על גבול השיגעון – סקירת ספר

 

אופיר אורנה

 על גבול השיגעון: פסיכואנליזה, פסיכיאטריה, ופסיכוזה באמריקה.

רסלינג, תל-אביב, 2013, 281 עמ'.

 

צבי גיל

מרפאות קהילתיות לבריאות הנפש, גליל מערבי, בי"ח חולים פסיכיאטרי ע"ש פליגלמן ('מזרע'), עכו; מרפאת לטיף, אום-אל-פאחם; מכון עמית, חדרה; מכון אנאפה לפסיכותרפיה, חיפה.

tsvigil13@gmail.com

 

 

האם מותה של הפסיכואנליזה נגרם על ידי רצח, או התאבדות (1) – או שזו שמועה מוגזמת? (2). על שאלה זו מנסה לעמוד ספר זה. המתודולוגיה שנבחרה היא סקירה שיטתית של ארבעה כתבי-עת אמריקאיים בתחום הפסיכואנליזה:Journal of the American Psychoanalytic Association, JAPA, המכונה כאן "האיגוד"; The International Journal of Psychoanalysis,המכונה כאן "הבין-לאומי"; כתב-העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכואנליזה ולפסיכיאטריה דינמית ("האקדמיה"), כתב-עת מאוחר יותר, "דיאלוגים פסיכואנליטיים" (Psychoanalytic Dialogues, ובקיצור – "דיאלוגים"); וכתב-עת אמריקאי נוסף בתחום הפסיכיאטריה –  Schizophrenia Bulletin ("הביולטין")  המתודולוגיה בה נקטה הכותבת מאפשרת פרספקטיבה על פני תקופה ארוכה, במקרה זה – של עשרות שנים, ומאפשרת בכך הבנה של תהליכים ארוכי טווח.  המחברת עוברת על מאמרים שפורסמו בעיתונים אלה – כמובן אי אפשר לעבור על כולם, והיא בוחרת את אלה שנראים לה מייצגים, חשובים, או מעניינים – ומנסה להסיק מהם מסקנות על מגמות, תהליכים ושינויים, על מה הקהילה הפסיכואנליטית עושה וחושבת.

אך חיסרון אחד של המתודולוגיה הזו הוא שהיא מתקשה לקחת בחשבון התפתחויות שאינן מקבלות ביטוי בכתבי-עת אלה. למשל, המשפט של אורוף נגד צ'סטנאט לודג', שזכה לתהודה רבה (ר' דיון בעברית אצל יורם צדיק (3)), שהיה עוד אחד מהמסמרים בארון, ואשר הביא בסופו של דבר לסגירתו של מוסד שהיה אחת מספינות הדגל של הפסיכואנליזה האמריקאית – אינו זוכה להתייחסות ראויה בספר זה. חיסרון אחר הוא שהמחקר במתודולוגיה הזו מתקשה לקחת בחשבון זויות ראיה שהן מחוץ לפסיכואנליזה ולכתבי-העת שלה. למשל, סקירה של עיתון כמו ה-American Journal of Psychiatry יכולה להצביע על מקומם (ההולך ופוחת, בדרך-כלל) של מאמרים פסיכואנליטיים ופסיכותירפויטים בכתב-העת, לטובת מאמרים מהתחום הביולוגי, עד כדי כך שהעורכת שלו, ננסי אנדריסן, בהכנסה לתפקידה בשנת 1993, החליטה על מדור מיוחד בתחום הפסיכותרפיה – מעין 'אפליה מתקנת' של תחום אשר בהתחרות מול מחקרים ביולוגיים היה (באותה תקופה) בנחיתות מתמדת (4). יש כמובן עיתונים פסיכיאטריים רבים, אשר עיון בהם היה יכול להצביע הן על מקומה של הפסיכואנאליזה בפסיכיאטריה והן על היחס כלפיה, וכמוהם גם עיתונים לא פסיכואנליטיים – למשל, כתבי-עת אקדמיים, וכתבי-עת בתחומים טיפוליים אחרים, כמו קוגניטיביים, התנהגותיים, הומניסטיים, ועוד. בעוד שצמצום חמרי המחקר הוא כמעט הכרחי – הרי אי אפשר לחקור הכל – הרי הוא גם מספק מדגם לא מייצג של השדה הנחקר, בערך כמו חיפוש המטבע מתחת לפנס.

נקודה מתודולוגית נוספת היא בחירתה של המחברת שלא לתחום את הגבול בין פסיכואנליזה לפסיכותרפיה פסיכודינמית. פסיכותרפיסטים הרואים עצמם פסיכודינמיים שואבים מהתיאוריה הפסיכואנליטית, והטקסטים מהם הם לומדים ואותם הם קוראים הם בדרך-כלל בפסיכואנליזה. יחד עם זאת יש הבדלים בין שתי הגישות, או הטכניקות הללו, ואחת מהן ממחישה זאת מאד: באף אחד מבתי החולים הפסיכיאטריים והמרפאות לבריאות הנפש בארץ לא עושים, למיטב ידיעתי, פסיכואנליזה; לעומת זאת בחלק גדול מהם עושים פסיכותרפיה בגישה דינמית, ונראה שמרבית הפסיכולוגים הקלינים שעובדים בהם מזהים עצמם עם גישה זו (5). הבדל אופרטיבי זה – גישה אחת נעדרת לגמרי, גישה שניה דומיננטית, ולמרות שהן קרובות מאד מבחינה תיאורטית – מצביע על כך שלא מדובר בשתי תופעות זהות. המחברת מתייחסת להבדל זה בטענה שחלק מההתמודדות של הפסיכואנליזה האמריקאית עם מקומה בפסיכיאטריה היה "התרחקותה ממקורותיה הפרוידיאניים… והפיכתה ל'פסיכיאטריה פסיכואנליטית', הידועה גם בשם "פסיכיאטריה דינמית" (עמ' 54). התוצאה היא שקורא הספר אינו בטוח אם מדובר על הפסיכואנליזה בפסיכיאטריה האמריקאית, או בפסיכואנליזה בשילובעם הפסיכותרפיה הדינמית.

מרכיב נוסף במתודולוגיה שבחרה המחברת, שכלל אינו מובן מאליו, הוא לבחון את הטיפול בסכיזופרניה. בחירה כזו מעידה על מידה של אומץ: כפי שמקובל לחשוב – וכך גם מודה המחברת – הפסיכואנליזה ממעטת לטפל בסכיזופרנים, וזאת מאז פרויד ואילך. זהו התחום שבו היא נחשבת חלשה ביותר. ובאותה עת, זוהי הממלכה היותר ברורה של הפסיכיאטריה הביולוגית. המחברת בחרה איפה מראש תחום שבו נחיתותה של הפסיכואנליזה היא צפויה. אבל הבחירה אינה מקרית. הסכיזופרניה היא "מלכת הפסיכיאטריה", החלק שהוא הקשה, המעניין והמאתגר, התחום שאותו קשה להבין ובו קשה להצליח. המוכנות, ואולי מידת ההצלחה, של הפסיכואנליזה להתמודד עם תחום זה עשוי להראות כאבן בוחן למוצלחות של הפסיכואנליזה בכלל וליכולתה להשתלב בפסיכיאטריה.

הספר מבוסס ככל הנראה על עבודת דוקטוראט שהמחברת עשתה באוניברסיטת תל-אביב. לצד הביקורות אלה צריך לציין שהמחקר הזה הוא מקיף מאד, כולל הרבה מקורות, ולא רק מאמרים שנסקרים בכתבי-העת הנ"ל , ונותן מידע רלבנטי ומקיף על הנושא הנדון – מקומה של הפסיכואנליזה בפסיכיאטריה האמריקאית. יש בו גם תרומה למחשבות על הפסיכואנליזה בפסיכיאטריה, ומול הפסיכיאטריה הביולוגית, עידן הטיפול המבוקר (Managed Care), ה-DSM, וטיפולים לא דינמיים – נושאים שהם רלבנטיים בישראל לא פחות מאשר באמריקה, היום יותר מתמיד.

ההסטוריה של הממשק בין הפסיכואנליזה לסכיזופרניה היא ליבו של ספר זה. אחת הסיבות המרכזיות לנסיגה של הפסיכואנליזה מבתי החולים הפסיכיאטריים ומהחולים הסכיזופרנים היא כניסתן לשימוש של תרופות אנטי-פסיכוטיות, פיתוחן של תיאוריות פיסיולוגיות ביחס לאטיולוגיה של מחלות הנפש, בעיקר השערת הדופאמין עבור סכיזופרניה, ורכישה של מידע אמפירי ביחס לתורשתיות של תסמונת זו. נוצרה ביקורת על המדעיות ועל הפרקטיות של הפסיכואנליזה, והיא קיבלה פחות ופחות תקציבים ציבוריים. המחברת מראה דרכים שונות בהן ניסתה הפסיכואנליזה האמריקאית להתמודד עם הביולוגיזציה של הפסיכיאטריה. אחת מהן, הזוכה (בצדק, לדעתי) להתייחסות לגלגנית של המחברת היא הניסיון להחדיר טרמינולוגיה פסיכואנליטית למחקר ביולוגיסטי – למשל, הטענה שנזע חשמלי מוביל למיזוג האובייקט-עצמי, "כאילו 'אובייקט' ו'עצמי' (כותבת אופיר) הם חמרים מטריאליים כמו השוקים החשמליים" (עמ'  83); הנסיונות ל"כמת" את הליבידו (לסקלה מ-0 עד 10), בנימוק שהוא "ממוקם בבאזאל גנגליה ובעיקר בגלובוס פלירוס" (עמ' 101), או ש"הפרשה של אנדורפינים מעורבת בתהליכי ההגנה של האני" (עמ' 217). אך נעשו גם ניסיונות רציניים יותר, שנראה לי שהמחברת אינה נותנת להם מקום הולם, כמו התחום של נוירו-פסיכואנליזה (ר' למשל   8 או הגישה הסוציואמוציונלית 9). המחברת מתייחסת בלגלגנות גם לתיאוריה של אלאן שור (9) כאשר היא מעניקה מרכאות לטענה ש"מוכח כעת שהתנהגות אמהית נמצאה כמשפיעה על התפתחות מוח התינוק" (עמ' 242). נסיונות רציניים לשלב מתודולוגיות וטכניקות של חקר המוח במחקר פסיכואנליטי או להיפך – שימוש בערכים פסיכואנליטיים בתחום חקר המוח, נסקרים (אמנם בקצרה, בפרק הששי (והאחרון). נראה שהמחברת אינה מתלהבת מהם ואף מזהירה כי "ההתקרבות של הפסיכואנליזה לנוירוביולוגיה, כאשר היא אינה זהירה, עלולה להוביל ליצירת שעטנז תיאורטי, המחליש את הפסיכואנליזה הן כתיאוריה והן כשיטת טיפול בשדה זה, ומחזק דווקא את המתחרה בתחום" (עמ' 219). לעומת זאת נראה שהמחברת נוטה יותר לתמוך בחבירתה של הפסיכואנליזה עם גישות ותיאוריות אחרות, אשר גם אם אינן פסיכואנליטיות באופיין, נראות (לה)  כבעלות ברית מול הרדוקציוניזם הביולוגיסטי – למשל, תיאורית הכאוס, תיאוריות מתחום האבולוציה, תיאוריה של הקטסטרופה, ועוד תיאוריות שהמחברת סבורה ש"באפשרותן להציע לפסיכואנליזה בעלות ברית אחרות, אלטרנטיבות לפסיכיאטריה" (עמ' 220). אישית, אולי כמי שעובד בתחום בריאות הנפש, אינני נלהב מבריתות כאלה, ואיני רואה בהן תחליף לצורך להוכיח את עצמנו בתחום בריאות הנפש. דרך אחרת של הפסיכואנליזה להתמודד עם דחיקתה מהשדה הפסיכיאטרי היתה להתפתח פנימה, לחשיבה שהיא עוד יותר מנטליסטית, לז'רגון יותר פסיכולוגיסטי, לערכים יותר הומניסטיים, למשל כמו אלה שמתבטאים בגישה ההתייחסותית ובמה שמתפרסם בכתב-העת היותר חדש, ה'דיאלוגים'. ניתן אולי לומר, בהפרזה קלה, כי הגישה ההתייחסותית פועלת ביחס לפסיכואנליזה כאילו הפסיכיאטריה הביולוגית כלל אינה קיימת סביבה.

הפרק החמישי מציג, בין השאר, את הנושא של "פסיכותרפיה מול תרופות" ומציין כי "המחקרים…והפרסומות של חברות התרופות הצליחו להפחיד את אנשי המקצוע (ש)הפסיקו כמעט לחלוטין להעז לטפל במטופלים סכיזופרנים ללא טיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי, וחששו לצמצם את הטיפול הזה ברגע שהמטופל מתחיל בו" (עמ' 188).  הדיון בהתמודדות של הפסיכואנליזה עם ההתפתחויות בפסיכיאטריה הביולוגית הוא הרואי ועשיר (פרק 4), וראויים בהקשר זה דבריו של סילבנו אריאטי (פסיכיאטר ופסיכואנליטיקאי) על הסכיזופרניה, אותם נשא בטקס בו קיבל פרס על ספרו על סכיזופרניה: "אין עוד מצב בפתולוגיה האנושית המאפשר לנו לחדור עמוק כל כך לטבע אדם. אף על פי שהמטרה העיקרית של המטפל היא להקל על הייסורים של המטופל הסכיזופרני, הוא חייב להתמודד עם פנורמה של מצבים אנושיים הכוללים בעיות של אמת ואשליה, ביזאריות ויצירתיות, גרנדיוזיות ודחייה עצמית, בדידות ואפשרות לקהילתיות, חשדנות בלתי פוסקת ואמונה אבסולוטית, הרס עצמי בעל כוונה ופשע ללא כוונה, האשמת האחר והאשמה עצמית, כניעה לאהבה ולשנאה, ודלדול של רגשות אלה" (עמ' 128). אך לצד נסיונות הרואיים אלה  התפתחה, לדעת המחברת, מעין 'פסיכואנליזה לייט', מהדורה של פסיכואנליזה שנועדה לעיכול קל על ידי פסיכיאטרים שלא עברו הכשרה אנליטית מלאה (עמ' 137 ואילך) (אולי כמו זו המתוארת בספרו של גבארד 6).

"ארוע מכונן" נוסף שהמחברת מציינת הוא הופעתה של המהדורה השלישית של המדריך הדיאגנוסטי והסטטיסטי להפרעות מנטליות, הלוא הוא ה-DSM-III (פרק 5). הופעתו של המדריך במהדורה הראשונה שהתנערה מההשפעות הפסיכואנליטיות היא תוצאה מובנת של הסחף הביולוגי וההתנהגותי שסחף את הפסיכיאטריה האמריקאית באותה עת, אך לדעת המחברת – גם סיבה לחלק מההתפתחויות שהתרחשו ואשר החלישו עוד יותר את מקומה של הפסיכואנליזה בפסיכיאטריה. המדריך ממהדורתו זו ואילך קידם עוד יותר את המדיקליזציה של תחום הנפש, על חשבון ראיה של הפרעות נפשיות כנובעות מהפסיכודינמיקה של חיי הנפש או לפחות כתוצר של מודל ביו-פסיכו-סוציאלי. תוצאה נוספת של התפיסה שהוכנסה על ידי מהדורה זו של ה-DSM היתה מאד פרקטית: חברות ביטוח החלו לממן רק מצבים שזכו לאבחנה לפי ה-DSM, ולא מצבים עמומים של אנשים 'מלנכוליים', 'נוירוטיים', "מתוסבכים" וכדומה. זה היווה נדבך נוסף בדחיקה של הפסיכואנליזה (ושל הפסיכותרפיה הפסיכודינמית) ממה שהחלו לכנות "הטיפול המבוקר" (Managed Care) (ר' למשל 10). במלים אחרות, יתכן שאילוצים כלכליים ושינויים בסוציולוגיה של שירותי הבריאות השפיעו לכיוון של דחיקתה של הפסיכואנליזה לשוליים – כי הפסיכואנליזה דורשת משאבים רבים, הכשרה ארוכה של המטפלים, טיפולים ממושכים ואינטנסיביים, עם תוצאות שקשה למודדן. לצד אלה נמנו תהליכים סוציולוגיים בחברה האמריקאית – אשר באופן שטחי ניתן לתארם כשאיפה להישגים מהירים ושטחיים, לאושר סינתטי שמוגדר על ידי מדיה חברתית, בעיקר טלוויזיה וקולנוע (וכיום, אולי, אינטרנט, פייסבוק, טוויטר) (ר' 11). הוצאתו לאור של ה-DSM-III נתפסה על ידי הפסיכואנליזה האמריקאית כ"הצהרה של הפסיכיאטריה האמריקאית על גירושיה מהפסיכואנליזה" (עמ' 150), ואחת התוצאות של מהלך זה היתה שרבים מהפסיכואנליטיקאים האמריקאים הפסיקו לנסות לגשר בין הפסיכיאטריה לפסיכואנליזה. במלים אחרות – התרחקות גוברת של התנועה הפסיכואנליטית מהממסד הפסיכיאטרי. אחת התוצאות היותר מאוחרות של שסע זה היתה הוצאתו לאור (ב-2006) על ידי ברית של חמש התאחדויות פסיכואנליטיות של מדריך דיאגנוסטי פסיכודינמי – PDM (12)  -  כלומר, יצירה של מערכת אבחנתית נפרדת מזו שהממסד הפסיכיאטרי (האמריקאי) הסכים עליה. התפתחות אחרת היתה התמודדות של הפסיכואנליזה והפסיכותרפיה הדינמית עם הטענה שהיא אינה יעילה ועם התחרות של עשרות, אם לא מאות,  מודלים טיפוליים, שטענו שיעילותם מבוססת-מחקר. אחרי קרוב למאה שנות פסיכואנליזה החל לקום מחקר שבדק את הנכונות של ההנחות התיאורטיות שלה ואת יעילותה, ובינתיים – במידה נאה של הצלחה. אך נושא זה של מחקר ומחקרי תוצאה במיוחד אינו נסקר בפירוט בספר שלפנינו, אולי משום שרוב מחקר זה הופיע לאו דווקא בעיתונים הפסיכואנליטיים הנסקרים בו. אך מה שכנראה קרה, לפי ספרה של אופיר, הוא שהפסיכואנליזה במידה רבה נטשה את הסכיזופרניה ועברה לעסוק בהתלהבות רבה בתסמונת האופנתית החדשה – אישיות גבולית (והפרעות אישיות בכלל), ובלשונה "המטופלים הגבוליים הפכו להיות היורשים של הסכיזופרנים במאבק על תחומי השיפוט עם הפסיכיאטריה" (עמ' 214).

ארוע מכונן נוסף, או יותר נכון, התפתחות משמעותית נוספת שתקעה עוד מסמר בארון הקבורה של הפסיכואנליזה האמריקאית היה ההכרזה על שנות התשעים של המאה העשרים  כ"העשור של המוח" – מבחינה מושגית המחקר היה של המוח, לא של הנפש, והפרעות מנטליות נחקרו כהפרעות של המוח; ומבחינה פרקטית, תקציבים לאומיים גדולים הועברו למחקר ביולוגי, לא למחקר נפשי, פסיכולוגי, או פסיכואנליטי. זה העשור שבו הביולוגיזציה של הפסיכיאטריה לא רק חוגגת את השליטה שלה על תחום הסכיזופרניה, אלא פולשת גם לתחומים של הנוירוזות, הפרעות האישיות, ההתמכרויות, הפרעות הקשב, הפרעות התפתחותיות – בקצרה, הכל מוח, ובמלים אחרות: הדואליות של גוף-נפש הצטמצמה לגוף בלבד.

הנקודה אותה אופיר מדגישה, ובצדק לדעתי, היא שהשאלה אינה מצטמצמת רק לדיכוטומיה של "האם התסמונות הנפשיות נגרמות על ידי גורמים ביולוגיים או פסיכולוגיים" (שאלה האטיולוגיה) או "האם מה שעוזר זה טיפול ביולוגי או טיפול פסיכולוגי" (שאלת היעילות); הנקודה היא, לדעתי, שיחסית לעידן הביולוגיסטי, הפסיכואנליזה משמרת עמדה הומנית, כזו ששמה את האדם (המטופל החולה) במרכז, שמקשיבה לו, לתשוקותיו, להתלבטויותיו, לסבלו; שמתבוננת בו, באישיותו, ביחסיו, בחולשותיו ובכוחותיו;  ובהקשר הרחב של סביבתו, מנסה להבין קונפליקטים ולזהות חסכים, ולתת לאדם הסובל משמעות. במלים אחרות, היא רוצה לטפל באדם, לא במחלה, היא רוצה להתייחס לנפש, לא רק לנוירוטרנסמיטורים. גישה כזו מנסה ליצור רפואת נפש הומנית יותר. בסופו של דבר, (גם) חולי נפש רוצים שיקשיבו להם (13) – גם כאשר הם מקבלים תרופות. בהקשר זה מוזכרת הביקורת על הראיות למודל הפסיכיאטרי-הביולוגי (חלקן סקרתי בעיתון זה (14), וחלקן נסקרו באתר 'פסיכולוגיה עברית' (15).

דרך נוספת בה נקטו הפסיכואנליטיקאים האמריקאים בבואם להתמודד עם דחיקתם מהשדה הפסיכיאטרי היתה חזרה לקשרים עם הפסיכואנליזה האירופאית. היחסים של הפסיכואנליזה האמריקאית עם הורתה ומורשתה האירופאית הם נושא נכבד בפני עצמו. בהקשר של הספר הנוכחי נזכיר בקיצור כי בעוד שברור שהפסיכואנליזה האמריקאית נולדה מהפסיכואנליזה האירופאית, לא רק כתיאוריה אלא גם באמצעות הפסיכואנליטיקאים שהגרו לאמריקה מאירופה, הרי במשך הזמן חלה בה התפתחות עצמאית, שבחלקה היתה בלתי תלויה בזו האירופאית ובחלקה דחתה את הפסיכואנליזה האירופאית, או פיתחה גירסאות שלה.  הפסיכואנליזה האמריקאית התפתחה בתוך הסביבה היותר רחבה של הפסיכיאטריה האמריקאית, מתוך דיאלוג איתה, מתוך הענות לה, ומתוך שאיפה מובנת להוביל אותה, או לפחות להשתלב בה. כאשר הפסיכיאטריה הזו דחתה אותה, יתכן שהפסיכואנליזה האמריקאית חזרה לפסיכואנליזה האירופאית, אשר הושפעה פחות ממה שקרה בפסיכיאטריה האמריקאית, ומצאה בה ניחומים.

הסיכום של המחברת (עמ' 257) בתשובה לשאלה האם הפסיכואנליזה "נפלה, קפצה או נדחפה" מתחום הטיפול בפסיכוזות הקשות בארה"ב, הוא כי "ככל הנראה מדובר בניסיון אובדני". המסקנה שלה היא שהפסיכואנליזה "לא נפלטה מתחום הטיפול במחלות הנפש הקשות באופן פסיבי" וגם אין להאשים בכך (רק) את הפסיכיאטריה הסומטית, חברות התרופות, חברות הביטוח, או מדיניות המימון של התחום ע"י ממשלת ארה"ב, אלא "החלקים הפסיכוטיים של הפסיכואנליזה עצמה" – כלומר, ההתעקשות של הפסיכואנליזה להמשיך ולהחזיק בהנחות יסוד שהופרכו, לטפל בסכיזופרנים באותם אמצעים בהם טיפלה בנוירוטים, למרות העדר הוכחות להצלחתם, ולחילופין, הנטישה של המרחב של בתי החולים הפסיכיאטרים והפסיכוזות לטובת מכונים פסיכואנליטיים, קליניקות פרטיות, ומטופלים עם 'בעיות אישיות'. לצד מסקנה פסימית זו, המחברת מציינת כי "עדיין קיימים בפסיכואנליזה כוחות הנאבקים על הזכות לקיים מפגשים פסיכואנליטיים עם מטופלים סכיזופרנים… לקיים טיפולים פסיכואנליטיים ממושכים ומעמיקים" (עמ' 259). יתכן שהפסיכואנליזה אינה מרפאת סכיזופרנים, אבל עליה "להיות בקשר עם קצות החוויה… עם דחפי המוות ועם השאול, שעמם ובהם מתקיימים רבים מחולי הסכיזופרניה" (עמ. 269). נראה לי שזה צורך אמיתי עבור כל מי שעוסק בפסיכותירפיה.

 

 

 

(1) Cummings N.A.  Was the death of clinical romanticism by murder,   suicide, or natural causes? The standardization view.  Journal of Humanistic Psychology, 39, 38-46, 1999

(2) Prince R.  The Death of Psychoanalysis: Murder, Suicide, or Rumor Greatly Exaggerated?  Jason Aronson, 1998.

(3) צדיק י. – על טיפול פסיכותרפי וביולוגי בבריאות הנפש: הסתכלות חוזרת על פרשת אושרוף וצ'סטנט לודג. רפואה ומשפט 41: 113-123, 2009

(4) Andreasen N. C. The American Journal of Psychiatry: past, present, and future (editorial).  Am. J. Psychiat. 150: 543-545, 1993

(5) ספיבק, ע.  – דבר החטיבה הקלינית, פסיכואקטואליה יולי 2013, עמ' 4,  וכן ב-

http://www.psychology.org.il/sites/psycho/UserContent/files/psycho-actualia/pshico_August13.pdf

(6) Gabbard G. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice.  American Psychiatric Publishing, 4th ed., 2005.

(7) Friedman RC, Bucci W, Christian Ch et al, Private psychotherapy patients of psychiatrist psychoanalysts.  Am J Psychiat., 1998;  155: 1772-1774.

(8) Kandel E. R. Biology and the future of psychoanalysis:  a new intellectual framework for psychiatry. Am. J. Psychiat. 155: 457-469, 1998.

(9) Schore A. N. Affect Regulation and the Origin of the Self: The Neurobiology of Emotional Development.  Lawrence Erlbaum, 1994.

(10) Karon B. P. Provision of psychotherapy under managed health care: a growing crisis and national nightmare. Professional Psychology: Research and Practice 26(1):5-9, 1995.

(11) McWilliams N. Preserving our humanity as therapists. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training,  42(2), 139-151, 2005

(12) PDM Task Force (2006)  –Psychodynamic Diagnostic Manual.  Silver Springs, MD. Alliance ofPsychoanalytic Organizations

(13) ננסי אנדריסן, הרצאה, חיפה.

(14) גיל צ. – ביקורת הפסיכיאטריה: סקירת ספרים. 'שיחות' כ"ו (2) עמ' 198- 203, 2012

(15) שיקיירסקי, ד. על אינטרסים, מיתוסים, חרדות עלוּמוֹת והגנות חברתיות. 2013 [גרסה אלקטרונית]. אתר פסיכולוגיה עברית http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3056