על העברה נגדית

ד"ר רפאל שפרינגמן-ריבק: על העברה נגדית ועל הדרכה בפסיכותרפיה. תל-אביב: הוצאה עצמית, 2007, 119 עמ'.

צבי גיל, מרפאות קהילתיות לבריאות הנפש, גליל מערבי, בית-חולים פסיכיאטרי ע"ש פליגלמן (מזרע); מכון עמית, חיפה.

בקורס שהגיש בשנות התשעים במסגרת התוכנית לפסיכותרפיה בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל-אביב, אמר לנו המרצה, ד"ר רפי שפרינגמן, שאנשי מקצוע נוטים להביא מקרים מוצלחים שלהם מתוך המטרה (הסמויה?) להתהלל בהצלחותיהם. לעומת זאת, הוא סבור שמכשלונות ניתן ללמוד, ועל כן יביא בפנינו מקרים בהם נכשל. כאשר דרש כן עשה. הקורס הזה אמנם התקיים לפני הרבה שנים, אך אני עדיין זוכר איך סיפר לנו על טיפול מושקע מאד, שארך שנים רבות, במטופל סכיזופרני, אשר הסתיים באשפוזו הממושך של האחרון. לכאורה – הוכחה חגיגית למסתייגים מטיפול דינמי במטופלים פסיכוטים. אך עבור ד"ר שפרינגמן – עוד הזדמנות ללמוד איך לטפל במטופלים אלה יותר טוב.
ואמנם, ההתרשמות שלי מאותו קורס היתה מפסיכיאטר מסור, המטפל בהשקעה רבה במטופלים הקשים ביותר, כאשר המוטיבציה שלו נובעת מעניין כן במקצוע ובמטופלים. בזאת מצטרף ד"ר שפרינגמן לרשימה מכובדת של מטפלים אשר שמם קשור לטיפולים ממושכים ומושקעים במטופלים קשים, כמו הרולד סרלס, הרברט רוזנפלד, וכן מטפלים רבים אחרים, אלמונים יותר, אשר שמם לא נודע לי, או שלא פרסמו את טיפוליהם בכתובים. שמו של סרלס מצלצל באוזני לא פעם כאסוציאציה לשפרינגמן, ובמיוחד לספר הנוכחי, בנושא של העברה נגדית.
בספר זה פורס המחבר את משנתו על הנושא של העברה נגדית, נושא אשר הועלה כבר על-ידי פרויד, אך זכה לעיון מחודש בערך באמצע המאה העשרים. אם במחצית הראשונה של מאה זו העברה נגדית נתפסה כ"כתם עיוור" אשר עלול לגרום למטפל לעוות את החומר המובא על-ידי המטופל (ולכן עליו 'להפטר' ממנו באמצעות האנליזה שהוא עצמו – המטפל – עובר, ובאמצעות הדרכה שהוא מקבל), הרי התפיסה המעודכנת יותר ראתה בהעברה הנגדית מקור נוסף, ורב ערך ביותר, ללימוד על חייו הנפשיים של המטופל, באמצעות מה שקורה בחייו הנפשיים של המטפל.
שפרינגמן מבחין בין שני סוגים של העברות נגדיות – אלו הנובעות מעולמו הפנימי של המטפל, מתכנים ומקונפליקטים לא פתורים אצלו עצמו, אשר 'תופסים טרמפ', אולי ניתן לומר, על מה שקורה בטיפול, כפי שהם יכולים לעלות בתגובה לכל דבר אחר שקורה בחייו של המטפל, וכפי שקורה בחייו של כל אדם, שבו דברים בהווה נצבעים בתכנים מהעבר; והסוג השני הוא "ההעברה הנגדית שמקורה במטופל מכילה את המרכיבים באישיותו של המטפל המופעלים ע"י המטופל" (עמ. 32). הסוג הראשון, ההעברה שמקורה במטפל, הוא כנראה אותו סוג אליו התכוון פרויד, אשר אותו יש 'לנפות' באמצעות הטיפול שהמטפל עובר ואשר, באופן אידיאלי, אמור שלא להתקיים בכלל (אבל כולנו בני אדם). הסוג השני מזמין רגישות ומודעות על מנת להשתמש בו לטובת הטיפול, ולכן אין כל מטרה 'להפטר' ממנו. בדרך למסקנה זו מגיש שפרינגמן סקירה קצרה אך ממצה של הספרות הדנה בנושא זה.
המחבר מציין כי "במרבית המקרים אין ההעברה הנגדית שמקורה במטפל וזו שמקורה במטופל מופיעות בצורה טהורה" (עמ. 60). יחד עם זאת הוא סבור ש"ניתן להפריד את ההעברה הנגדית המשולבת למרכיביה ולהשתמש במרכיבים אלה בהתאם למקורם" (עמ. 63).
המשך הספר – ובעצם, רובו – מורכב מדוגמאות הלקוחות, רובן ככולן, מנסיונו של המחבר כמדריך של מטפלים. נסיון זה מובא כסדרה של מקרים טיפוליים שהובאו להדרכה. המקרים, כמובן, אינם מהווים הצגות מקרה שיטתיות; המידע הטיפולי מובא בתמציתיות הדרושה כדי להבין את הפואנטה, ולאחריו מובאת הנקודה אשר להערכתו של המחבר מדגימה את ההעברה הנגדית, ביטויה במקרה המתואר, וההתיחסות אליה. 34 דוגמאות מובאות, כאשר הן מצויינות בסדר אלפא-ביתי ובהתאם – שמות המטופלים הינם וריאציות (לעתים משעשעות למדי) על האות המציינת את סדר המקרה: החל מאהובה במקרה א' דרך מר כוזרי במקרה כ"ז, גב' כחלון במקרה כ"ח, וכן הלאה..

בדומה לגישתו של שפרינגמן אותה פגשתי בלימודי אצלו, הרוח כאן היא ש'כולנו בני אדם'. אין כאן מדריך כל-יודע המלמד מודרכים תועי דרך; אין כאן טעויות הראויות לגינוי; המודרכים כאן הם רובם ככולם מטפלים בעלי מידה זו או אחרת של נסיון. הטעויות שהם עושים אינן נובעות ממחדליהם, אלא הן מטבעה של ההעברה הנגדית עצמה, כפי שהמחבר מבין אותה: אלה הן התרחשויות שמתקיימות בנפשו של המטפל, נפש אשר קולטת ומגיבה מה שקורה בטיפול, גם ברמות לא-מודעות, רמות שאינן זהות למה שהמטופל אומר בצורה מוצהרת וביודעין. הקריאה של התרחשויות פנימיות אלה, השימוש בהן להבנת המטופל, ונקיטת ההתערבויות המתאימות הנובעות מהן בטיפול – הינן האמנות של הפסיכותרפיה. זו היא אמנות דינמית אשר נלמדת ומתורגלת כל הזמן, ומהווה עשייה שמתקיימת לאורך כל הטיפול, לאורך כל הקריירה הטיפולית של המטפל, ולאורך כל ההסטוריה של המקצוע הבלתי-אפשרי. זו היא אמנות שבה בדרך-כלל אין טוב לעומת רע או נכון לעומת לא נכון (כמו בתהליכים הראשוניים של הנפש), אלא מהווה חתירה לעבר האמת היותר עמוקה של הנפש.
בעקבות סרלס וקרנברג מציין המחבר כי "סיבוכי ההעברה הנגדית כמעט בלתי נמנעים גם כשמדובר במטפלים שעברו אנליזה יסודית" (עמ. 19). ואילו מטפלים שאינם אנליטיקאים – והם הרוב – "זקוקים במיוחד לתפיסה תיאורטית פנימית אמינה, יציבה וזמינה, שתתפקד כמדריך מופנם" (שם). "אין זה נדיר שמטפל אינו מודע למשמעות רגשותיו ואינו יודע לזהותם כהעברה נגדית. מדריך יכול להבין את משמעותם של רגשות אלה לאו דוקא בגלל היותו מנוסה יותר אלא בגלל שאינו מעורב רגשית ישירות, 'מרוחק' ויכול עקב כך להפעיל את תהליכיו המשניים" (עמ. 29). "הצורך בהדרכה נוצר בעיקר באותם מקרים בהם מתקשה המטפל להימנע מיתר מעורבות רגשית. הוא נלכד כביכול ברשת המטופל ואינו מצליח לשמור על מרחק אופטימאלי ועל אובייקטיביות יחסית. המדריך, 'המרוחק' והפחות מעורב, מסייע למטפל לגלות את שנסתר מעיניו" (עמ. 99-100). בשונה מעצתו של פרויד למטפלים, שפרינגמן סבור ש"יש להכין מטפלים מראש לקראת הופעתם של רגשות מתסכלים… מטפל המודע מראש לתסכול העלול להגרם לו על-ידי המטופל, ייטיב להתמודד עם תסכול זה" (עמ. 55).

הפרק השני עוסק בסוגיה המוכרת של מטופלים שהינם עבריינים דרך הנושא של קרבנות, עמדה פנימית אשר יכולה להיות מועברת בקלות מהמטופל למטפל. שני המקרים המובאים בפרק זה מדגימים, האחד, מקרה של העברה נגדית שמקורה במטפלת – ואשר עליה ללמוד להיות מודעת לה על מנת שלא תפריע בטיפול; ואילו המקרה השני מדגים העברה נגדית שמקורה במטופל, ואשר הבנתה (בתהליך ההדרכתי) עזרה למטפלת לשפר את הטיפול ובעצם לעשות אותו לאפשרי.

בפרק החמישי דן המחבר, כבדרך אגב, בהבדל בין העברה נגדית להזדהות השלכתית, ומציע שהזדהות השלכתית הינה אחת הדרכים בהם מטופלים משתמשים על מנת להשרות רגש, לעתים מטריד, אצל המטפל (עמ. 58), וכן דן בהבדל שבין השלכה להזדהות השלכתית.

בפרק השביעי דן המחבר בתרומתו של ויניקוט להבנת ההעברה הנגדית, תוך שהוא מביא ציטוטים ארוכים, אך יפים, מחיבוריו של ויניקוט בנושא. אכן, מתברר שגם ויניקוט היה בן אדם, שלא רק חש רגשות שונים ובלתי נשלטים ביחס למטופליו, אלא גם שגה (לפי הודאתו שלו) לעתים בהבנתם ובהתאם – בניהול הטיפול. בעוד שויניקוט דגל, בדומה לגישתו המסורתית של פרויד, ב"ביעור" (של ההעברה הנגדית) באמצעות מיון, אנאליזה והכשרה של מטפלים (עמ. 69), הרי בפועל בטיפוליו השתמש בהעברה הנגדית במובן אותו מציע המחבר, דהיינו, כמקור לא שיפוטי להבנת הדינמיקה של מטופליו.

בפרק השמיני העוסק ב"תפקיד המדריך במיון מרכיבי ההעברה הנגדית" דן המחבר, בין השאר, במצבים (הלא נדירים) שבהם "קיימת התאמה מושלמת בין צורכו של המטופל… לבין נטייתו של המטפל", (עמ. 74) מצבים אשר אותם גם מטפל מקצועי מאד יתקשה לנתח ולתעל לטובת הטיפול, ללא שימוש בהדרכה נאותה הממוקדת בהעברה הנגדית.

הפרק התשיעי דן בתהליכים המקבילים בין הטיפול להדרכה. המחבר מציע כי "כשמוחמר מצבו של מטופל מסיבה לא מובנת, לכאורה, יש לבדוק בין השאר אם לא חלה תקלה ביחסי מדריך-מטפל" (עמ. 83). וכן הוא מוסיף, "רצוי לכלול בהדרכה דיון בכשלים עתידיים אפשריים ביחסי מדריך-מטפל" (שם). זה מוביל לאזור הרגיש, ואולי אפילו המסוכן, (כניסוחו של המחבר), של הגבול בין הדרכה לטיפול, ושפרינגמן אינו מתעלם ממנו, הגם שאין זה נושא מרכזי בפרק זה. נושא זה נידון בהרחבה רבה יותר בפרק העשירי. "השאלה עד היכן ראוי למדריך לחדור לנפשו של המטפל-המודרך ומתי הופכת ההדרכה לחודרנית נותרה לדעתי פתוחה" (עמ. 86). מטרתה של ההדרכה מנוסחת יפה כמצב שבו המודרך-המטפל "מרגיש בטוח יותר עם המטופל ומוכן להכיל אותו" (עמ. 90). אם התשובה לשאלה זו מסתמנת חיובית, נראה שההדרכה – עם העומק בו נקט המדריך – השיגה את מטרתה.

הפרק האחד-עשר מביא את ההדרכה "כמשאב התנסות לסטודנטים לרפואה" (עמ. 95), וכאן אולי המקום להזכיר כי הן טיפולים כפי שמתאר אותם המחבר – ארוכים ואינטנסיביים – והן הדרכות – פרטניות וקבוצתיות, מעמיקות ומושקעות – נעשים יותר ויותר נדירים בנוף של בריאות הנפש של ימינו. מה הסיכוי שסטודנטים לרפואה יפגשו "הדרכות דינמיות כמשאבים התנסותיים", לעומת הסיכוי שיקבלו הדרכה שיטתית, למשל, בנטילה של אנמנזה מפורטת ממטופל, או ניסוח אבחנה לפי ה-DSM? ובהקשר הזה ראוי להזכיר מה שהמחבר מגיע אליו בפרק השנים-עשר, כי "לא אחת התגלה הצורך בהתייעצות עם גורם רפואי כביטוי לתחושת אין-אונים של המטופלים שהושרתה במטפל ופעלה כהעברה נגדית שמקורה במטופל" (עמ. 99).

אחת ה'עצות' שחוזרות בהדרכות שהמחבר נותן למודרכיו, המובאות בספר כהדגמות, הינה לסקור את תולדותיו של המטופל ולאתר בעברו מצבים שדומים למצב שנוצר בהווה בטיפול ואשר הצבע הרגשי שלהם דומה. עצה זו מראה את עצמה שוב ושוב כרבת ערך, מאחר והיא מקשרת בין ההווה והעבר, בין התוכן הגלוי לסמוי, בין הזירה התוך-אישית של המטופל לזירה הבין-אישית של חייו. והייתי מוסיף עוד תפקיד חשוב – העצה הזו מאפשרת למטפל לעשות משהו בטיפול, במצב אשר עשוי להזמין שיתוק ונסיגה. למשל, כאשר המטפל מרגיש כעס, הוא יכול להבין זאת כשחזור, ולברר עם המטופל מצבים דומים בעברו שעוררו כעס.

הקריאה של הספר עוררה בי את ההרגשה שהייתי רוצה להיות מטפל טוב יותר, מטפל המודע להעברות הנגדיות שלו, שקשוב ברגישות לניואנסים הסובטיליים ביותר שמתקיימים בשעה הטיפולית, שמיטיב לפרש את ה'כאן ועכשיו' ומבין את הסמלים ה'תמימים' בשיח ובמעש של המטופל.

הפורמט של הספר הינו יוצא דופן בין הספרים הנסקרים במדור זה וככל הנראה בין הספרים שהפסיכותרפיסט המצוי נתקל בהם. רוב הספרות החשובה הינה באנגלית, ונגישותה לקורא הישראלי היא מוגבלת, הן בגלל השפה והן בגלל המחיר. מטפל ישראלי מצוי צריך לחשוב יותר מפעם לפני שהוא רוכש ספרות מקור חשובה, ולחילופין – עליו לגשת לספריה אוניברסיטאית על מנת לשאול ממנה ספר לזמן מוגבל. על כן התפתחה תעשיה של תרגומים מחתרתיים של ספרים, פרקים ומאמרים, המוצאים לאור במהדורות מצולמות, ואשר עוברים מיד ליד. לחילופין, פרסום של ספרות מקצועית בעברית פוגש שוק מוגבל בהיקפו, הן מבחינת מספר הקוראים, והן מבחינת הגיוון של אמצעי הפרסום (הוצאות העוסקות בתחום, כתבי-עת, וכדומה). ד"ר שפרינגמן הדפיס וכרך את הספר בעצמו, והוא שולח אותו לכל דכפין בדואר רגיל תמורת 25 ₪. זה לכל הדעות סכום נמוך, שכל מטפל, גם מתחיל, יכול להרשות לעצמו, ואילו מבחינת המחבר מראה בבירור שאין בדעתו להתעשר אלא רק לממן את הוצאותיו. אולי ניתן לראות כאן רעיון מקורי וחיובי, שבו מקורות מקצועיים יעמדו לרשות המטפל הישראלי בזמינות גבוהה ובעלויות נמוכות.

כתיבת תגובה