מודל לטיפול פסיכודינמי בטראומה מורכבת

Woller W., Leichsenring F., Leweke F., Kruse J. – Psychodynamic psychotherapy for post-traumatic stress disorder related to childhood abuse – principles for a treatment manual.  Bulletin of the Menninger Clinic 76:69-93, 2012

 

 

טראומת ילדות שמובילה ל-PTSD שונה מטראומת ילדות שמובילה לנוירוזה. טראומת ילדות שמובילה לנוירוזה ניתן לתאר כהתרחשויות שמותאמות לשלב ההתפתחותי (לדוגמא, אדיפאלי) שמתרחשות בסביבה משפחתית שבסך הכל היא תקינה (שיש בה ביטחון ודאגה לילד), וכאשר האגו של הילד הוא חזק דיו כדי להדחיק את משאלותיו הקונפליקטואליות.  לעומתה, טראומת ילדות שמובילה ל-PTSD, כמו התעללות גופנית, מינית, או רגשית, משפיעה על יחסי ההתקשרות הבסיסיים ותפקודי האגו, כך שגורמת לו להיות פגיע להצפה על ידי זכרונות טראומטיים. אנשים עם  PTSD שנובע מטראומות ילדות מראים באופן טיפוסי קשיים בויסות רגשי, בתפיסת עצמי, ביחסים בין-אישיים, ובטווח רחב של סימפטומים סומטופורמיים, אפקטיביים, חרדות, ודיסוציאציות, בנוסף לסימפטומים שלPTSD  כפי שמוגדרים במדריכים האבחוניים. תערובת זו של סימפטומים אינה 'קומורבידיות' אלא מרכיבה 'טראומה מורכבת', כפי שג'ודית הרמן הציעה.

הפסיכואנליזה הרבתה לעסוק בטיפול בטראומות מאז ראשיתה. אנליטיקאים, לפחות החל מפרנצי, הדגישו את החשיבות של ביטחון ושל יחסים החל מהילדות המוקדמת. גישות של יחסי אובייקט עזרו להבין את המבנה של יחסים שאנשים טראומטיים יוצרים, מה שעוזר ביצירה של יחסים טיפוליים הולמים. התפתחו גישות להבנה של תופעות של העברה והעברה נגדית שאופייניות בטיפול באנשים אלה, והפ"א מיטיבה לטפל באספקטים של שיבושים בהתקשרות ובמנטליזציה של אנשים שעברו טראומות ילדות. פסיכולוגית האגו תרמה גישות לטיפול בתפקודי אגו לקויים, למשל, בקשיים בויסות רגשי ובויסות של יחסים בין אישים. ולבסוף, הפ"א הצליחה להמשיג במונחים של הפנמות של יצוגי עצמי ואחרים תופעות של פגיעות בערך ובדימוי עצמי שאופייניות לאנשים אלה.

יחד עם כל אלה, פסיכואנליטיקאים מסכימים יותר ויותר שפ"א 'קלסית' עם אסוציאציות חופשיות ופירושי העברה אינה מתאימה באופן אופטימלי לטבע הפסיכוביולוגי של התהליכים הפגומים של עיבוד מידע אצל טראומטיים אלה. לעומת זאת נראה שיש צורך בטיפול פסיכו-דינמי שספציפי ל-PTSD, שנשען על ידע נוירוביולוגי, ולוקח בחשבון את הטווח הרחב של הסימפטומים שלהם. פותחו מספר מודלים של טפ"ד קצר שמתאימים למטופלים עם תפקוד טוב שעברו טראומה יחידה. לעומתם, טיפולים שפותחו עד כה שהותאמו לטראומות מורכבות לא לקחו בחשבון במידה מספקת מושגים פ"ד. לאור זאת יוצג להלן מודל אינטגרטיבי לטיפול זה שפותח בעשרים השנים האחרונות בגרמניה. הוא נשען על גישות של פסיכולוגית האגו ויחסי אובייקט ועל תיאוריות דינמיות של הפרעות טראומטיות, ומשלב גישה פ"ד עם טיפול ממוקד טראומה, נוירולוגיה של רגשות, מחקרי מסוגלות, ותיאורית ההתקשרות.  גישה זו לוקחת בחשבון רמה גבוהה של קומורבידיות (כלומר, טווח רחב של סימפטומים ובעיות), וחולשות בתפקודי האגו, שבאות לביטוי בעיקר בויסות רגשי וביחסים בין-אישיים. הגישה משלבת שימוש בדמיון מודרך, היפנותירפיה ופיתרון בעיות.

 

ארבעה עקרונות:

1.עמדה פ"ד ליחסים לוקחת בחשבון את הסימפטומים של המטופל על רקע בעיות ביחסים בין אישיים בהווה ובעבר. גישה כזו מנסה לטפל לא רק בסימפטומים, אלא גם ביחסים הבין-אישיים שנמצאים ברקע שלהם. יש הדגשה רבה של טבע היחסים הטיפוליים ושימוש בהעברה כדי ליצור ברית טיפולית יציבה.

2. גישת המשאבים מנסה לשפעל משאבים פנימיים כדי להגדיל יכולות של המטופל לשליטה עצמית ויכולות התמודדות. במונחים של גישת יחסי האובייקט ניתן להמשיג זאת כשפעול של הפנמות חיוביות של יצוגי אובייקט. זאת ניתן להשיג על ידי העלאה בזיכרון או בדמיון של הסטוריה של יחסים חיוביים. למשל, הזכרות בחוויות של הצלחה יכולה להגדיל ערך עצמי על ידי שחזור של יחסי אובייקט מופנמים שמשקפים עצמי חיובי. הדמיון של 'מקום בטוח' יכול לקדם הרגשה של ביטחון באמצעות מימוש של יחסי אובייקט פנימיים של העצמי המוגן על ידי אובייקט מיטיב. ככל שהטראומה חוסמת את הגישה של המטופל ליחסי אובייקט מופנמים מיטיבים ולרגשות החיוביים שמתלווים אליהם, הגישה הזו מכוונת לעורר אצל המטופלים הטראומטיים מצב נפשי של רווחה. כמו כן היא מכוונת לשפר אסטרטגיות התמודדות באמצעות שפעול ישיר של תפקודי אגו ויחסי אובייקט מופנמים רלבנטיים. טכניקות של שימוש בדמיון משמשות ככלים מועילים להפעלתם של משאבים פנימיים.

3. העמדה הנוירוביולוגית לוקחת בחשבון שמטופלים טראומטיים נפגעו ביכולותיהם לויסות רגשי ולעיבוד מידע, ומשתמשת בטכניקות שספציפיות לטראומה לשיפור יכולות אלה. מחקר מראה ש-PTSD  מאופיינת גם בקשיים בשליטה או בעיכוב של הגבה רגשית, מה שמתבטא, למשל, בעוררות יתר וגם בשליטת יתר במצבים רגשיים, שנועדה לצמצם חוויות רגשיות מעיקות, מה שמתבטא, למשל, בקהות רגשית או חושית, ובדיסוציאציה. קשיי שליטה נובעים ככל הנראה מכישלון בעיכוב פרהפרונטלי של אזורים לימביים, בעוד שליטת יתר כרוכה ככל הנראה מעיכוב פרהפרונטלי של אותם אזורים לימביים.

4. ולבסוף מדגישים את הרווחה והבריאות הנפשית של המטפל בגלל הסכנה של טראומטיזציה משנית ושחיקה מקצועית.

לאור כל אלה, תהליך הטיפול כולל, לפי שלבים, ייצוב, עיבוד הטראומה, וארגון מחדש (רה-אינטגרציה). השלב הראשון נועד להגיע לייצוב ולשיפור של ממש בויסות רגשי, לפני שעוברים לעיבוד של זכרונות טראומטיים. שיטת שלבים זו, מכל מקום, אינה נוקשה, אלא מציעה כיוון לתכנון הטיפול, ויש שונות גדולה במשך ובחשיבות של השלבים, לפי הצרכים הקליניים.

 

שלב מקדים של אבחון

יש לערוך אבחון תיאורי ופסיכודינמי. בשלב הזה אין מקום לבקש מהמטופל את פרטי הטראומה אלא רק את תיאורה ה'יבש'. האבחנה הפסיכודינמית כוללת קונפליקטים מודעים ולא מודעים וכן חסכים מבניים, ויסות רגשי, ויכולות התמודדות המומשגים ככוחות האגו.

 

שלב 1: ייצוב ובניה

בניה של ברית טיפולית יציבה, שיפור הויסות הרגשי, וחיזוק יכולות התמודדות.  מטופלים טראומטיים רבים לא יתקדמו מעבר לשלב זה. שלב זה חיוני במיוחד למטופלים טראומטיים שחיים בסביבה לא בטוחה ובתנאים של אלימות או פגיעה מתמשכת. במצבים כאלה ההתמקדות היא קודם כל באספקה של תמיכה ובפיתוח ביטחון.

מתן מידע על האבחנה ועל הטיפול

מספקים מידע למטופל על האבחנה, מקורותיה, וגישות הטיפול. מדגישים במיוחד את האופי השלבי של הטיפול. ואת הסיכון שבחשיפה שבטרם עת לזכרונות הטראומטיים. למטופלים נשמרת שליטה מלאה על מהלך הטיפול: שום התערבות טיפולית לא תיעשה ללא הסכמתם. כמו כן מבהירים את האחריות והמחויבות שלהם לתהליך הריפוי.

אבטחת ביטחון

יש חשיבות מכרעת לספק תחושת ביטחון מתחילת הטיפול. מדובר גם בתנאים חיצוניים לביטחון וגם באיכות הקשר הטיפולי. אנו מצפים שהמטופל יפנים את המטפל כדמות שמספקת ביטחון. זה כולל מסגרת ברורה של הטיפול. המטפל יכול לשאול את המטופל מה הוא צריך (גם ברמה הקונקרטית) כדי להעלות את תחושת הביטחון שלו. יש להתייחס בקדימות עליונה להתנהגויות מסכנות של המטופל. בהסכם הטיפולי יש התיחסות להתנהגויות של אובדנות וסיכון עצמי ומצבי חירום.

חיזוק תחושת שליטה

המטפל מבטיח למטופל שתהיה לו שליטה מלאה על התנהלות הטיפול, ושום דבר בו לא יקרה בלי הסכמתו המפורשת. המטופל מתבקש לבדוק את השימושיות של כל ההמלצות הטיפוליות. יש למטופל זכות לקבלן או לדחותן לפי מידת התאמתן אליו. כאשר אפשרי, יש להציע לו בחירה בין חלופות.

עמדה אנטי רגרסיבית ומכוונת משאבים

במטרה לטפח את יכולות השליטה של המטופל על ידי מימוש יחסי האובייקט הפנימיים החיוביים שלו המטפל מאמץ עמדה טיפולית שבאופן פעיל מניאה אותו מרגרסיה, ומחזקת כוחות אגו בוגרים. המטפל מתמקד בסגנונות ההתמודדות וביחסים הבין אישיים העכשוויים יותר מאשר בחלומות או בפנטסיות. בודקים באופן פעיל משאבי התמודדות ואסטרטגיות התמודדות מוצלחות, ומחפשים טכניקות התמודדות נוספות. מנסים לזהות, מצד אחד, מצבים שמגרים תגובות שליליות, ומצד שני – מחפשים מצבים שגורמים לו להרגיש יותר טוב. במקום הצהרות על יעדים מופשטים לטיפול, המטופל מתבקש לתאר בפירוט את התוצאות החיוביות של טיפול מוצלח. המטפל מתמקד בפתרונות יותר מאשר באיך הבעיות נוצרו. המטופל מתבקש לבדוק מהם המשאבים הנחוצים לו כדי לפתור את הבעיות ואיך הוא ימצא אותם. סגנון ההתערבות האקטיבי של המטפל, ההתמקדות בבעיות עכשוויות, והציפיה מהמטופל לשיתוף פעולה פעיל תורמים למאבק בנטיות הרגרסיביות של המטופל ובציפיות פסיביות לריפוי.

סגנון ההתערבות של המטפל

בניגוד לפ"א, סגנון ההתערבות של המטפל כאן הוא יותר פעיל ופחות מבוסס על פירושים. סגנון ניטרלי ומתנזר אינו מתאים כי יכול לעורר אצל המטופל חוויה של נטישה.  התערבויות תובנתיות מומלצות הן הבהרה וקונפרונטציה. המטפל מבהיר בעיקר את תפקודי האגו הפגועים של המטופל, ומזמין אותו לתרגל שיפורים שלהם.  מתמקדים בהתנהגויות לא מסתגלות או מזיקות ומעודדים התנהגויות יותר מסתגלות. משתמשים לפי הצורך בהתערבויות תמיכתיות כמו הרגעה והקלה. בשלב זה של הטיפול התערבויות הן יותר בצד התמיכתי. אם המטופל נשאר שקט הרבה זמן המטפל מתערב ובודק מה מצבו הרגשי. ככלל יש לענות  לשאלותיו של המטופל בצורה עניינית.

 

זיהוי וניהול תופעות העברתיות

על המטפל להכיר את דפוסי ההעברה השכיחים אצל מטופלים טראומטיים, כמו תפקידי הטורף, תפקיד המציל, והנוטש, וכן העברות נגדיות כמו אלה של התוקף שמתעוררות מול פרובוקציות של המטופל.  בניגוד לפ"א לא מעודדים העברה רגרסיבית. במקום זאת, המטפל מזהה ועובד על תגובות העברתיות שמשפיעות על קידום היעדים הטיפוליים, למשל, תגובות לא הולמות של המטופל שנובעות ממשאלות ומפחדים ילדותיים שמתעוררים בסיטואציה הטיפולית.  כמו כן על המטפל לשים לב לשיבושים בברית הטיפולית שנובעים מתופעות העברתיות או מהזדהויות בהעברה הנגדית עם התוקף. לעתים תיקון ליקויים בברית הטיפולית מספק הזדמנות לחיזוק הברית. עבודה ברמת ההעברה כוללת הסברה למטופל על המציאות של הסיטואציה הטיפולית. צריך להזכיר למטופל שיש לו שליטה מלאה על הטיפול וששום פעולה טיפולית לא תינקט ללא הסכמתו.

זיהוי וניהול העברה נגדית

על המטפל לזהות ולשלוט בהעברה הנגדית שלו כדי לספק נוכחות רגשית בטוחה  וגבולות טיפוליים תקפים. במיוחד יש להכיר ולשים לב למנגנון של הזדהות השלכתית, שבו מה שהמטפל מרגיש עשוי לשקף מצבים רגשיים שהמטופל דוחה מתוכו.  זיהוי נכון כזה יכול לקדם יחסים אמפתיים עם המטופל.

שימוש בשפעול משאבים כדי לשפר ויסות רגשי

שפעול של יחסי אובייקט מופנמים מיטיבים נעשה הכלי הטיפולי המרכזי ביעד של שיפור ויסות רגשי. כל הזכרונות, היכולות, המחשבות, והפנטסיות החיוביות ניתנות לשימוש כמשאבים פנימיים (בשונה ממשאבים חיצוניים כמו דמויות עוזרות בחייו העכשוויים של המטופל). כל מה שמייצר מצב רגשי חיובי ניתן להחשיב כמשאב.  עבודה טיפולית זו יכולה לכלול חיפוש אחר פעילויות נעימות, הזכרות בחוויות חיוביות, והפקה של מצבים רגשיים חיוביים באמצעות הדמיון. המטפל מלמד את המטופל לזהות, להזכר, ולדמיין בצורה חיה זכרונות של חוויות חיוביות, הצלחות אישיות, ויחסים חיוביים. בהתמודדות עם גורמי לחץ ובעיות חיים עכשוויות המטופל מתבקש לזהות את משאבי ההתמודדות שנחוצים כדי לפתור בעיות אלה. בצעד הבא מעודדים את המטופל לחפש מצבים בהסטורית חייו שבהם משאבים אלה היו זמינים עבורו. ולבסוף, המטופל מתבקש לדמיין זיכרון חי של סצינת המשאבים.

טכניקות דמיון

יש מגוון של טכניקות דמיון שמשמשות כדי להעלות תחושת ביטחון ורווחה, וכדי לעזור למטופל להרחיק את עצמו מרגשות מציפים וזכרונות חודרניים של הטראומה. טכניקת המיכל מפעילה מנגנון הגנה של בידוד. בטכניקה זו המטופל מדמיין מיכל שאליו הוא משליך את כל החומר הטראומטי המציק. טכניקה זו שימושית בהתמודדות עם פלאשבקים. דמיון של מקום בטוח  ושל 'אור מרפא' הן דוגמאות אחרות לטכניקות שנועדו לשפעל יחסי אובייקט מופנמים מיטיבים או מצבי גוף נפש חיוביים שבאופן לא מודע קשורים ליחסים כאלה. כמו כן מעודדים שימוש באגו הצופה.

ניהול משברים דיסוציאטיביים

כאשר מטופל שקוע במצב דיסוציאטיבי יש להשתמש בגישה של רה-אוריינטציה. טכניקות קרקוע עוזרות לו לחזור לכאן ועכשיו במקום לשקוע למצב דיסוציאטיבי שנוצר בתגובה לרגשות טראומטיים מציפים. כאשר מטופל מאבד מגע עם המציאות החיצונית בגלל מצב דיסוציאטיבי כזה המטפל מלמד אותו להתמצא מחדש באמצעות כיוון הקשב שלו לגרויים חיצוניים (ויזואליים, אקוסטיים, גופניים) או לעבר חשיבה רציונלית. כך המטפל מטפח אצל המטופל תחושת מציאות ובוחן מציאות.

חיזוק היכולות להבחנה בין מצבים רגשיים

מטופלים טראומטיים באופן טיפוסי מוצפים על ידי מצבים רגשיים הקשורים לטראומה, חלקם נובעים מהעבר וחלקם מההווה. מצבים רגשיים לא ממויינים אלה מאופיינים בתחושות חוסר ישע ו/או נטישה. לכן הטיפול משתדל לעזור למטופל להשתמש בתפקודי האגו שלו של בוחן מציאות כדי למיין מצבים אלה ביחס למקורותיהם בעבר או בהווה, ולווסת את הרגש השלילי שנובע מהרכיבים הטראומטיים שלהם.  מלמדים את המטופל טכניקות דמיון כדי להפריד בין החלקים בהרגשות שקשורים לעבר הטראומטי מאלו ששייכים להווה. טכניקת המיכל, שהוזכרה לעיל, יכולה לעזור לו להרחיק את עצמו מהמרכיבים הטראומטיים ו'לארוז החוצה' אותם חלקים ששייכים לעבר (הטראומטי).

טיפול בדיכאון מתלווה

דיכאון מתלווה דורש הרגעה נוספת, הקלה ברגשי אשמה, והתערבויות של עידוד אם המטופל סובל מלחצים של הסופר אגו או מרגשות כישלון. טכניקות של שפעול משאבים יכולות לעזור אם אינן נחוות כלחץ לחשוב חיובי באופן סטיריוטיפי או כדי להתעלם מהמצוקה.

קידום טיפוח עצמי ושימור עצמי

טיפוח עצמי ושימור עצמי ירודים דורשים עבודה תובנתית כדי להבהיר את ההשפעה של יחסי אובייקט מופנמים שככל הנראה נמצאים בתשתית של דפוסי התנהגות אלה, למשל, איסור פנימי על טיפוח עצמי או שימור עצמי שנובעים מהפנמה של יחסי אובייקט מתעללים או ביקורתיים. כמו כן יש לפתח תפקודי אגו חסרים, כולל מיומנויות של התבוננות קדימה, התמינות עצמי מאובייקט, וחיזוק של הערכה עצמית.

פיתוח יכולות למנטליזציה

כדי לקדם יכולות למנטליזציה אצל המטופל המטפל עוזר לו להבהיר את המצבים המנטליים של עצמו ושל אחרים. על המטופל ללמוד להבהיר לעצמו את ההתנהגויות של עצמו ושל אחרים על בסיס מצבים מנטליים. יש לעזור לו למסד יחסי התקשרות  שבהם המטופל מרגיש ביטחון מספיק כדי לעבוד במרחב פוטנציאלי שמאפשר לו 'לשחק עם המציאות', ובכך לחזק את יכולתו לתפקודים רפלקטיביים. מאחר וטראומה פוגעת בתהליך היצוג, המטפל מכוונן במיוחד לתהליכים מנטליים של יצוג יחסים, כמו בירור הכוונות של המטופל ושל אחרים.

הגנה מפני טראומטיזציה משנית

במטרה להגן על עצמו מפני הצפה על ידי החומרים הטראומטיים של המטופל, המטפל מונע מהמטופל מלהכנס לפרטים של חוויותיו הטראומטיות. על המטפל לחזק ולא להחליש את ההגנות של המטופל. אם המטופל צריך לדבר על חוויותיו הטראומטיות, עדיף שידבר עליהן בדרך מרוחקת ומנותקת, בלי להפעיל את מלוא החוויה הרגשית הקשורה אליהן. זיהוי, הבנה, וניהול תגובות ההעברה הנגדית  של המטפל יכולות להגן עליו הן מהזדהות יתר והן מריחוק יתר ביחס למטופל.

 

שלב 2: שלב עיבוד הטראומה

אם הושגו שליטה בתגובות הרגשיות ורמה מספקת של יצוב ניתן להתקדם לעיבוד הזכרונות הטראומטיים. עיבוד זה נועד לשחזר את היכולת של המטופל ליצוג סימבולי של החוויה הטראומטית ולהתמרה של זכרונות חודרניים מלחיצים שעדיין לא נוצר להם יצוג (פלאשבקים) ליצוגים קוהרנטיים של יחסי עבר. באותה דרך העיבוד נועד להתמיר יצוגי עצמי ואחרים מפוצלים ומעוותים ליצוגים יותר מציאותיים של עצמי ואחרים משמעותיים, ובכך לטפל בבוחן המציאות ותחושת המציאות. במונחים נוירולוגיים עיבוד זה נועד לשחזר את התפקודים של המבנים הלימביים של ההיפוקמפוס כדי ליצור זכרונות ביוגרפיים אקספליציטיים ללא המטען הטראומטי שלהם.

טכניקת מסך

בניגוד למטופלים נוירוטים, שהיכולת שלהם לפיצול טיפולי של האגו לחלק שחווה ולחלק שצופה מאפשרת להם לעבד את התנסויותיהם השליליות בהעברה עם המטפל, מטופלים טראומטיים נמצאים בסיכון של הצפה על ידי הזכרונות הטראומטיים שלהם כאשר הם מטופלים בצורה דומה. לכן, במקום לעבוד עם זכרונות טראומטיים ב'כאן ועכשיו' של ההעברה למטפל, נדרשת טכניקה טיפולית שמספקת עיבוד רגשי ממונן של החוויות הטראומטית ב'שם ואז'. טכניקה כזו שמאפשרת למטופל להיות צופה מרוחק של חוויות עבר טראומטיות שלו היא טכניקת המסך. בטכניקה זו המטפל והמטופל יושבים זה לצד זה וצופים ביחד בסצינה של טראומת הילדות כמו בסרט ישן. צפיות חוזרות ונוכחות אמפאתית של המטפל מאפשרות למטופל ליצור בהדרגה יצוגים סימבוליים קוהרנטיים של הזכרונות הטראומטיים המקוטעים, ובכך לעשות אינטגרציה שלהם בלי להיות מוצף על ידם.  טכניקה זו עוזרת למטופלים להפריד בין התנסות לבין התבוננות בעודם חושפים עצמם לתכנים הטראומטיים. יש לשמר העברה חיובית מתונה, ואין לקדם החיאה של הטראומה בתוך יחסי ההעברה. בדרך-כלל מתחילים תהליך זה עם טראומות מאוחרות, ובהדרגה מתקדמים לטראומות היותר מוקדמות של הילדות. טראומות ילדות מעובדות רק אם זכורות באופן ברור.

כדי להשתמש בטכניקה זו צריך (א) ליצור יחסים טיפוליים יציבים ובטוחים, (ב) הושגה יציבות מספקת במונחים של תפקוד יום יומי ובמיוחד העדר תסמונות פסיכיאטריות שמצריכות התייחסות (למשל דיכאון פסיכוטי או שימוש בסמים); (ג) יש הזכרות ברורה של הארועים הטראומטיים כזכרונות שיש להם התחלה וסוף, ולא 'מערבולת', (ד) הושגה שליטה בטכניקות של ויסות רגשי, ו-(ה) מגע מתמשך עם התוקפן מהווה התווית נגד לעימות טראומטי.

ככל שתנאים אלה לא מתקיימים, יש לדחות עימות עם התוקפן כדי שהמטופל לא יפגע.

עבודה עם הילד הפנימי

טכניקה זו נועדה לשנות את יצוגי העצמי הרעילים ולהפחית מהעקה של זכרונות טראומטיים באמצעות הורות מחודשת. זוהי צורה ספציפית של טיפולי 'מצבי אני' שמתארים מצבי אני מרובים בהתפתחות נורמלית ופתולוגית.  בטכניקת הילד הפנימי המטפל יוצר ברית עם החלק הבוגר באני של המטופל כדי לטפל בילד הטראומטי שבתוכו. מבקשים מהמטופל לדמיין את הילד שהוא היה בזמן התרחשותה של הטראומה ולתת לו תמיכה וניחומים הוריים, כך שהחלק המבוגר של הילד יכיל את הטראומה של הילד הפנימי ויספק חוויה רגשית מתקנת, וזאת בלי ליצור יחסים רגרסיביים עם המטפל.  טכניקה זו מועילה למטופלים עם טראומה ממושכת ביחסים, הסטוריה של הזנחה רגשית, ונסיבות מועטות משאבים. ניתן להשתמש בה גם אם לא התמלאו כל הקריטריונים לטכניקה הקודמת, של המסך.

 

שלב 3: רה-אינטגרציה

בשלב זה מתקיים מפגש עם הקונפליקטים המרובים, המודעים והלא מודעים, שעימם המטופל נפגש לאחר שעיבד את הזכרונות הטראומטיים. כאשר הזכרונות הטראומטיים איבדו מכובד משקלם ותפקודי האגו השתפרו התערבויות פרשניות הן רלבנטיות יותר. כמו כן, עם שיפור יכולות המנטליזציה פירושי העברה עשויים להיות יותר יעילים. הטיפול בשלב זה דומה יותר לטיפול המקובל בפסיכותירפיה דינמית, כאשר המטופל נעשה יותר דומה לנוירוטי .

 

הסטאטוס האמפירי של טיפול פסיכודינמי ב-PTSD

שימוש רחב בגישות דינמיות בטיפול ב-PTSD בולט על רקע חסר בראיות אמפיריות שתתמוכנה ביעילות של טיפולים אלה. דוקא על רקע ראיות רבות ליעילות של טיפולים דינמיים בכלל, בולט העדרן של ראיות ליעילות של טיפולים דינמיים בהפרעות טראומטיות.  מצד שני, ההמלצות המקובלות על  CBT ו-EMDR  לטיפול במטופלים טראומטיים לא בהכרח מתאימות למטופלים עם טראומות הנובעות מניצול בילדות, בין השאר משום שהמחקר הקיים מצביע על שיעורי הצלחה צנועים ושיעורי נשירה גבוהים מטיפולים אלה, אשר המחברים מייחסים אותם לכך שטיפולים אלה אינם מספקים מענה מספק לליקויים בויסות של תפקודי עצמי, רגשות, ויחסים. מטופלים אשר בנוסף להפרעה הטראומטית שלהם סובלים מהפרעות מנטליות נוספות מתקשים להתמודד עם טיפולים שמתמקדים בקונפרונטציה וחשיפה. המחברים מדווחים על שלושה מחקרים, אמנם לא במתכונת של RCT, שתומכים ביעילות של הגישה הטיפולית שהוצגה לעיל. לאור זאת נראה ברור שיש צורך והצדקה לבצע מחקר מבוקר שיבדוק את היעילות של גישה זו ביחס לקבוצת ביקורת ו/או טיפולים אחרים