1)     מידת גיבוש הזהות (identity integration or diffusion)

2)     הסוגים של מנגנוני ההגנה שהאדם משתמש בהם (מפותחים, פרימיטיביים)

3)     יכולתו לבדיקת מציאות.

המחבר טוען, שמבנה אישיות נוירוטי בניגוד לגבולי ובניגוד לפסיכוטי, משמעו זהות מגובשת וארגון הגנתי המתמקד סביב הדחקה ומנגנוני הגנה אחרים מתקדמים מדרגה גבוהה יחסית. בניגוד לכך, מבנים פסיכוטיים או גבוליים מצויים אצל אנשים שיש להם מנגנוני הגנה פרימיטיביים דומיננטיים הממוקדים במנגנונים של פיצול. בדיקת המציאות נשמרת גם בנוירוטי וגם בגבולי אבל פגועה ביותר בארגון האישיות הפסיכוטי. הקריטריונים המבניים האלו יכולים להוסיף על התיאורים הפנומנולוגיים וההתנהגותיים של מטופלים ולחדד את הדיוק של אבחנה מבדלת של מחלת הנפש, בעיקר במקרים שקשה לאבחן אותם. קריטריונים מבניים נוספים אלו יכולים לעזור ביותר להבחין בארגון אישיות גבולי מתוך הנוירוזות בעיקר בגלל נוכחות או היעדרות של גילויי חולשת אני לא ספציפיים, שזה אומר חוסר בסבילות לחרדה, חוסר בשליטה בדחפים, וחוסר יכולת לסובלימציה, וכדי להבחין את המקרים הגבוליים מסכיזופרניה גם חוסר של התמונה הקלינית של חשיבה בתהליכים ראשוניים. גם המידה וגם האיכות של גיבוש הסופר-אגו גם הם איפיונים מבניים חשובים המבחינים את הנוירוטי מהגבולי.

  הראיון המבני כשיטה דיאגנוסטית

אנו מניחים שההתמקדות של המראיין על הקונפליקטים העיקריים של המטופל יוצרת מספיק מתח, כך שהביטויים ההגנתיים העיקריים אצל המטופל והארגון המבני של התיפקוד הנפשי שלו, כל אלה יעלו על פני השטח בהארה של האופרציות ההגנתיות. בתוך הראיון אנחנו מקבלים נתונים המאפשרים לנו לסווג אותו לאחד משלושת סוגי האישיות על בסיס  גיבוש הזהות שלו, על בסיס מנגנוני ההגנה העיקריים שלו, ועל בסיס היכולת לבדיקת מציאות.

ישנן כמה הגדרות שהמחבר רוצה להבהיר: 1) הבהרה clarification)) מתייחסת לבדיקה, לחקירה של המטופל של אותם חלקים באינפורמציה שהוא סיפק שנותרו מעורפלים, לא ברורים, מעוררי שאלה, סותרים או בלתי שלמים. הבהרה מכוונת לעורר חומר מודע או סמוך למודע בלי לאתגר את המטופל . המטופל בעצמו הוא שמבהיר את התנהגותו ואת החוויה התוך אישית שלו והוא שמוביל אותנו להבין ולתפוש את גבולות המודעות העצמית שלו.

מושג נוסף, עימות – (confrontation)זהו הצד השני בתהליך הראיון המציב בפני המטופל איזורים של אינפורמציה שהוא סיפק שנראים סותרים או בלתי מתאימים. עימות משמעו להצביע בפני המטופל על אותם היבטים של האינטראקציה  שממחישים תפקוד קונפליקטואלי ולכן כתוצאה מכך, את הנוכחות של הגנות ושל מנגנוני הגנה שונים, כמו  ייצוגי עצמי ויצוגי אובייקט סותרים, וכן הלאה. היכולת של המטופל להתבונן בדברים האלה  בצורה שונה ללא רגרסיה נוספת, וכאשר היחסים הפנימיים בין הסוגיות השונות מובאים יחד ובעיקר היכולת לגבש(integrate) את המושג של העצמי ושל אחרים, כל אלה הם אינפורמציה דיאגנוסטית חשובה. ההגברה או ההפחתה בביקורת המציאות נותנת גם היא אינפורמציה חשובה דיאגנוסטית. לבסוף, המראיין מייחס ומשייך היבטים שונים של האינטראקציה "כאן ועכשו" עם בעיות אחרות בתחומים אחרים, וכך יוצר קישורים בין הסימפטומים והתלונות של המטופל לבין קוים אישיותיים, מבניים, קבועים. עימות אם מגדירים אותו כך דורש טאקט וסבלנות. זוהי לא דרך תוקפנית לחדור לתוך מוחו של המטופל או נסיון לקטב את היחסים איתו.

מושג נוסף – פירוש ( interpretation   ): בניגוד לעימות הפירוש מחבר חומר מודע ופרה-מודע עם פונקציות לא מודעות או מוטיבציות לא מודעות משוערות, עם ה"כאן ועכשו". פירוש עוסק במקורות הקונפליקטואליים של הדיסוציאציה של מצבים שונים של האגו (יצוגי עצמי או אובייקט מפוצלים). האופי והמניעים של הפעילויות והאופרציות ההגנתיות שמופעלות, והזניחה ההגנתית של ביקורת המציאות, כל אלה נחשפים בתהליך הפירוש. במילים אחרות, הפירוש מתמקד בחרדות ובקונפליקטים המופעלים במהלך הראיון. עימות מביא יחד, מצרף ומנסה לארגן מחדש מה שנצפה; פירוש מוסיף מימד משוער של סיבתיות ושל עומק לחומר. המראיין מחבר כך את הפונקציות העכשוויות של התנהגויות ספציפיות עם הקונפליקטים, המניעים, והחרדות שבבסיסן, ושמבהירים את הקשיים הכלליים של המטופל מעבר לאינטראקציה העכשווית לכשעצמה.

מושג נוסף – העברה. הכוונה היא לנוכחות בתוך האינטראקציה האבחנתית של התנהגות בלתי מתאימה שמשקפת הפעלה מחדש reenactment  לא מודעת,  של יחסים קונפליקטואליים ופתולוגיים עם אחרים משמעותיים שהיו בעברו של המטופל. תגובות העברתיות מספקות את הקונטקסט לפירושים המחברים בין ה"כאן ועכשו" ובין ה"שם ואז: " שתי הרמות מתחברות באמצעות ההבנה של תגובות העברתיות.
אנחנו בראיון כזה לא "מרגיעים" את המטופל ולא מפחיתים את ההגנתיות שלו על ידי זה שאנחנו מתעלמים מכל מיני דברים. להיפך – אנחנו מנסים להוציא מהמטופל את הפתולוגיה שלו ואת הארגון של הפונקציות של האני כך שנפיק אינפורמציה המתייחסת לארגון המבני של המחלה.
האיפיונים המבניים של ארגון אישיות גבולי:
הסימפטומים הפתולוגיים והאופי הפתולוגי, תכונות האופי הפתולוגיות, הם לא קריטריון סטרוקטורלי אבל הם מכוונים את הקשב של המראיין למבנה האישיות הגבולי ולקריטריונים המבניים המשתמעים מכך. הנוכחות של סימפטומים, שיש להם לכאורה אופי פסיכוטי ושהם לא נראים מצדיקים או מתאימיםלאבחנה של הפרעה אפקטיבית עיקרית או של  סכיזופרניה, או של תסמונת אורגנית, סימפטומים כאלו יצביעו לכיוון של בחינה ובדיקה של האיפיונים המבניים של ארגון אישיות גבולי. לכן הדגש הוא על סימפטומים שהם חשובים במיוחד ומצביעים על אפשרות של מבנה אישיות גבולי בתנאים שנזכרו. 

1. חרדה, חולים גבוליים נוטים להיות בעלי חרדה free floating, דיפוזית, כרונית.  2. נוירוזה בעלת סימפטומים רבים, שכשיש יותר משניים מהסימפטומים הבאים:  א. ריבוי פוביות ב. סימפטומים אובססיביים קומפולסיביים  ג. סימפטומים קונברסיביים ביזאריים ד. תופעות דיסוציאטיביות – כל מיני מצבי הכרה "דמדומיים". ה. היפוכונדריות ו. תכונות היפוכונדריות ופרנואידיות. 3. נטיות מיניות סוטות מרובות. אנשים שמפגינים סטיה מינית עם כל מיני נטיות מעורבות, ככל שהפנטזיות יותר כאוטיות ומרובות, צורות שונות ביזאריות של סטיה המפגינות תוקפנות פרימיטיבית עם מטרות גניטאליות שמותקות לדברים אחרים כמו השתנה, הפרשת צואה, כל אלה מצביעים על אפשרות של ארגון אישיות גבולי. 4. מבני אישיות פרה-פסיכוטיים "קלאסיים", כמו:  א. אישיות פרנואידית  ב. אישיות סכיזואידית ג. אישיות היפומאנית ד. הפרעות בדחף והתמכרויות.  ה. הפרעות אופי מ"דרגה נמוכה", כאן הכוונה היא לפתולוגיה של האופי המיוצגת על ידי אופי כאוטי ונשלט על ידי הדחף, בניגוד לצורות השונות של מבנה אישיות שיותר מורכבים סביב reaction formation (תצורת תגובה) או צורות יותר קלות של תכונות המנעות שונות. הרבה פעמים אישיות אינפנטילית או לא בשלה או אישיות נרקיסיסטית יש להן מתחתן ארגון אישיות גבולי; וגם אישיויות "כאילו" " as-if") ) שייכות לקבוצה זו.
2. הסינדרום של דיפוזיות זהות.  באופן קליני, פיזור הזהות (  identity diffusion ) מיוצג על ידי מושגים לא מגובשים של העצמי ושל האחרים המשמעותיים. זה  משתקף בחוויה סובייקטיבית של ריקנות כרונית, מושגי עצמי סותרים, התנהגות סותרת שלא יכולה להיות מגובשת בצורה משמעותית מבחינה רגשית, ותפיסות רדודות ו/או שטוחות של האחרים. באופן דיאגנוסטי,פיזור זהות מתבטא בחוסר היכולת של המטופל להציג ולהביא בפני המראיין אינטראקציות משמעותיות שאיתן המראיין יכול להיות אמפתי ולהזדהות, ולהבין יותר על המושג של המטופל על עצמו ועל האחרים. באופן תאורטי, ההנחות הבאות נמצאות בבסיס של חוסר האינטגרציה של מושג העצמי ושל מושג האחרים המשמעותיים (1) בארגון אישיות גבולי, יש מספיק דיפרנציאציה של יצוגי העצמי מיצוגי האובייקט על מנת שיהיה איזשהו שימור של גבולות אני (2) בניגוד למבנים נוירוטיים, שבהם כל הדימויים העצמיים (גם ה"טובים" וגם ה"רעים") גובשו לאיזשהו עצמי רחב, מקיף, מגובש, ושבהם דימויים "טובים" וגם "רעים" של אחרים יכולים להיות מגובשים למושגים כוללניים מגובשים של האחר, בארגון אישיות גבולי, אינטגרציה כזו לא קיימת, גם ייצוגי עצמי וגם יצוגי אובייקט נשארים מרובים וסותרים גם מבחינה אפקטיבית וגם מבחינה קוגניטיבית. (3) הכשלון לגבש היבטים "טובים" ו"רעים" של המציאות של העצמי ושל האחרים נובע מאיזושהי תוקפנות מוקדמת חמורה ודומיננטית שפועלת ומופעלת במטופלים האלו: הדיסוציאציה, הניתוק של "טוב" ושל "רע" גם בעצמי וגם בייצוגי האובייקט בעצם מגינה על הטובות ועל האהבה מפני היות מודבקים ) מזוהמיםcontaminated- ) על ידי שנאה ורוע. בראיון המבני, פיזור זהות משתקף במידה רבה בהיסטוריה של התנהגויות סותרות או של חילופים מהירים בין מצבים אמוציונאליים,סתירות התנהגותיות ותפישות של העצמי, עד שהמראיין מוצא זאת קשה ביותר לתפוש את המטופל כאדם "שלם". לעומת זאת, בפתולוגית אופי נוירוטית, אפילו חמורה, ההתנהגויות והמגע הבין אישי הסותרים מבטאים דימוי פתולוגי אך מגובש של המטופל של עצמו ושל אחרים. דיפוזיות זהות משתקפות גם בתיאורים של אנשים משמעותיים בחייו של המטופל שלא מאפשרים למראיין "לחבר אותם יחד", לקבל תמונה שלמה וברורה שלהם. התיאור של אחרים משמעותיים הוא לעתים כה סותר שהם נראים יותר כקריקטורות מאשר אנשים מציאותיים. ישנה סוגיה מבנית קרובה שקשורה ביחסי האובייקט – היציבות והעומק של היחסים של המטופל עם אחרים משמעותיים כפי שהם יכולים להיות מובעים על ידי חום, מסירות, דאגה וטאקט. גם היבטים כמו אמפתיה, הבנה והיכולת לשמר קשר אפילו כאשר הוא מותקף על ידי קונפליקט או על ידי תסכול. האיכות של יחסי האובייקט תלויה במידה רבה בגיבוש זהות, שכולל לא רק את דרגת הגיבוש אבל גם איזשהו רצף, ההמשכיות של תפישת או מושג העצמי והאחר בעיניו של המטופל. כל אלה משפיעים במידה רבה על איכות יחסי האובייקט . באופן נורמאלי אנחנו חווים את עצמנו כעקביים לאורך זמן ובנסיבות שונות ומשתנות ועם אנשים שונים, ואנחנו חווים קונפליקט כאשר סתירות בדימוי העצמי שלנו מופיעות. אותו דבר לגבי החוויה של האחרים, אבל בארגון אישיות גבולי הרציפות הזו לא קיימת, אבדה. מטופלים כאלו יש להם יכולת קטנה מאוד להערכה ריאליסטית של אחרים. היחסים ארוכי הטווח של המטופל הגבולי עם האחרים מאופיינים על ידי תפישה מעוותת שלהם. הוא לא מצליח למצוא בעצמו אמפתיה אמיתית כלפי האחרים. היחסים עם האחרים הם כאוטיים ורדודים. יחסים אינטימיים מופרעים ו-contaminated על ידי כל מיני קונפליקטים גניטאליים ופרה-גניטאליים.

הארגון ההגנתי

עוד הבדל שקיים בין ארגון אישיות נוירוטי מצד אחד ומבנים פסיכוטיים וגבוליים מצד שני, הוא האופי של הארגון ההגנתי. בנוירוטי, כפי שהוזכר מקודם, הארגון הזה מתמקד בהדחקה ובאופרציות הגנתיות גבוהות. מבנים פסיכוטיים וגבוליים מאופיינים על ידי דומיננטיות של מנגנוני הגנה פרימיטיביים, בעיקר מנגנונים של פיצול (split) הדחקה (repression) ועוד מנגנונים מדרגה גבוהה כמו תצורת תגובה (reaction formation), בידוד (Isolation) undoing, , אינטלקטואליזציה ורציונאליזציה שמגינים על האני מקונפליקטים תוך נפשיים על ידי הדחייה של נגזרות הדחף או של הייצוגיםהרעיוניים של הדחפים מהאגו המודע. פיצול (split) ומנגנונים נוספים הקשורים בכך, מגינים על האגו מפני קונפליקטים באמצעים של ניתוק, דיסוציאציה, או שמירה בנפרד באופן אקטיבי של חוויות סותרות של העצמי ושל האחרים. כאשר מנגנונים כאלה משתלטים מצבי אני סותרים מתחלפים ביניהם ומופעלים לחליפין. ככל שמצבי האני הסותרים האלה יכולים להשמר מופרדים אחד מהשני נמנעת ונשלטת החרדה הקשורה בקונפליקטים. המנגנון של דיסוציאציה פרימיטיבית או של פיצול והמנגנונים הקשורים בכך של אידיאליזציה פרימיטיבית או של השלכה פרימיטיבית, הכחשה, אומניפוטנטיות ודהבליואציה, כל אלה יכולים להיות מופקים באינטראקציה הקלינית עם המטופל על ידי המאבחן. ההגנות האלה שומרות על המטופל הגבולי מפני הקונפליקט התוך נפשי אבל במחיר של החלשת תפקודי האני שלו, ונגרמת הפחתה והחלשה של היעילות הסתגלנית והגמישות גם בראיון הקליני וגם בחיים בכלל. הבהרה, עימות ופירוש של מנגנונים הקשורים בכך, עם פציינט שיש לו ארגון אישיות גבולי, גורמים לגבש יותר את האני ולשפר את התפקוד המיידי של הפציינט. ההגברה המיידית הזו, אפילו אם היא רק זמנית, וההסתגלות החברתית לגבי ביקורת המציאות, יכולה לשמש לאבחנה. בניגוד לכך פירוש של ההגנות האלה למטופל פסיכוטי, עלולה להובילברוב המקרים לרגרסיה בתפקוד שלו.

מנגנון הפיצול : splitting – הגילוי הברור ביותר של מנגנון הפיצול הוא החלוקה של אובייקטים חיצוניים ל"הכל טוב" או "הכל רע" עם האפשרות של מעברים חריפים מקיצוניות אחת לקיצוניות אחרת. כלומר, שינוי חריף, מעברים חריפים, של רגשות ושל המשגה של אדם מסויים בזמן נתון. תנודות חריפות, קוטביות וחזרתיות כאלה בין מושגי עצמי סותרים, ממחישים מנגנון של פיצול. בראיון הדיאגנוסטי, שינויים פתאומיים בתפישה של המראיין או בתפישת המטופל את עצמו, או הפרדה מוחלטת של תגובות סותרות לאותו נושא יכולה לשקף מנגנונים של פיצול באינטראקציה של "כאן ועכשו". כאשר מצביעים למטופל על דימויים סותרים כאלו, על היבטים שונים של דימויי העצמי ודימויי האחרים, כל אלה יכולים להגביר את החרדה. נסיונות של המראיין להבהיר, לעמת, ולפרש את הסתירות האלה מפעילים את המנגנון של פיצול באינטראקציה ברמה של "כאן ועכשו" , וממחישים את התפקיד שיש לכך עבור המטופל בצורה דיאגנוסטית.

אידאליזציה פרימיטיבית – המנגנון הזה מסבך את הנטיה לראות אובייקטים חיצוניים כאו "טובים" מאוד או "רעים" מאוד, על ידי כך שבאופן מלאכותי הוא מגביר את התכונות הטובות או הרעות. האידאליזציה הפרימיטיבית יוצרת דימויים כוחניים מאוד, טובים לחלוטין ובלתי מציאותיים. זה יכול להתבטא באינטראקציה עם המראיין על ידי כך שמתייחסים אליו כדמות אלוהית, אומניפוטנטית, אידאלית, שעליה אפשר להשען באופן בלתי ריאלי. המראיין או אדם אחר שמושלכת עליו אידיאליזציה, יכול להתפש כאיזשהו בעל ברית כנגד האובייקטים הרעים לחלוטין, בצורה בלתי ריאליסטית.

צורות קדומות של השלכה בעיקר הזדהות השלכתית: projective identification,בניגוד לצורות אחרות של השלכה המאופיינות על ידי כך שאדם מייחס לאחר דחף שהוא הדחיק בתוך עצמו (שהוא לא הצליח להדחיק בתוך עצמו, שאחרת לא היה משליך)הצורות הפרימיטיביות של השלכה, בעיקר הזדהות השלכתית, מאופיינות על ידי:1)הנטיה להמשיך ולחוות את הדחף שבעת ובעונה אחת מושלך על האדם האחר 2) פחד מהאדם האחר שהוא תחת ההשפעה של הדחף המושלך 3) הצורך לשלוט באדם האחר שנמצא בהשפעת המנגנון הזה. הזדהות השלכתית, משמעותה לכן גם תוך אישית וגם יש לה היבטים בין אישיים התנהגותיים, בתוך האינטראקציות של המטופל. זה יכול לקבל ביטוי באופן דרמטי בתוך הראיון, למשל בכך שהמטופל יכול להאשים את המראיין באיזושהי תגובה כלפיו, תגובה שבעצם הוא עצמו מנסה לשים אותה, להכניס אותה אל המראיין על ידי התנהגויותיו שלו. למשל, מטופל שהאשים את המראיין שהוא סדיסטי, אבל שהוא עצמו התייחס אל המראיין בצורה קרה, שולטת, משפילה וחשדנית. הפירוש של אופרציה הגנתית זו ב"כאן ועכשו" המאפשר רבה פעמים באופן דרמטי את הדיפרנציאציה של אישיות פרנואידית מסכיזופרניה פרנואידית.

הכחשה. הכחשה במטופלים גבוליים מקבלת המחשה באופן טיפוסי על ידי הכחשת הקשר בין שני תחומים בלתי תלויים מבחינה אמוציונאלית, שני תחומים של מודעות. אנחנו יכולים לומר שהכחשה לכן מחזקת פיצול. המטופל מודע לכך שהתפישות שלו, המחשבות שלו והרגשות שלו לגבי עצמו ו/או לגבי אחרים בזמן אחר היו מאוד שונים ומנוגדים למה שהוא הרגיש בזמנים אחרים, אבל לזכרון הזה אין שום רלבנטיות אמוציונאלית והוא לא יכול להשפיע על הדרך שבה הוא חש כרגע. הכחשה עשויה להראות היטב בהסבריו של המטופל על החיים הנוכחיים ועל הסתירה בין החיים שלו, מצבי החיים שלו, ובין התגובה למצבים שונים בתוך הראיון הקליני.

אומניפוטנטיות ודה-אבליואציה – גם דה-אבלואציה וגם אומניפוטנטיות הם נגזרות של אופרציות חיצוניות המשפיעות הן על יצוגיי אובייקט והן על יצוגי עצמי ומיוצגות בדרך כלל על ידי הפעלת מצבי אגו המשקפים עצמי גרנדיוזי אינפלציוני מאוד, או מול יצוגי אחרים מושפלים, מופחתי ערך. אישיויות נרקיסיסטיות, שהם תת-קבוצה של ארגון אישיות גבולי, מפגינים את מנגנוני ההגנה הללו בצורה ניכרת. אומניפוטנטיות ודה-אבלואציה יכולים לקבל ביטוי בתיאורים של המטופל של אחרים משמעותיים ושל האינטראקציות שלו איתם, וגם על ידי ההתנהגות במהלך הראיון.

בוחן מציאות – Reality testing

גם ארגון אישיות גבולי וגם נוירוטי, מפגינים שימור טוב של ביקורת המציאות, בניגוד למבנה אישיות פסיכוטי. בוחן מציאות מוגדר כיכולת להפריד עצמי מלא עצמי, להפריד בין מקורות חיצוניים ומקורות תוך נפשיים של גירויים שונים, והיכולת להעריך בצורה ריאליסטית את הרגש של האדם, התנהגות ותוכן החשיבה, במושגים של נורמות חברתיות רגילות. באופן קליני, בקורת מציאות ניתן להבחין בה: 1) בהעדר הלוצינציות ודלוזיות 2) בהעדר אפקט ביזארי בלתי מתאים, או בהעדר תוכן חשיבתי ביזארי או התנהגות כזאת 3) היכולת לגלות אמפתיה עם התצפיות של אנשים אחרים, על מה שנראה להם, לאחרים, בלתי מתאים ומעורר סימני שאלה ברגשות של המטופל בהתנהגויות או בתוכן החשיבה, כל זה בקונטקסט של אינטראקציות חברתיות רגילות. ביקורת מציאות צריכה להיות מובחנת ושונה מהחוויה הסובייקטיבית של מציאות, שיכולה להיות קיימת באיזשהו זמן בכל אדם שחווה מצוקה פסיכולוגית וגם משינויים ביחס אל המציאות, המופיעים בכל מיני הפרעות אופי, וגם במצבים פסיכוטים.
גילויים לא ספציפיים של חולשת אני.
הגילויים הלא ספציפים של חולשת אני כוללים את העדר הסבילות (( toleranceלחרדה, העדר שליטה על הדחפים, והעדר ערוצים מפותחים של סובלימציה. יש להפריד את ההיבטים האלה מההיבטים הספציפיים של חולשת אני. ההיבטים הספציפיים הם התוצאות הישירות של קיומם של מנגנוני הגנה פרימיטיביים מסויימים. סבילות לחרדה מתייחסת למידה שבה אדם יכול לשאת מטען של מתח גדול יותר ממה שהוא בדרך כלל חווה, בלי לפתח סימפטומים מוגברים או התנהגות רגרסיבית ביותר. שליטה על הדחפים מתייחסת למידה שבה האדם חווה דחפים אינסטינקטואליים או רגשות חזקים בלי להיות צריך לפעול מתוכם באופן מיידי ובניגוד למיטב שיפוטו ולאינטרס שלו. היעילות הסובלימטורית מתייחסת לדרגה שבה אדם יכול להשקיע את עצמו בערכים מעבר לעיסוקיו העצמיים ומעבר לצורך שלו בשימור עצמי, במיוחד במידה שבה הוא יכול לפתח משאבים יצירתיים מעבר לרקע הטבעי, הכשרתי, השכלתי שלו. האיפיונים האלה, על אף שהם משקפים תנאים מבניים, מקבלים ביטוי גם בהתנהגות ישירה שניתן להפיק אותה במהלך הראיון. חולשת האני והגילויים הלא ספציפיים שלה, מבדילים בין ארגון אישיות גבולי ופסיכוזות מארגוני אישיות נוירוטים, אבל אין להם יכולת הבחנה כל כך טובה, כאשר מדובר על הפרדה בין מבנים נוירוטים למבנים גבוליים . הרבה אישיויות נרקיסיסטיות למשל, מפגינים מעט איפיונים של חולשת אני לא ספציפית.

איפיונים של הקונפליקטים האינסטינקטואלים
ארגון אישיות גבולי מציג עירוב פתולוגי של קונפליקטים גם גניטאלים וגם פרה-גניטאלים עם דומיננטיות יתר של תוקפנות פרה-גניטאלית. זה מסביר את הצירוף הביזארי של דחפים מיניים תלותיים ואגרסיביים, שאנחנו רואים באישיויות גבוליות. מה שנראה כפחדים ודחפים פרימיטיביים מייצג צירוף של פתרונות פתולוגים של כל מיני קונפליקטים אלה. ככל שהפתולוגיה של האופי יותר חמורה, כך פחות ניתן לסמוך על ההיסטוריה כפי שאנחנו לוקחים אותה בראיון. בהפרעות אישיות נרקיסיסטיות חמורות ובאישיות גבולית, ההיסטוריה של ההתפתחות המוקדמת היא בדרך כלל ריקה וכאוטית, ומטעה. רק אחרי שנים של טיפול, ניתן לשחזר את השרשרת הגנטית הפנימית ולייחס אותה באיזשהו אופן לחוויות העבר. האיפיון הראשון של הקונפליקט האינסטינקטואלי המאפיין גבוליים הוא האגרסיביזציה היתרה של הקונפליקטים האדיפליים, כך שהדימוי של היריב האדיפלי רוכש איפיונים מפחידים ומסוכנים באופן מציף. חרדת הסירוס וקנאת הפין מופיעים בצורה מוגזמת ומציפה, והאיסורים של הסופר-אגו נגד היחסים המיניים מקבלים איפיונים פרימיטיביים, פראיים, מקבלים ביטוי בנטיות מאזוכיסטיות או פרנואידיות. דבר שני, האידאליזציה של אובייקט האהבה ההטרוסקסואלי ביחסים האדיפליים החיוביים והאידאליזציה של אובייקט האהבה ההומוסקסואלית והקשר האדיפלי השלילי הם מוגזמים ויש להם פונקציות הגנתיות כנגד זעם פרימיטיבי. כך יש גם אידאליזציה בלתי מציאותית, וגם געגועים לאובייקטים של אהבה, וגם אפשרות של שבירה מאוד מהירה של האידאליזציה עם תחלופה של שינויים חריפים חיוביים ושליליים של יחסי אובייקט. נקודה רביעית, המאבקים הגניטאלים של המטופלים שיש להם קונפליקטים פרה-אדיפלים בצורה דומיננטית משרתים את הפונקציות הפרה-גניטאליות. כך למשל, הפין מקבל איפיונים של איבר מאכיל, אוצר, או מתקיף, כפי שהיה בחוויה האימהית אצל המטופל. כמו אותן פונקציות שיוחסו פעם לשד, הואגינה יכולה לרכוש פונקציות של פה – , אגרסיבי, רעב, מאכיל וכן הלאה. נקודה חמישית, זה שמטופלים גבוליים באופן טיפוסי מראים מה שניתן לכנות כאדיפליזציה מוקדמת (premature  ) של הקונפליקטים הפרה-אדיפאלים שלהם ושל הקשרים שלהם. זו התקדמות הגנתית בהתפתחות היצרית שלהם שנראית בצורה קלינית כאדיפליזציה מוקדמת של ההעברה: ישנו מעין ארגון הגנתי אדיפלי, עם מאבקים אדיפלים בתוך ההעברה, כאשר למטה ברור שישנו מאבק חריף יותר, כאוטי, פרה-אדיפלי. גם אצל נשים וגם אצל גברים ההתקה של התלות המתוסכלת מהאם אל האב צובעת את הקשר האדיפלי החיובי של ילדה, ואת הקשר האדיפלי השלילי של הילד. ההתקה של הקונפליקטים האוראליים אגרסיביים מהאם לאב יוצרת חרדת סירוס ויריבות אדיפלית קשה ביותר אצל נערים, קנאת פין והפרעת אופי קשה בעקבות כך מופיעה אצל בנות. הבנות שיש להן תוקפנות פרה-גניטאלית חמורה ביותר כלפי האם מפתחות נטיות מזוכיסטיות ביחסיהן אל גברים. הן מפתחות סופר-אגו נוקשה ביותר שאוסר גניטאליות בכלל. בנוסף לכך ישנה השלכה של שני המינים של הקונפליקטים הפרימיטיביים, שעוסקים בתוקפנות, משליכים את זה ליחסים המיניים בין ההורים, מה שמגביר את העיוות של הסצינה הפרימאלית ויכול להיות מורחב לשנאה של כל אהבה הדדית שמוצעת על ידי אחרים. ההתקה ההגנתית של האימפולסים והקונפליקטים מהורה אחד להורה אחר, מפתחת קומבינציה מבלבלת ובלתי מאורגנת של דימויי הורה ביסקסואלים.

פרק שני – הראיון המבני

ככל שהסינדרומים יותר ברורים, פסיכוטים או אורגאנים, כך הראיון המבני נראה דומה לבדיקה המסורתית של סטטוס מנטאלי. אבל בשביל מטופלים ששייכים לצד הגבולי או הנוירוטי של הפסיכופתולוגיה היתרונות של הראיון המבני נעשים מאוד ברורים. הראיון המבני לא רק מחדד את ההבחנה המבדלת אבל גם מספר מידע רב עם הרבה משמעויות פרוגנוסטיות ותרפויטיות, מגלה לנו הרבה על המוטיבציות של המטופל, על היכולת שלו לאינטרוספקציה ועל שיתוף הפעולה בטיפול הפסיכותרפויטי וגם על הפוטנציאל שלו ל-acting out ולהתפרקות פסיכוטית. היתרונות של להתחיל עם לקיחת היסטוריה קלאסית הם שהשיטה הזאת עונה פחות או יותר להכשרה שמתמחים בפסיכיאטריה לומדים אותה. היא מאפשרת למטפל לאבחן פסיכופתולוגיה פסיכוטית או אורגאנית ברורה לעין מאוד ובגלל שהשיטה הזאת יותר מסורתית, היא גם מקטינה את החרדה של המטופל על ידי כך שזה מתאים לציפיות שלו. להתחיל עם לקיחת היסטוריה גם עוקף את ההצתה של הגנות פרימיטיביות באופן בלתי מוכן. החסרונות של להתחיל עם לקיחת היסטוריה מסורתית לפני הראיון המובנה הם שזה מאפשר לאופרציות ההגנתיות הדומיננטיות של המטופל להשאר במחתרת, בעיקר עם אישיויות נוירוטיות או גבוליות. אז הם יכולים להסתגל באופן מוגן לראיון, מה שיקטין חרדה ויערפל איזורים של קונפליקט בהתפתחויות מוקדמות מדי של העברה. תוך שיקול של היתרונות והחסרונות, המחבר סבור, שככל שיש פחות זמן להערכה כללית של המטופל וככל שהמראיין הוא פחות מנוסה בראיון מבני, יש יותר יתרון להתחיל עם ההיסטוריה הרגילה ואז לעבור לראיון המבני. ככל שיש יותר זמן, ככל שהמראיין יותר מנוסה, וככל שההבחנה המבדלת מתמקדת על הבחנה בין נוירוטי או גבולי, ובין גבולי ובין פסיכוטי, כך זה יותר שימושי להתחיל עם הראיון המובנה, עם ההבנה שהאינפורמציה ההיסטורית תמצא את הדרך לעלות בשלב מאוחר יותר של הראיון המובנה. המחבר מעדיף להתחיל את הראיון עם חיפוש שיטתי והתבוננות בסימפטומים המעגנים anchoring symptoms) ) כמו שהוא קורא להם, של הפסיכופתולוגיה העיקרית, המרכזית. הבדיקה ברגע שהושלמה, מאפשרת למטפל להתמקד בסימפטומים המשמעותיים שהופיעו במהלך הראיון לבדוק אותם, לבחון אותם, כאשר הם מופיעים באינטראקציה של הכאן ועכשו , ואחר כך להשתמש בהבהרות, עימותים ופירוש טנטטיבי תוך תשומת לב מרובה לתגובות של המטופלים להתערבויות האלה. יכולת המטופל לגלות אמפתיה לחקירתו של המראיין, להבהיר יותר ויותר כל מיני סוגיות שנוגעות לזהות עצמי, אני, יחסי אובייקט, ביקורת מציאות ותבניות עכשויות של הגנה ואימפולסים, כל אלה נותנים תפישה לגבי היכולת לאינטרוספקציה. האבחנה המבנית תלויה באופן ניכר בהתמודדות של המטופל עם הבהרות עימותים והפירושים. תגובות המטופל להתערבויות המטפל נותנים יכולת להבחין ולעשות דיפרנציאציה בין מבנים פסיכוטים, גבוליים ונוירוטים. מטופלים גבוליים, בגלל שיש להם יכולת לבדיקת מציאות, מגלים יכולת התארגנות ושיפור בתפקוד שלהם באופן מפתיע כאשר ישנם הבהרות, עימותים ופירושים, שנוגעים לביקורת המציאות. הם יכולים לגלות אמפתיה ל"בלבולים" של המראיין, להסביר ולתקן את תפישות המטפל ולהשתמש בתיקונים האלה בצורה בונה, בשלב אחר של הראיון. מטופלים עם מבנים פסיכוטים חסרים את היכולת לגלות אמפתיה עם הקריטריונים החברתיים הרגילים של מציאות. נסיונות להבהיר יכולים לגלות אז עיוותים נוספים אפילו בביקורת המציאות. מטופלים , שלא כמו מקרים גבוליים, מסוגלים להפיק מושג מגובש של עצמם הנוטה להגביר את האמפתיה של המראיין עם היבטים שונים של הקונפליקטים שלהם ותפישת המציאות שלהם, כמו גם אמפתיה כלפי המושגים המגובשים של אחרים משמעותיים עבורם. זה נותן להיסטוריה הבין אישית שלהם ולמציאות שלהם איזה נוכחות יותר ברורה ויותר חדה. מטופלים גבוליים עשויים להגביר את ההתנהגות הריאליסטית שלהם במהלך הראיון, יחד עם זה להבהיר את הריקנות, הכאוס והבילבול שבחייהם וביחסי האובייקט שלהם. מטופלים שאין להם יכולת מילולית טובה והם מתקשרים בצורה גרועה, יש לשקול קבלת מידע ממקורות אחרים מחוץ לראיון. הראיון הדיאגנוסטי המבני משלב מוקד פסיכואנליטי על האינטראקציה מטופל- מראיין, עם טכניקה פסיכואנליטית כדי לפרש או להבין סוגיות קונפליקטואליות ואופרציות הגנתיות שמופיעים באינטראקציה הזאת, כדי להאיר יחד גם את הסימפטומים המעגנים anchoring symptoms המסורתיים, כפי שמופיעים בפסיכופתולוגיה תיאורית, וגם את המבנה האישיותי שנמצא מתחת. מיחזור של הסימפטומים המעגנים, להשתמש בהם שוב כדי להבין דרכם, מאפשר למראיין לחזור כל פעם בהקשרים אחרים אליהם, ולבחון כל פעם שוב ושוב ממצאים קודמים שהגיע אליהם.

השלב הראשון של הראיון המבני
כדאי להתחיל את הראיון עם שאלות מספר (ישירות ועקיפות) שמוצגות בשורה אחת אחרי השניה, וכך לספק הבנה למטופל מה מצופה ממנו, ולאפשר לו כמה דרכים שונות לענות. כמו כן היכולת הבסיסית של המטופל להבין סידרת שאלות ולזכור אותן, בוחנת את התיפקוד של הזכירה ותיפקודים מנטאליים אחרים. זה מאפשר לו לדבר על הסימפטומים ועל הסיבות העיקריות לבואו לטיפול כמו גם להרחיב על טיבם של קשייו. זה מאפשר למראיין להעריך בצורה עקיפה את המודעות של המטופל למחלתו ולצורך בטיפול ולאופי הריאליסטי או הבלתי ריאליסטי של הציפיות שלו מטיפול ואת התגובות שלו להמלצות טיפוליות שכבר נעשו. בתגובה לשאלות האלה, מטופלים ללא פסיכופתולוגיה פסיכוטית או אורגאנית, עשויים לדבר בחופשיות על הסימפטומים הנוירוטים ועל הקשיים בהיבטים הפסיכולוגיים של חייהם החברתיים ואז להצביע על כל מיני תכונות אופי פתולוגיות. כך באופן עקיף הם נותנים לנו את הסימן הראשון של ביקורת מציאות. היכולת לזכור את השאלות האלו, להגיב אליהן בצורה בהירה, מגובשת, גם מראה על מערכת חושית, סנסורית בהירה, זכרון טוב ואינטלגנציה נורמאלית או למעלה ממנה. זהו המיחזור הראשון לאורך ההיקף של הסימפטומים המעגנים. מטופלים יכולים להיות מאוד מאוד קונקרקטים, מעורפלים, מבולבלים או חמקניים בתגובותיהם לשאלות אלה. המראיין צריך באופן טאקטי להבהיר את הפער בין השאלות ובין התגובות. מאוד כדאי לבדוק האם המטופל מרגיש שהוא ענה באופן מלא למה שהוא נשאל, או מאמין שהשאלות לא היו ברורות מספיק, או שהן היו מציפות overwhelming.) ). אם המטופל מכיר בקשיים בלעקוב אחרי או בלהבין את המראיין, יש לחזור על השאלות, לנסח אותן בצורה שונה, ואז על המראיין לבדוק, האם למטופל יש קושי בהבנה. אם זה המקרה הוא צריך לבדוק בהמשך את טיבו של הקושי הזה. כך, מדי פעם אפשר להכנס למעגל הדיאגנוסטי דרך הערכה של הסימפטומים, והראיון יכול להוביל באופן מהיר להבהרה עימות ופירוש של הקושי, מה שמאפשר למראיין לאבחן ולהבחין בבילבול הנובע מחרדה גבוהה או מחוסר הבנה, חוסר פירוש נכון, פסיכוטי של כל הסיטואציה, נגטיביזם או שינויים במצב של הסנסוריום, או איזשהם פגמים בזכרון או באינטלגנציה. אם מטופל מגיב בתחילה בצורה תקינה לשאלות הראשונות, אבל אז הולך לאיבוד בפרטים בנסיונו להבהיר אותם, המראיין צריך לבדוק שוב מערכות סימפטומים. בתוך התחום של סימפטומים נוירוטים, האם המטופל הולך לאיבוד בפרטים מפני שיש לו נטיות אובססיביות, האם הוא מעורפל וזהיר בביטוי בגלל נטיות פרנואידליות? בתוך התחום של אובדן ביקורת מציאות וסימפטומים פסיכוטים, האם המטופל חמקני בגלל איזשהם דלוזיות פרנואידליות, או בגלל איזשהם פירושים פסיכוטים של האינטראקציה הנוכחית. האם הוא הולך לאיבוד בפרטים מפני שהבעיות נמצאות בתפקודים הקוגניטיביים? האם זה בגלל שינויים בסנסוריום? או מפני שיש אובדן כרוני של זכרון ואינטלגנציה? שוב, הבהרה טאקטית, בדיקה עם המטופל בדבר קשייו בלענות ובדיקה טנטטיבית של הסיבות לקושי בקומוניקציה (אינטרפטציה) יכולים למקד את תשומת הלב על סימפטום אחד עיקרי או יותר, ולספק רמזים ראשונים לאיפיונים המבניים והתאוריים של המטופל. החקירה של תכונות אופי פתולוגיות בסיסית בהערכה לא רק בסוג של הפתולוגיה האישיותית או בפתולוגיה של האופי אלא גם בחומרה שלהם. השאלה הראשונה יכולה להיות מנוסחת כך: "סיפרת לי על קשייך? ואני הייתי רוצה עכשו לשמוע עליך יותר עליך כבן אדם, האם תוכל לתאר את עצמך, את האישיות שלך, מה שאתה סבור שחשוב לי לדעת, כך שאני אוכל לקבל תחושה אמיתית של מי אתה כבן אדם?" השאלה מייצגת אתגר חדש, רמה חדשה ועמוקה יותר של חקירה, ובנסיבות אופטימליות תוביל את המטופל למצב-רוח של הרהור עצמי, חשיבה על עצמו. הוא יכול לתאר רגשות כלפי עצמו, הוא יכול לתאר איזורים חשובים של חייו, כמו לימודים, עבודה, משפחה, חיים חברתיים, ענין פוליטי או תרבותי, שעות פנאי וכן הלאה. הוא יכול גם לתאר את היחסים הבסיסיים והחשובים שלו עם אחרים משמעותיים. יכולתו של מטופל לחשוף ולחקור את האישיות לעומק, יכולה לסמן את העובדה שהוא שימר בצורה טובה ביקורת מציאות. המראיין יכול להפיל את ההשערה של מחלה פסיכוטית, וגם את ההשערה המוקדמת של סינדרומים אורגניים מוחיים. לפעמים מטופל יש לו קושי לדבר על עצמו באיזו צורה כל כך לא מובנית, מפני שיש לו מחסומים תרבותיים או אישיותיים. המראיין אז צריך להציע שהמטופל יתאר את היחסים שלו עם אנשים שהם הכי חשובים לו ויספר על החיים, לימודים או עבודה, משפחה, חיי מין וכן הלאה. מטופלים עם פתולוגיה חריפה של האישיות, של האופי שלהם, בעיקר אלו עם תכונות פרנואידליות או הדחקתיות חמורות, ימצאו זאת קשה לספק אפילו את האינפורמציה המוגבלת והקונקרטית ביותר. כשלון להגיב לשאלות יותר ישירות יהיה סימן ראשון של פתולוגיה אישיותית חריפה. המראיין ינסה לחקור אז דיפוזיות זהות( identity diffusion ) כדי לאבחן אבחנה מבדלת את ארגון האישיות הגבולי, ואפילו שוב להעריך מחדש את ביקורת המציאות. הנוהל במקרה זה צריך להיות להצביע למטופל על כך שיש לו קושי לדבר על עצמו כבן אדם. המראיין צריך לשאול באיזה מידה המטופל מאמין שהקושי הזה הוא בגלל הנסיבות של הראיון עצמו, חששות להיות מרואיין בכלל או פחדים ספציפים סביב המראיין או הסיטואציה הדיאגנוסטית (וכך לחפש קוים פרנואידיים אפשריים), או אם הקושי משקף איזו בעיה כללית יותר שיש למטופל בלהבהיר לעצמו מי הוא ומה הקשרים שלו עם העולם הסובב אותו, עם אנשים אחרים (מה שמצביע על קוים סכיזואידים אפשריים). בתגובה לבדיקה הזאת, מטופלים עם ארגון אישיות גבולי יכולים להציג אופרציות הגנתיות פרימיטיביות כמו: הזדהות השלכתית, פיצול, דיסוציאציה פרימיטיבית או היבטים סותרים של חווית העצמי, הכחשה, גרנדיוזיות, התפוררות – פרגמנטציה של רגשות, אומניפוטנטיות או דה-אבלואציה. הראיון עכשיו מתמקד על קטע מאוד ספציפי של הסימפטומים המעגנים, זאת אומרת משתרע בין ההפרעות בתכונות אישיות ועד דיפוזיות זהות ועד ביקורת מציאות. המחבר מתאר איך להכיר בצורה קלינית את בקורת המציאות. אם האפקט של המטופל, ההתנהגות או תוכן החשיבה בשלבים המוקדמים של הראיון, הם באופן ברור בלתי מתאימים, הדבר מרמז על אפשרות של מחלה פסיכוטית או אורגאנית. הקיום של הלוצינציות או דלוזיות יבדק אז בצורה יותר ישירה. אם, לעומת זאת, אין עדות ברורה של פסיכוזה והאינפורמציה של המטופל אין בה שום סיבה לחשוב שיש לו הלוצינציות או דלוזיות או שהיו לו כאלה בעבר, על המראיין להתמקד באופן חד יותר במה שנראה הכי בלתי מתאים, מוזר או ביזארי, באפקט של המטופל, תוכן החשיבה, או בהתנהגות. כפי שצויין קודם, מומלץ לעודד את המטופל לדבר על עצמו באופן חופשי, במיוחד מטופלים עם ארגון אישיות גבולי או עם סינדרומים פסיכוטים שלא הבחינו בהם עד עכשו. זה יכול להפעיל activate) ) אופרציות הגנתיות פרימיטיביות ,ותכונות בין-אישיות של ההגנות האלו, יופיעו אז באינטראקציה מטופל-מראיין. המראיין עשוי לחוש בהתחלה בעיוות כאיזשהי תחושה של דחק או לחץ, התחושה הפנימית שלו של חופש באינטראקציה עם המטופל נעלמת. אז הוא יכול לחוש שאיזה קשר רגרסיבי ספציפי הופעל ו"הולבש" על ההיבטים היותר מתאימים, היותר מכוונים למציאות של הראיון. בדיקת מציאות משתקפת ביכולתו של המטופל לגלות אמפתיה לתפישותיו של המטפל, של המראיין, את אותם איפיונים באינטראקציה, וכמו כן יכולתו לגלות אמפתיה לתפישה של המראיין את המטופל במובן רחב יותר – אלה מבטאים ביקורת מציאות. קודם כל חשוב להבהיר האם למטופל יש מבנה פסיכוטי, כלומר העדר בקורת מציאות, ואז הוא אינו גבולי אלא פסיכוטי. כל זה לפני שהמראיין חוקר את דיפוזיות הזהות. תחושת הזהות של המטופל מפרידה פתולוגיה של אופי, גבולית, מקטגוריה של אופי לא גבולית, היכן שזהות מגובשת קיימת.
השלב האמצעי של הראיון המבני
מטופלים עם נוירוזות סימפטומטיות ואופי לא גבולי, הפרעת אופי לא גבולית, הם אלה שמסוגלים להגיב בשלב הראשון של הראיון המבני עם איזשהו סיכום ברור של מה הוביל אותם לטיפול, של מה עיקר קשייהם, של מה הם מצפים מטיפול, ובאיזה מקום הם נמצאים כרגע. אלה הם גם מטופלים שאין להם התנהגויות ביזאריות, מוזרות, אבסורדיות, ולא אפקטים כאלו ולא מחשבות כאלה. היכולת שלהם לבחון את המציאות, לבדוק אותה, מאפשרת למראיין לשלול את האפשרות של מחלה פסיכוטית. הם מציגים סנסוריום נורמאלי, זכרון סביר ואינטלגנציה לפחות נורמאלית. כך נשללת האפשרות של סינדרום אורגני מוחי. המטופלים האלה מסוגלים, כאשר המראיין מזמין אינפורמציה נוספת, להרחיב על התלונות הסימפטומטיות שלהם ועל הקשיים שלהם, כל זאת בצורה משמעותית. הם מבינים באופן ברור לא רק את התוכן הגלוי של שאלות המראיין, אלא גם את המשמעויות של שאלות אלה. ראיון כזה יכול להופיע, להראות למתבונן מבחוץ דומה ביותר לראיון הפסיכולוגי המסורתי. החלק העיקרי של התמקדות המראיין לאורך היקף המעגל של הסימפטומים המעגנים, אזור זה הוא אזור התכונות האישיותיות הפתולוגיות. השאלות עכשיו צריכות להתמקד בקשרים של המטופל, ביחסים בין אישיים, בהסתגלות אל הסביבה, כמו גם בצרכים הפסיכולוגים כפי שהוא תופש אותם. אם המטופל מעביר מידע שהמראיין לא יכול לארגן אותו יחד במוחו, במיוחד נתונים סותרים שלא מתאימים עם הדימוי הפנימי של המטופל שהמראיין בנה עד כה, אז יש לבדוק בצורה טאקטית את מה שנראה פוטנציאלית כסתירות. מטרת המראיין היא להעריך את ההיקף של קיומם של יצוגי עצמי סותרים (סימן של דיפוזיות זהות), או את ההיקף שבו מציג המטופל מושג, תפישה מגובשת, סולידית, של עצמו. הרבה פעמים ישנם איזורים פריפריאלים של חווית העצמי שהם סותרים לאיזורים מרכזיים יותר מגובשים או מגובשים היטב של חווית עצמי סובייקטיבית. איזורים שוליים, פריפריאלים, שהמטופל עצמו מרגיש כזרים לאני ( ego align או ego dystonic ) שלא מתאימים לתמונה המגובשת במובנים האחרים, של עצמו. איזורים מבודדים אלו יכולים להיות מקור חשוב ביותר של קונפליקטים או של קשיים בין אישיים, אבל אין להשוות אותם, אין לגזור מהם, דיפוזיות זהות. במילים אחרות, אנחנו לא מצפים להרמוניה טוטאלית אצל מטופלים נוירוטים, אבל צריך להיות איזשהו גיבוש, אינטגרציה סובייקטיבית, מרכזית, של העצמי, שעל הבסיס שלה המראיין יכול לבנות איזה דימוי מנטאלי של המטופל. השאלה הבאה צריכה לעסוק באחרים המשמעותיים בחייו של המטופל. ברגע שהמראיין ענה לעצמו בצורה טנטטיבית, במוחו, על השאלה בקשר לגיבוש של מושג העצמי של המטופל, הוא יכול אז לחקור את הגיבוש אצל הפצינט של המושגים, של התפישות של האחרים המשמעותיים. אנשים עם ארגון אישיות גבולי ועם הסינדרום המתאים של דיפוזיות זהות, בדרך כלל מציגים חוסר יכולת לגבש את הייצוגים של האחרים המשמעותיים ברמה טובה. כאן שוב כאשר מופיעות סתירות פנימיות בסיפור של המטופל, בנרטיב, המראיין צריך להבהיר אותם, ראשית, על ידי כך שהוא בצורה טאקטית מעמת את המטופל עם מה שנראה כסתירות פוטנציאליות, ומעריך את יכולתו של המטופל להגיב מתוך מחשבה על התצפיות של המראיין. המראיין יכול ללמוד אז את יכולתו של המטופל לאינטרוספקציה. לבסוף, אם נושאים קונפליקטואלים ברורים מופיעים בחקירה הזאת של איזורים רבי סתירות, או לגבי מושג העצמי או לגבי מושג האחרים המשמעותיים, אם נושאים כאלה מופיעים, יש לערוך הבהרה ועימות שלהם ואחר כך פירוש טנטטיבי שיופיע ב"כאן ועכשו" בלבד. כל אלה יעסקו במשמעויות הקונפליקטואליות או הדינאמיות הפוטנציאליות של הנושאים, של הסוגיות האלו. על המראיין אז לחקור איזורים בתוך האינטראקציה בינו לבין המטופל שעולים מתוך הבדיקות, לחקור את האזורים של מבוכה, של סתירות פנימיות ושל קונפליקטים. בצורה כזאת עלולה לגבור החרדה של המטופל ולגייס את האופרציות ההגנתיות הדומיננטיות שלו. אופייני שמטופל נוירוטי ההגנות שלו יהיו בלתי חודרניות, משתלטות, ולכן לפעמים קשה לאבחן קיומה של הדחקה, התקה, רציונאליזציה או אינטלקטואליזציה, בנסיון להעריך את האינטראקציה שלו עם המראיין. בעיקר תצורת תגובה ותכונות אישיות של עכבה, שיש להן פונקציות הגנתיות מיידיות ותכונות אופי פתולוגיות באופן כללי, ניתנות לצפיה בתחילת האינטראקציה עם מטופלים נוירוטים. הגנות מדרגה גבוהה ניתן להקיש לגביהןבאופן בלתי ישיר מתוך התוכן של מה שנידון, אבל רק לעיתים רחוקות הן נראות באופן ישיר בראיון המוקדם. האינטראקציה המיידית בין המטופל והמראייןעשויה להשתנות, להיות מעוותת על ידי תהליכים הגנתיים. הרבה פעמים היא תעוות בגלל אופרציות הגנתיות פרימיטיביות, ואז הקריטריון המיבני המובהק לאבחנה של אישיות גבולית יאושר. במקרה של מטופלים שלא מראים אינדיקציה של דיפוזיות זהות, או של אופרציות הגנתיות פרימיטיביות, איזורים דומיננטיים של קונפליקט, עכבות רגשיות, או התפתחות סימפטומטית, צריכות אז להחקר ולהיבדק על מנת לבחון את גבולות המודעות של המטופל. במילים אחרות, מהן הגבולות של ההדחקה שלו, של מחסומי ההדחקה. במקרים כאלה, המראיין צריך לנסח השערות דינאמיות בנוגע לקונפליקטים התוך נפשיים הלא מודעים של המטופל. ככל שהפצינט יותר בריא יותר קל למאבחן בראיונות מוקדמים להעלות השערות בדבר הקשר בין העבר ובין ההווה, אבל באופן פרדוקסלי קשה יותר למטופל לחבר את ההווה עם העבר מפני שההקשרים האלה מודחקים.

 
ארגון אישיות גבולי
חקירה זהירה של החיים העכשוויים של מטופל גבולי, עם הדגשה מיוחדת של הסינדרום של דיפוזיות זהות וגם על יחסי האובייקט שלו, בדרך כלל מספקת מקור עשיר של נתונים המבהירים את הסוג ואת החומרה של הפרעת האופי שלו. האינפורמציה צריכה להיות מגובה על ידי חקירה מתישה של הסימפטומים הגלויים הנוירוטים. במקרים אלה, עדיף לחקור את העבר רק באופן כללי, ולא לנסות להבהיר, לעמת או לפרש את התפישות של המטופל על חוויותיו על העבר. צריך אינפורמציה כזו על העבר לקבל אותה כפי שהיא מוצגת. מטופלים עם ארגון אישיות גבולי באופן טיפוסי מציגים דיפוזיות זהות, אבל אישיויות נרקיסיסטיות מציגות סיבוך חשוב במובן זה. האישיות הנרקיסיסטית בדרך כלל יש לה מושג עצמי self concept) ) מגובש, אבל המושג הוא פאתולוגי וגרנדיוזי. עם זאת, אישיות נרקיסיסטית בפירוש מציגה העדר גיבוש של המושג של אחרים משמעותיים, של תפישת האחרים המשמעותיים, וכך מקלה על האבחנה של דיפוזיות זהות ועל קיומן של אופרציות הגנתיות פרימיטיביות בעיקר של אומניפוטנטיות ושל דה-אבלואציה. האיפיונים המבניים של האישיות הנרקיסיסטית מופיעים בצורה יותר איטית בראיון המבני מאשר הפתולוגיה הגבולית הלא נרקיסיסטית. בדרך כלל, בחלק האמצעי של ראיון עם פצינט שמציג באופן כללי בדיקת מציאות טובה, ואין עדות להעדר גיבוש של מושג העצמי, ואז באופן הדרגתי איזשהי שטחיות, איזשהו חוסר נגישות, חוסר בעומק ביחסים עם האחרים מופיעים בתוך הראיון, יחד עם ביטוי ניכר של הגדלה עצמית self aggrandizement,) ) והרבה פעמים גם איזה יחס, עמדה, מזלזלת או מבטלת, גלויה או פחות גלויה, כלפי המראיין. לעתים אישיויות נרקיסיסטיות שמתפקדות טוב יותר, האבחנה שלהם מופיעה קודם על פי התיאורים שלהם של היחסים שלהם עם אחרים משמעותיים יותר מאשר דרך האינטראקציה עם המראיין. כאשר ישנם ביטויים אמוציונאלים חזקים באינטראקציה עם המטפל, בשלבים המוקדמים של הראיון המיבני, יש לבדוק ולחקור את הגילויים האלה ב"כאן ועכשו". בנסיבות אלה הבהרה ועימות ב"כאן ועכשו" של ההפרעות האלה באינטראקציה יכולים להבהיר קיומה של בדיקת מציאות ולהבטיח למראיין שהוא לא נמצא עם אדם פסיכוטי, אז הוא יכול לפנות לבדיקה של הפרעת האופי של המטופל במונחים של היבטים שונים של חייו של המטופל ובו זמנית להתמקד על האופרציות ההגנתיות הפרימיטיביות המתבטאות בתוך הראיון. אבל היכן שביקורת מציאות לא נמצאת בסימן שאלה, יכול להיות יתרון בלבוא עם מערכת שאלות שניה, לאחר המערכת הראשונה, שבודקת הלאה את הקשרים עם אנשים אחרים בחייו של המטופל. זאת מתוך מטרה לחפש אישור לדיפוזיות זהות המופיעה באינפורמציה של המטופל על עצמו ועל חייו החברתיים. רק אחר כך המראיין יכול לחזור לגילויים של האופרציות ההגנתיות הפרימיטיביות וליחסי האובייקט המופרעים ב"כאן ועכשו". הנושא של דיפוזיות זהות צריך להיות מבורר וההגנות הפרימיטיביות צריכות להיות מאובחנות. יחד עם זה, מטופלים שביקורת המציאות שלהם בהתחלה נראית מתאימה, עדות אחרת מתגלה באופן הדרגתי כאשר מתברר שיש להם חוסר טאקט, חוסר מותאמות חברתית, הרבה שרירותיות, חוסר בשלות של שיפוט, כל אלה דורשים חקירה נוספת של ביקורת המציאות. המראיין צריך להעריך את ההיקף שבו מטופלים אלה יכולים עדיין לגלות אמפתיה לקריטריונים החברתיים של המציאות, על ידי כך שהוא שואל שאלות המתייחסות לתיאור של יחסיהם עם אנשים אחרים, או על ידי כך שהוא חוקר את האופי הבלתי מתאים חברתית של ההתנהגויות שהם מתארים בצורה שהינה כל-כך מובנת מאליה. במטופל הגבולי האופייני, הסימפטומים הנוירוטים נוטים להופיע עם קשיים מוכללים, כיאוטים, דיפוזים, ומשקפים חוסר תיפקוד אישיותי רציני. כאשר יש חוסר בגיבוש זהות, לעתים קרובות קשה או בלתי אפשרי לקבל תמונה כוללנית של חייו של המטופל. גם סיפורי ההיסטוריה שלו, העבר שלו, בדרך כלל בלתי מהימנים, מעוותים במידה רבה. במילים אחרות, ככל שהפרעת האופי, פתולוגית האופי, יותר חמורה, העבר וההיסטוריה פחות מהימנים ופחות גם רלבנטיים. קונפליקטים עיקריים יכולים להיות זמינים במהלך הראיון עם מטופלים גבוליים הרבה יותר מאשר עם מטופלים נוירוטים, בזמן שהקשרים הדינאמיים לעברם נשארים מעורפלים. כמו כן בדיקה וחקירה של האישיות הנוכחית של מטופלים עם ארגון אישיות נוירוטי בדרך כלל מובילה לאינפורמציה על עברם, בניגוד לכך האינפורמציה הראשונית על העבר שמתקבלת ממטופלים עם אישיות גבולית, הרבה פעמים היא רק הרחבה רטרוספקטיבית של הקונפליקטים העכשוויים עם אחרים משמעותיים. קוים אנטי-סוציאלים יחד עם איכות יחסי אובייקט הם משתנים פרוגנוסטים חשובים ביותר לפסיכותרפיה אינטנסיבית עם אישיויות גבוליות, ויש לבדוק אותם בצורה מדוקדקת לפני שלוקחים אדם לטיפול. בעיקר לאנשים עם הפרעה נרקיסיסטית יש לבדוק בצורה טאקטית טובה, האם היו למטופל קשיים עם החוק ובאיזה מידה התנהגויות אנטי-חברתיות כמו גניבה, סחיבה מחנויות, שקרנות כרונית והתנהגות אכזרית מאוד היו בעברו.
ארגון אישיות פסיכוטי
הנוכחות או העדר של ביקורת מציאות, מבחינה אישיות גבולית מאישיות פסיכוטית או ממבנה פסיכוטי. כאן המחבר מתייחס למטופלים עם מחלה פסיכוטית "פונקציונאלית", בניגוד להתפתחויות פסיכוטיות משניות שמופיעות לצד סינדרום אורגאני מוחי כרוני. הפסיכוזות הפונקציונאליות הללו כוללות את המחלות הסכיזופרניות, ההפרעות האפקטיביות והפסיכוזות הפרנואידליות. אם המטופל היה מסוגל ללכת בתוך החדר והוא מודע ועירני לסביבה המיידית, חוסר דיבור שלו, אילמות, כנראה נובע מפסיכוזה פונקציונאלית ולא מסינדרום אורגני מוחי. צריך לבדוק את הסנסוריום, את הזכרון ואת האינטלגנציה לפני שחוזרים ומעמיקים את המוקד על ביקורת המציאות ובסימפטומים הפסיכוטים העיקריים של ההתנהגות, של הרגש ושל המחשבה ושל ההלוצינציות למיניהן. העדר תגובה לחקירות של המראיין מלמד על נגטיביזם כחלק מסינדרום קטטוני של מחלה סכיזופרנית, או איזשהו עיכוב פסיכומוטורי חמור ביותר במקרים ניכרים של מחלה דכאונית. אם ברור במהלך הראיון, שביקורת המציאות אבדה ביחס לכל היבט של התנהגות, או המחשבה או הרגש של המטופל, האבחנה של פסיכוזה פונקציונאלית, צריכה להשקל. כאשר אושר אובדן ביקורת המציאות יש יתרון בלזנוח את הגישה המעמתת ולבחון את החוויות הפנימיות של המטופל המתאימות לגילויי ההתנהגות שלו, לסלול את הדרך לאבחנה מבדלת. האם המטופל סובל מהפרעה, ממחלה סכיזופרנית (כשיש לו אז חוסר ארגון מוחלט של ההקשרים האלה)? האם הוא סובל ממחלה אפקטיבית (שבה הארגון הפנימי אכן מחבר בין אפקט בלתי מתאים התנהגות ומחשבה, כך שדרגה מסויימת של הרמוניה פנימית בין אלה נשמרת בתוך איזשהו ארגון מאוד פאתולוגי שלהם)? ההערכה של חוויות הלוצינטוריות יכולה להעשיר את האבחנה של אובדן ביקורת המציאות, שנוסחה קודם על בסיס תהליכים אינטראקציונאלים. אישור של הלוצינציות מוכיח בהגדרה אובדן של ביקורת מציאות. כמו כן האבחנה של דלוזיות גם היא מאשרת אובדן של ביקורת מציאות ובדרך כלל מספקת עוד רמזים על אופיה של המחלה הפסיכוטית. עקרון כללי של ריאיון מבני עם מטופלים פסיכוטים הוא שכאשר הבהרה ועימות טאקטי מאשרים אובדן של ביקורת מציאות אין לתקוף אין לאתגר את תהליכי החשיבה של המטופל, את עיוות המציאות שלו ואת החוויה הפנימית שלו. ההיפך, צריך לעשות מאמץ לגלות אמפתיה מקסימלית למציאות הפנימית של המטופל, כדי להעמיק את ההבנה של התהליך הפסיכוטי בעצמו. למעשה מטופלים עם הלוצינציות ועם דלוזיות ממשיות לעתים מציגים את הדלוזיות או ההלוצינציות בצורה מוגזמת (לפעמים אובססיבית) בצורה של רעיונות או אשליות.בתנאים כאלו יהיה מאוד חשוב לחקור באיזה מידה המטופל מנסה לשמר איזה הערכה "נורמאלית" או הגיונית של החשיבה או של התפישות החושיות שלו מפני שהוא חושש שאם לא יעשה זאת, יתפש כ"משוגע". עבור מטופלים בעלי ארגון אישיות גבולי פירוש של אופרציות הגנתיות פרימיטיביות ב"כאן ועכשו", יגביר את ביקורת המציאות שלהם, אבל יקטין זאת במטופלים פסיכוטים. הפירוש של אופרציות הגנתיות פרימיטיביות הוא קשה, המראיין צריך לפתח היפותיזות בדבר האופי של יחסי האובייקט המנותקים, הפרימיטיביים שמופעלים בתוך הראיון. הוא צריך לפתח איזה השערה על הפונקציה ההגנתית של האופרציות הגנתיות הפרימיטיביות האלה והוא צריך לשתף את המטופל בהשערות הללו. אחד האתגרים הגדולים ביותר, הקשים ביותר בראיון מבני הוא ההתמודדות עם מטופל פרנואידי והצורך להבדיל אבחנה מבדלת בין אישיות פרנואידית לבין פסיכוזה פרנואידית. לפעמים דרושים ראיונות דיאגנוסטים חוזרים כדי להגיע למסקנה יותר ברורה

.
סינדרומים אורגאנים מוחיים אקוטים וכרונים

כפי שהוזכר קודם, חוסר היכולת של מטופל להגיב בצורה נכונה לסדרת השאלות הראשונה, יכול לסמן איזשהם שינויים בסנסוריום שהם אופיינים לסינדרום אורגאני מוחי, או לאיזשהו ליקוי חמור של זכרון או אינטלגנציה (שזה אופייני לסינדרום מוחי אורגאני כרוני). ההערכה הטאקטית של מודעותו של המטופל לקשיים האלה, בלתפוש את שאלות המראיין או את כל סיטואצית הראיון, אלו יכולים להוות עדות לדיסאוריינטציה, לירידה במודעות או במצב ההכרה, ולאיזשהו קושי דיפוזי בהבנת מושגים. כל אלה הם סינדרומים אורגאניים מוחיים אקוטים. מול זה תגובות אידיוסינקרטיות ביותר, שבהם יש מבוכה ובלבול רב, עם ניסוחים ביזארים ביותר, אלה יותר אופיינים לסכיזופרניה. סדרה של שאלות ישירות צריכה להתנהל להבהרה ולעימות של הקשיים של המטופל ולחקור את היכולת שלו לאינטרוספקציה על מנת להגיע להבחנה מבדלת של מצבים אורגאנים או מצבים סכיזופרנים. אם וכאשר ליקויים בזכרון ובאינטלגנציה קיבלו אישור, המראיין צריך באופן טנטטיבי לחקור את המידה שבה המטופל ער, מודע או obsessed עם הקשיים שלו בלזכור ובלנסח את מחשבתו בצורה בהירה, ועד כמה כל זה מפריע לו. אם המטופל לא מסוגל לתפוש את הקשיים הברורים שלו ומכחיש אותם, עימות טאקטי יכול לבחון את הסתירות האלה בין התצפיות של המראיין ותגובות המטופל. אם העימות הזה יגדיל את ההכחשה, יש להניח אובדן של ביקורת מציאות ביחס לליקויים האלה, והמראיין צריך לבדוק אבחנה טנטטיבית של דמנטציה (סינדרום מוחי אורגאני כרוני, עם אובדן מישני של ביקורת המציאות(.

כמה הערות על עמדת המראיין

על המראיין להיות נינוח ובתחושה שהוא לא מופרע על ידי שיקולים זרים. הוא יכול להשאר עירני ומקבל אבל במידה רבה ברקע, כאשר כל הקשב שלו ממוקד במטופל. בגלל העמדה הבלתי משתלטת הזאת, המראיין יכול להופיע למטופל כאיזה אדם אידאלי, הוא יכול להפיק נטיות חזקות לאידאליזציה או לתלות במטופלים שיש להם יכולת לאיזשהו אמון בסיסי, בלי קשר לחרדות ולקשיים שהביאו אותם לתוך טיפול. במטופלים עם הפרעות חמורות ביחסי האובייקט שלהם, חוסר יכולת לאמון בסיסי, נטיות פרנואידיות, או קנאה לא מודעת עזה, הרוגע של המראיין, הקבלה שלו, העדר ההשתלטות שלו, יכולים לעורר בהם חשדנות, תרעומת, פחד ובוז. נוצר קשר כפול בין המטופל ובין המראיין; מצד אחד קשר ריאליסטי מתאים מבחינה חברתית של מטפל ומטופל, ומתחתיו איזשהוא קשר אחר יותר או פחות בולט המשקף את הנטיות ההעברתיות הדומינננטיות של המטופל ואת נטיות העברת הנגד המתאימות של המראיין. המראיין מפעיל איזשהם יחסי אובייקט קונפליקטואלים מדומיינים אצל המטופל. ביטוי מוקדם של איזשהם נטיות מצד המטופל לתלותיות, לתוקפנות, לארוטיות יוצר לא רק מודעות קוגניטיבית אצל המראיין שלהם, אלא גם איזשהם נטיות תגובה משלימות אפקטיביות. לפני המראיין ניצבות המשימות של : א. לחקור את העולם הפנימי הסובייקטיבי של המטופל ב. לצפות בהתנהגות של המטופל ובאינטראקציות איתו ג. להשתמש בתגובות האפקטיביות (הרגשיות) שלו עצמו כלפי המטופל על מנת להבהיר את האופי של יחסי האובייקט המופעלים מתחת לפני השטח. יחסי האובייקט האלה הם החומר הבסיסי המאפשר למראיין לנסח פירושים טנטטיביים ב"כאן ועכשו" של האופרציות ההגנתיות של המטופל, אם אופרציות כאלה נעשות בולטות יותר, ולתבוע או לדרוש הסבר וחקירה שלהם. מפרספקטיבה אחרת, המראיין בונה בתוך מוחו איזשהו דגם של דימויו של המטופל על עצמו ודימויו של המטופל על האחר, על אחרים. באותו זמן הוא בודק את המידה שבה התקשורות מהמטופל שלו באמת מאפשרות לבנות מודל כזה. המראיין מנסה לבנות מודל במוחו של האחרים המשמעותיים שאיתם יש לפצינט אינטראקציות בחייו ומעורר מספר שאלות: האם זה אפשרי לקבל ייצוג מגובש שלהם?