם דרך הרעיון המורכב והפורה של גבולות בפ"א, אשר חייב לעבוד תחת פרספקטיבות מרובות, כולל גבולות היצוג: סימנים טראומטיים מסמנים מה שחמק מקישור, מיצוגים, ואף מהדחקה, כך שהוא חורג מעבר לגבולות הנוירוזה, אשר פעילותה העיקרית היא הדחקה.
מצבים גבוליים שנחקרו ונידונו על ידי טווח רחב של חוקרים בפ"א העכשווית אשר, בהשענם על פרויד, התאמצו לפענח את התמונות הקליניות שמאפיינות במידה רבה את הקליניקה בת זמננו – אלו מצבים שמעוגנים בראש ובראשונה בשימוש בהגנות בעלות אפי ארכאי ובסיסי, שהופיעו לפני ההדחקה. במצבים קליניים אלה, שחורגים מעבר לכוח המניע הטראומטי, האגו של המטופל מכנס, כהגנה אחרונה, משאב קיצוני של ההשרדות הנפשית, את הגוף הסומטי או, באמצעות פעולה, את הגוף במרחב התנועה שלו. השאלה של כינוס הגוף, הנבדקת ביחסי גוף-נפש והרלבנטיות שלהם במבנהובתפקוד הנפשיים, נבדקה הרבה בספרות בת זמננו בתחום הפ"א. ההתייחסות האחרונה מביאה מחקר עומק של הנושא ששימש כמקור ראשי בהצגות ובדיונים בפ"א הצרפתית.
מנקודה זו ההבנה שלי מביאה אותי לעסוק בשאלות הבאות: איך ניתן היה לחשוב על מצבים קליניים אלה כביטוי של הנושא של 'חולי' בציביליזציה, כפי שעובד על ידי פרויד? האם שיבתה של הטראומה בתקופתה השניה אשר כופה את עצמה כיום בקליניקה ובתיאוריה הפ"א – תבוא מרמה אחרת של החוויה הסובייקטיבית ושל ה'חולי'?
'חולי סימבולי': העדרות של המחלה מהציווי
כדי להתמודד עם טראומה, משטף רב של דחף בטופוגרפיה שלו, האגו מפעיל הגנות מטיפוס גבולי, לעתים קרובות דרך כינוס של תחומי הגוף והפעולה. במקרה זה מתקיימת רגרסיה לתחום של התחושתי, לכלכלה של תפישה, תחת משטר של ריגוש/פריקה, ריגוש/תחישה. אלה הגנות שמגלות את הנוכחות של קצרים ממשיים בתהליכים של עיבוד נפשי. ידוע שתהליכי חשיבה דורשים עיכוב של סיפוק, אשר מניח שגבולות האגו אינם מנוקבים אבל גם לא מגובשים דיים.
פרנסוא רישאר הציע חולי סימבולי, המבוטא במגמה שמגלה כיום את עצמה כבולטת בתגובות הגנתיות שמתרחשות באמצעות קצרים, ללא תיקונם. זה יעשה חוויה אפקטיבית של סיפוק לבלתי אפשרית עבור הסובייקט .רישאר מעיר שהפ"א כיום נמצאת נוכח מצבים קליניים שניתן להחשיבם כפתולוגיים מחוץ או מבפנים. במקרים גבוליים ברורים הפנים הנפשי היה בלתי ידוע במידה מסויימת, מאחר וגורש מהמציאות החיצונית. במקרה של נוירוזה, מתקיים קונפליקט דחפים פנים נפשי, אשר מבוסס באופן מובהק על קונפליקט אדיפאלי. בפתולוגיות ה'חיצוניות' יש מארג בין קונפליקט דחפים והעדר ידיעה של הפנים.
במצבים גבוליים לא מתאפשרת עבודת אבל, דבר שהוא בעל חשיבות רבה ביחס למה שאני מציגה כאן: הנושא של הזמן. במשטר זה של ריגוש עצמי קבוע המטופל מנסה להמלט מהפעולה המתמירה של הזמן. המטופל נעשה קפוא בזמן הטראומה, זמן ההווה. הנושא של הטראומה קשור נחרצות לנושא של הזיכרון, ובמצבים קליניים שבהם שוכן המימד הטראומטי. זהו זיכרון ללא זכירה, ללא סיפור. הסימנים, המובלעות הטראומטיות, הינם 'חורים' בזמן שבהם ארועים לא בנו טקסט (סיפור?), או איבדו אותו. כאשר עבודת האבל לא מתאפשרת, הזמן אינו נפתר. אחד המאפיינים בקונפיגורציות אלו הוא הקושי של העצמי להתרגל לגוף, לרכוש בעלות על הסיפור.
מחברים רבים העדיפו טווח פרה-אדיפאלי במחקר שלהם בבעיה של מצבים גבוליים. אבל עכשיו אנחנו לא יכולים לחשוב על טווח זה בלי לקחת בחשבון את והביטוי הנחוץ של הקומפלקס האדיפאלי. לא לעשות כך יעכב את הטווח הזה של פתולוגיות, עם שברירויותיהן והגנותיהן הפרימיטיביות, אם ניקח בחשבון את המשקל שיש בהן לארעיות של הארכאי. רישאר מזמין אותנו לחשוב על סוג של חולי סימבולי שמתאים למקרים אלה, להצביע על אותם מכשולים שמתקיימים בהם במפגש שלהם עם אדיפוס.
כאשר פרויד פתח את האופק של מיניות אינפנטילית היא קושרה לבלי הפרד עם הנושא של הקומפלקס האדיפאלי, אף כי רק מאוחר יותר הוא יתעקש על כך. במסה השלישית על המיניות (1905) , בציינו את הדרישות של ההתנתקות מהדמויות ההוריות לאחר התבגרות כתגובה נגד הקומפלקס הילדי, הוא תפס שניתוק זה לעולם אינו מושג במלואו, הרבה פחות במקרה של נוירוזה, שבה יש לקחת בחשבון כישלון מסויים בנושא זה.
מחבר אחר ציין שמשימה זו מציגה קושי מסדר אחר במצבים גבוליים. אחד הקשיים הוא הבעיה של אובדן ושל עיבודו, שהוא מרכזי בהתבגרות. עיבוד זה עשוי להיות במיוחד קשה במעבר מילדות לבגרות, (שהיא) התנסות סובייקטיבית של עבודה נפשית, שבה הקומפלקס האדיפאלי מופיע שוב ובנסיבות שונות (אפשרות לחיי מין גניטאליים של ממש). ההפנמה של האיסורים היא חיונית בתהליך של הסובייקטיבייזציה והשבריריות שלה במצבים גבוליים אשר, יחד עם גורמים אחרים, מובילה לנטיה שהוזכרה להחצנה. במקרים אלה נראה קושי של ממש בהדחקה של פנטסיות של עריות, שמובילה להשקעת נגד מסיבית של דחפים של עריות, מה שמהווה מקור לחרדה קיצונית. בתוך הפנטסיות המקוריות, וליתר דיוק באלו שנשענות על הסצינה הראשונית, המטופל מקצה לעצמו מקום בסצינה כאשר הוא צריך להיות מוצא ממנה ולהיות מובל לעמדה האינפנטילית של אימפוטנטיות.
במקרים כאלה חוסר היכולת להודות בעמדה של סילוק נצפית בגלל הפסיביות שמשתמעת ממנה, וגם בגלל חרדת הנטישה שהיא גורמת. הגבולות המנוקבים בין העצמי לאחר יתגלו בקושי של המטופל להשאר מספיק רחוק מהפנטסיות של העריות. אספקט זה מחובר למימד של שבירות האגו הנרקיסיסטית, ומוחרף בגלל כניסתה של דמות האב, כאשר האגו נשאר מקובע ברמה הארכאית ככל שהמטופל נע לרמה אחרת בחייו הנפשיים.
הכניסה לסדר זה חייבת לאפשר את הגישה של תפקוד נפשי לתהליכי הסימבוליזציה, אשר מאפשרת את העיבוד של פנטסיות פרה-גניטאליות מהסצינה הראשונית, ומציעה סצינה מבנה לאמביוולנטיות של אהבה ושנאה. במצבים גבוליים חרדת הסירוס מתערבבת עם פרגמנטציה זו. הקומפלקס האדיפאלי נוכח תמיד, תמיד עכשווי, אבל בלי שיובנה ככזה. חולי סימבולי פנימי הוא קונפיגורציה סובייקטיבית יחודית שיש לה כיום נוכחות משמעותית. שאלות אלה, הנוגעות למוזרות ולארכאיות של האדיפאלי במצבים גבוליים, נחקרו לעומק בעבודת דוקטוראט שהוקדשה לנושא של קומפולסיות מיניות, עבודה אשר קריאתה יכולה לתרום להבהרה של כמה נקודות שקשורות להנחות במצב של חולי סימבולי אשר לפי רישאר בונה רכיב חשוב בקונפיגורציה הסובייקטיבית שמציינת את הנוכחות בקליניקה.
אנחנו רואים שהפתיחה וההעמקה של הדיון במצבים גבוליים, עם נוכחותן המשמעותית כיום, הרחיבה את האופקים של הדיון התיאורטי וגם הקליני, במיוחד ביחס לרעיון של גבול. חייבים להכיר שרעיון זה מתייחס לא רק למשלב האינדיבידואלי. החקירה שלו קרוב לודאי תזרה אור על ההבנה של החוויה הקולקטיבית, מנקודת ראות פ"א, אם אנחנו לוקחים בחשבון את האספקטים המרובים שמתייחסים לסובייקטיביות האנושית, תצורות תרבותיות, והמיסוד של קשרים חברתיים.
אני מפנה כאן את תשומת הלב לעובדה שזו בדיוק אותה תנועה שפרויד הפעיל שנים מספר לאחר שהמשיג את הנרקיסיזם ב-1914, עם עלייתה של התיאוריה של האגו. עם הכלים החדשים שלו, שמאוחר יותר הובילו למהפכה של 'מעבר לעיקרון העונג', פרויד כתב לאחר מכן את 'פסיכולוגיה של הקבוצה ואנליזה של האגו' (1921), טקסט שבו הבחין בעוצמה ובאמנותיות בין שני מישורים, האינדיבידואלי והקולקטיבי. באמצעות חקירה של תצורות קבוצתיות עבודתו הגיעה לרמות חדשות של הבנה של חיים סובייקטיביים אינדיבידואליים, למשל דרך השיפור והסיסטמטיזציה של הרעיון של הזדהות. אוסיף גם שהנושא של הקומפלקס האדיפאלי הועשר לאחר מכן, נושא אשר לכשעצמו ללא ספק מקבץ את היחסים בין מישורים אלה אבל, כמובן, כאשר לוקחים בחשבון מה שפרויד לימד ביחס לדרך שבה הוא יכול לקדם ביטויים אלה, עם זהירות שלא לפשט אותם זה ביחס לזה, שלא לדבר על הנגדתם.
כאשר לוקחים בחשבון את הביטוי הנחוץ בין סובייקטיביות ותרבות והמשקל של הטראומה בקונפיגורציות הסובייקטיביות החדשות, נושא שנגלה ממה שכבר תואר, האם נוכל לעבור מחולי ל'מעבר לחולי', ובכך לציין בצורה אקוטית ומפושטת את הקונפיגורציות הסובייקטיביות העכשוויות? באמצעות ההעמקה ניסיתי להתייחס לנושאים הרלבנטיים והמשמעותיים בימינו בפ"א – על הסינגולריות של הקונפיגורציות הסובייקטיביות והחולי שלהן בזמננו, ואני תוהה אם צורות חדשות אלה של חולי לא תמוקמנה, הלכה למעשה, מעבר להתנסות חיים זו.
אין יותר ספק ביחס לשינוי בצורות החולי בעולמנו. כל אחד מסכים. זו למעשה טרנספורמציה של החולי, אשר מזוהה בשיח הפסיכיאטרי והפ"א. מכל מקום, השונות קיימת.
שונות זו עוסקת בפירוש של שינויים אלה. ידע פ"א הוא רלבנטי כדי לחקור שאלות אלה, והוא הופתע במידה מסויימת על ידי טרנספורמציות אשר המשמעות העמוקה שלהן ואשר ההשלכות שלהם עדיין דורשות חקירה.
פרויד הצהיר ב-1930: אנחנו מאויימים על ידי סבל משלושה כיוונים: מהגוף שלנו, אשר נידון לדעוך ולהתפרק, ואשר אינו יכול להתקיים ללא כאב וחרדה כאותות אזהרה; מהעולם החיצוני אשר יכול לתקוף אותנו עם כוחות ההרס החזקים וחסרי הרחמים שלו; ולבסוף מהיחסים שלנו עם אנשים אחרים.
כיום אנחנו בעיקר מול פני מצבים קליניים שהם בבסיס החולי, צורות של סובייקטיביות שמצביע העל 'מעבר לחולי'. צורות 'חדשות' אלה של חולי עם הגנות גבוליות שמתמודדות עם פעילות טראומטית בעולם הפנימי טיפחו את שיבתה המחודשת של הטראומה לתיאוריה. תנועה זו מצריכה חקירה נמרצת של התפקיד של המבנים והתפקודים הנרקיסיסטיים אצל המטופל, ואת המשמעות המחודשת של החולי בפ"א. היחודיות של התנסות חיה זו בעולם בן זמננו, במיוחד ביחס לאופי הקיצוני של הגנות מסויימות, היא זו שמאפיינת את המצבים הגבוליים, את החולי הנרקיסיסטי ביחס לזהות.
ב-1930 פרויד סיפר לנו על החולי הבלתי נמנע, שתורגם על ידי עודפות של תהליכים תרבותיים, ואשר הביא לתהליך של תחושת אשמה ביחס להתכחשות לדחף. במלותיו של פרויד, תחושת האשמה שנוצרת על ידי הציביליזציה אינה נתפשת ככזו, ונשארת במידה רבה לא מודעת, או מופיעה כסוג של חולי, חוסר סיפוק, ואשר בעטיו אנשים מחפשים מניעים אחרים.
היום אנחנו מעבר, ואולי אפילו נגד, הכיוון של פרספקטיבה זו. איננו מחפשים עוד את המגבלות של האושר של הפרט בציביליזציה. לדוגמא, בשמו של אידיאל טכני-מדעי מה שתרבות בת זמננו נוטה להעביר הוא במידה רבה מחוייבות לאושר, כאשר היא מקדמת, בדרך מסויימת, את המצאתו מחדש של עיקרון העונג. במקרה זה זוהי תגובה קיצונית לדומיננטיות – במרחבים נפשיים – מעבר לעיקרון העונג, אשר הגנתה, באופי הנוכחי, מתאימה ל'שליטה' של העודפות הטראומטית. הגנה זו היא שונה מאד מהתהליכים של חיבור. הפתולוגיות החדשות של החצנה של הקונפליקט התוך נפשי, הנטיה לעבר ביטויים מיידיים של תנועות הדחפים ולעצבנות הכללית, מלוות על ידי חוסר סיפוק כהיפוך בהרסנות שמכוונת נגד העצמי, אבל במידה רבה גם נגד האחרים, עשויות להגדיר את השבר בחולי בציביליזציה שנותח על ידי פרויד, או שבר בחולי עצמו שהוא שונה לחלוטין ממה שבא אחריו.
במצבים אלה, אחד הסימנים הוא הקושי בעצמי שמאכלס את הגוף, שנוטל בעלות על הסיפור שלו. התרשים של עצמי הגוף אינו שונה כאן מהפריצה ממנה הוא סובל, משום שלא היה תיחום ראוי בין החוץ והפנים. הקרע בשריון המגן שנגרם על ידי האנרגיה של המערכות שהותקפו על ידי הריגוש נשאר לא מחובר. אלו התנסויות של הקיצוני, שאין לזהותן כמוכרות.
אנחנו עומדים בפני משהו שהוא מעבר לחולי אשר ביטויו, בין צורות רבות אחרות, יהיה הנוכחות המתמדת בנושאים של ציפיות נרקיסיסטיות בעלות אופי בלתי מוגבל, שמניחות התעלמות נראית מהחולי שלהן, וליתר דיוק, מהכאב הנפשי שלהן. אנשים הנמצאים בתרבות שממוקדת בעונג מוחלט נוטים למצוא את עצמם במצב של בידוד עמוק, אובדן של יחודיות, כמו ללכת לאיבוד בהמון. ניתן לראות תנועה לעבר רגרסיה של מה שהיה קשר לקהילה המדינית משום שבמקרה זה היא הצמדות להמון היפותטי, שונה ממה שהיה יכול להיות מיסוד של קשרים חברתיים. אם אין גבול לדרישות הדחפים, אין לכן כל התקשרות – לפחות היא לא מתרחשת בדרך יעילה. כלכלת הדחפים נוטה באופן קיצוני כלפי פריקה חיצונית, לפינוי של אנרגית הדחף, להפרעה בתוך הנפש, מה שמביא לאובדן של האפשרות לאיזון בין דרישות הדחפים והתהליכים התרבותיים. ההעצמה של כוח הדחף מתרחשת על חשבון ההדחקות המארגנות של הציביליזציה.
ההכחשה של החולי פועלת דרך, למשל, הפולחן הנרקיסיסטי של הגוף. ההתנסות בחולי נעשית כזו שאי אפשר לחשוב עליה, כי אי אפשר למקם אותה בתוך סיפור כלשהוא, ובאותו זמן אי אפשר להמלט ממנה, אלא בצורת כאב. זה מוביל להנחה של סוג של ברבריות שממוקמת בדיוק בהעדר של החולי, שגורמת לכפייה של ריגוש עצמי קבוע, המופעל על ידי הנוכחות של היסודות שאי אפשר להעבירם בעולם הפנימי, סימנים טראומטיים שלא הצליחו לבנות זכרונות. בחוסר האפשרותיות של להיות מיוצגים, יסודות אלה נוכחים, בהווה המתמשך, ומתעדכנים באופן קבוע. ההפעלה של מנגנון זה מובילה להתרוקנות החשיבה, ל'חולי סימבולי' אשר, על קרקע טראומטית, מגלה כשלונות משמעותיים בתהליכים של עיבוד נפשי, שדה שבו הטראומה חוזרת שוב, אבל עכשיו על קרקע קלינית ותיאורטית שבאופן ברור הולכת מעבר לנושא של חולי.