השוואה של שבע גישות לפסיכותרפיה קצרת מועד

לפי:  Victoria C. Demos and Maurice F. Prout – A comparison of seven approaches to brief psychotherapy.  International Journal of Short-Term Psychotherapy 8: 3-22, 1993

סיכם: סלים חטיב, מרפאת לטיף

עריכה: צבי גיל

הרציונל של המאמר

למרות הספרות הצומחת בנושא של פסיכותרפיה דינאמית קצרת מועד, עד היום אין מאמר סקירה שבחן יותר משלוש עד ארבע שיטות בולטות בשימוש. במאמר הנוכחי, ייבחנו שבע גישות מהגישות המרכזיות של טיפול דינאמי קצר מועד. לגבי כל גישה, יסוכמו הממדים הבאים: סלקציה בסיסית, הקריטריונים, הטכניקה והתוצאה, ובכך לאפשר לקורא היכרות עם המאפיינים הייחודיים של כל גישה וגישה. הגישות שיסוקרו הן כדלקמן:

• Davanloo

• Sifneos

• Malan

• Luborsky

• Mann

• Strupp

• Klerman

היסטוריה

למרות שטיפול דינאמי קצר מועד הוא חוד החנית של החדשנות בפרקטיקה הטיפולית, בפועל השורשים של טיפול זה נטועים בהיסטוריה הראשונית של התנועה הפסיכואנליטית. פרויד בעצמו ערך מספר של טיפולים בתקופת זמן קצרה (משש פגישות עד ששה חודשים). מייד ובעקבות פרויד, Ferenczi החל לפתח את הטכניקה שלו שנקראת תירפיה אקטיבית(1920), אשר בה הוא הפך להיות יותר אקטיבי ופחות פסיבי עם המטופלים שלו, תוך קביעת מגבלת זמן לטיפול. בנוסף, הוא אסר התנהגויות מסוימות, כמו ביצוע טקסים על ידי חולים אובססיביים, ועודד התנהגויות אחרות אשר אולי נמנעו מלבצען.

Otto Rank בן זמנו של Ferenczi, ניסה גם את הטיפול קצר מועד. הוא היה הראשון שהשתמש בגבולות הזמן בכדי לענות באופן ספציפי על בעיות הפרידה של מטופליו. הרעיונות של Ferenczi ו– Rank לא התקבלו והתנגדו אליהן בחריפות מאחר ונתפסו כאיום על רעיונות פרויד. תגובות אלה הובילו בסופו של דבר להפסקת פיתוח טיפול דינאמי קצר מועד עד לאחרי מלחמת העולם השנייה. Franz Alexender ממוסד שיקגו לפסיכואנליזה היה הבא בתור לנסות שיטות טיפול קצרות מועד (1946). Alexender & French התאימו את אורך הטיפול לצרכי המטופלים. Alexender הדגיש שהמטפל יכול להיות אקטיבי אם יש צורך בכך, ולא צריך להיות מסך ריק. הטיפול שלו התמקד בבעיות חיים עכשוויות, רגרסיה ממוזערת, הדגשת המציאות, פתרון בעיות, ולמידה מחדש. לרוע המזל, בני דורו של Alexender ביקרו אותו בגלל נטישתו את העקרונות הפסיכואנליטיים. בעת העכשווית, העקרונות של Alexender מקובלים ומשמשים קשת רחבה של מטפלים, ובמיוחד מטפלים בפסיכותרפיה פסיכואנליטית קצרת מועד.

אף על פי שכל הטכניקות צמחו מתוך התיאוריה הפסיכודינאמית, ישנם כמה שינויים משותפים לגישות הנפרדות של טיפול דינאמי קצר מועד ששונה מהגישה הפסיכואנליטית המסורתית.

• כל השיטות בעלות קריטריונים ברורים לאיזה מטופלים מיועד הטיפול. בעת האחרונה, ישנם מאמצים להכיל חולים יותר עם רמת חולי יותר גבוהה, אולם הם צריכים לענות על שני קריטריונים: היכולת שלהם לעבוד (לשתף פעולה) בטיפול, ומוטיבציה אמיתית לשינוי.

• שימוש במוקד ספציפי שבהם המטפל והמטופל מסכימים עליו, ונצמדים אליו ככל האפשר. לדוגמא, תגובות של צער, נושאי היפרדות ואובדן, ונושאים אדיפלים לא פתורים.

• שימוש בתאריך סיום או מספר מוגבל של פגישות, הטיפול קצר המועד ראוי שלא ימשיך יותר משנה, והרוב נמשך פחות מ 6 חודשים. לדוגמא, טיפול לפי Malan מתנהל בין 30 ל 40 פגישות, טיפול לפי Mann הוא בדיוק 12 פגישות.

• אחד החידושים המבריקים של טיפול דינאמי קצר מועד, הינו העמדה האקטיבית של המטפל באמצעות עימותים, והצעת פירושים באופן תדיר. שתי טכניקות אלה משתמשים בהן באופן מועט בפסיכותרפיה הפסיכודינאמית המסורתית ארוכת הטווח.

הגישות הטיפוליות קצרות המועד

הפסיכותרפיה הדינאמית האינטנסיבית קצרת המועד של Davanloo

Davanloo החל את עבודתו על תרפיה קצרת מועד בשנת 1962, והוא כינה את השיטה שלו בהתחלה פסיכותרפיה דינאמית קצרת מועד (STDP (short term dynamic psychotherapy. בשנת 1987 שינה את שם השיטה שלו לפסיכותרפיה הדינאמית האינטנסיבית קצרת המועד IS-TDP (intensive short term dynamic psychotherapy.

מיון

Davanloo ערך ראיון הערכה מאוד מפורט שבמהלכו ניתנו פירושים ניסיוניים על מנת לבדוק איך המטופל מגיב ולשפוט על סמך זה אם המטופל מתאים לסוג זה של טיפול. ההערכה היא מאוד מרכזית בטיפול לפי שיטה זו, ויכולה להימשך עד שלוש שעות בס"כ בראיונות נפרדים. המטופל חייב להיות בעל המאפיינים הבאים בכדי שיתאים לטיפול לפי שיטה זו:

1. אופקים פסיכולוגים– על המטופל להיות בעל יכולת התבוננות פנימית (אינטרוספקציה) ולדווח על מחשבותיו ורגשותיו.

2. אינטליגנציה– חשוב שהאינטליגנציה של המטופל תהיה מעל הממוצע.

3. תגובה לפירושים– קריטריון זה הוא מבין האספקטים החשובים מאחר ועל סמך קריטריון זה, Davanloo יכול להעריך אם המטופל מגיב לטיפול לפי שיטתו או לא.

4. איכות היחסים– מאפיין זה מתייחס לאיכות היחסים שמפתח המטופל עם המטפל.

5. ניהול האפקט– Davanloo מגרה/יוצר כמות משמעותית של אפקט בטיפול, לכן על המטופל להיות בעל יכולת לשאת אפקט בעל עוצמה גבוהה, ולא לפתח סימפטומים כתוצאה מכך.

6. ארגון הגנתי– מנגנוני ההגנה חייבים להיות גמישים, ולא להיות מנגנוני הגנה פרימיטיביים (לדוגמא, השלכה, אקטינג אווט, והכחשה).

למרות הקריטריונים הרצויים לטיפול זה בשנים האחרונות, Davanloo שינה את הטכניקה שלו, וכך ניתן לטפל בה מטופלים עם דיכאון עקשני, מטופלים עם מאפיינים אישיותיים, וגם למטופלים עם הפרעות תפקודיות כמו הפרעות פסיכוסומטיות. חשוב לציין, שהפרעות כמו סוציופתיות, הפרעת אישיות גבולית, שימוש לרעה בסמים, אלכוהוליזם, הפרעה ביפולרית או מבנה אגו שברירי אינם מתאימים לטיפול של Davanloo.

הטכניקה

הטכניקה של Davanloo קרובה לאנליזה הקלאסית עם מיקודעל הפירוש של "הקונסטלציה דחף–מנגנוני הגנה"; כאשר נערכת פורמליזציה פסיכודינמית של בעיית המטופל, תוך קישור ההעברה, הקשרים הנוכחיים, ודמויות מהעבר. פרויד השתמש בטכניקה של "אסוציאציות חופשיות" בכדי לגלות ולהכיר את ההתנגדות של המטופל וגם לחדור לרגשות והמחשבות הלא מודעות. Davanloo השתמש בטכניקה יותר אקטיבית בכדי לזרז את הפסיכואנליזה הקלאסית, טכניקה זו מפעילה לחץ על האגו למען הגעה ללא–מודע. Davanloo העריך שהטיפול יכול להמשיך בין 5-10 פגישות אם המוקד של הבעיה הוא אדיפלי והמטופל בעל מוטיבציה גבוהה. הטיפול יכול להימשך 5-15 פגישות אם הנושא אובדן, והמטופל הוא בעל מוטיבציה גבוהה. מטופלים עם סימפטומים חמורים כמו סימפטומים פוביים או אובססיביות קומפולסיביות צורכים בין 15 ל 40 פגישות. בערך 33% מהמטופלים של Davanloo משתייכים לקטגוריה האחרונה. מוקד הבעיה מסוכם עם המטופל. המטפל בשיטה זו הוא ניטרלי ולא נותן עצות. המטפל עובד עם המטופל ברמה רגשית אינטנסיבית. המטפל מגיש טכניקה זו תוך עימותים (קונפרונטציות) שנועדו להפיק את המחשבות והרגשות הלא מודעות.

1. שלב הפתיחה– בשלב זה (חמש הפגישות הראשונות), הריכוז והמוקד הוא על הרגשות כלפי המטפל, או רגשות ההעברה. הטכניקה מערבת בנקודה ז, חקירה ותשאול של המטופל מה מרגיש כרגע. סימנים עדינים של התנגדות כמו תנועת עיניים, שינויים בפוזה ותנוחה של הגוף וכו' מובאים למודעות של המטופל באופן מידי. כמו שמנגנוני ההגנה של המטופל מותנעים בעקבות העימותים, מנגנוני ההגנה גם מאותגרים עד שהמטופל יכול להביע את כעסו באופן ישיר ובלי הסתייגות. חוזרים על תהליך זה פעם אחרי פעם עד שההתנגדות פוחתת והחומר מופיע בשלב הביניים של הטיפול.

2. שלב הביניים של הטיפול– שלב זה מתמקד פחות בהעברה ומתמקד יותר בחומר של המטופל, יש חזרה ושינון של פירושים עד שהנקודה שבה המטופל מכיר אותם.

3. שלב הסיום– שלב זה מתרחש כאשר יש הפסקה של הסימפטומים הראשוניים. הסיום הוא קצר, והשליטה של המטול על הבעיה הראשונית נסקרת. אם מוקד הקונפליקט כרוך באובדן, הסיום יכול לקחת (5-6 פגישות) במקום פגישה אחת של נושאים אדיפליים.

למרות שהקטיגוריות הקודמות משרטטות באופן רחב את השיטה של Davanloo. בפרסומים חדשים, Davanloo שינה וזיקק את ההערכה הראשונה (טיפול ניסיוני), והתהליך כולו מכונה "פתיחת (unlocking) הלא–מודע". עם מטופלים עם הפרעות יותר רציניות, הרבה עבודה הכנה נדרשת בכדי לבנות מחדש את מנגנוני ההגנה של האגו ממצב שהוא סינטוני (רצוי) לאגו למצב שהוא דיסטוני (זר) לאגו.

Davanloo מתאר את הטכניקה של "פתיחת הלא מודע" כמורכבת מהשלבים הבאים:

שלב ראשון

1. חקירה

2. זיהוי והבהרות (קלריפקציות) מהירות של מנגנוני ההגנה של המטופל

שלב שני– לחץ שמוביל להתנגדות

שלב שלישי– הבהרות (קלריפקציות) של מנגנוני ההגנה

1. הבהרה ואתגור של מנגנוני ההגנה, אשר מובילות להעברה ועלייה בהתנגדות.

2. אתגור שמופנה נגד מנגנוני ההגנה

3. אתגור שמופנה כלפי הברית הטיפולית

4. לגרום למטופל להיות מודע/מכיר את מנגנוני ההגנה שלו

5. להפנות את המטופל נגד מנגנוני ההגנה שלו.

שלב רביעי– התנגדות בהעברה

1. קלריפקציה אתגור של ההתנגדות בהעברה

2. התנגשות חזיתית עם ההתנגדות בהעברה

3. דלדול של ההתנגדות

שלב חמישי – משבר תוך–נפשי (פנימי) Intrapsychic

1. פריצת דרך ברגשות ההעברה המורכבות, ופריצה זו היא הגירוי ל"פתיחת הלא מודע".

2. השלב הפרשני

3. הראיה הישירה הראשונה של המבנה הנוירוטי בעל המוקדים השונים.

שלב ששי– אנליזה של ההעברות

שלב שביעי– חקירה, השלמה…. היסטוריה

שלב שמיני – ראיה ישירה של המבנה הנוירוטי בעל המוקדים הרבים והקשר שלו לסימפטומים של המטופל ולהפרעות האופי ולתכנית הטיפולית.

עם מטופלים עם הפרעות יותר רציניות(מתנגדים, מדוכאים או פסיכוסומטיים), אתגור יתר מעלה את רף חרדתם, אשר מוביל לעלייה בסימפטומים שלהם. לכן, עם קבוצה זו של מטופלים, נעשית עבודה על בנייה מחדש של מנגנוני ההגנה, ולאחר מכן אתגור של הלא מודע.

הטכניקה לעבודה עם מטופל שמביע התנגדות היא:

1. דחיפה לרגשות הלא מודעים, אשר מגבירות את ההתנגדות

2. אתגור ההתנגדות, אשר מגביר את ההעברה

3. אתגור ההתנגדות בהעברה

4. עימות עם ההתנגדות בהעברה באופן ישיר

5. רגשות ההעברה עולות לבמה הקדמית– "המכניזם המפעיל"

6. מוביליזציה של הרגשות הלא מודעות, והניסיון הראשון לפתיחת הרגשות הלא מודעים

7. אנליזה שיטתית של ההעברה

8. קונפליקטים מהעבר ומהעבר הרחוק מופיעים, ולפיכך מאפשרים לראות את הרגשות הלא מודעים והקונפליקטים הנוירוטיים.

טכניקה זו משתמשים בה עם רוב המטופלים בעלי התנגדות לטיפול, וכולל מטופלים בעלי הפרעות באופי. אולם עם מטופלים שיש להם הפרעות תפקודיות, כמו מיגרנה, או סינדרום המעי הרגיז, אן דיכאון כרוני, טכניקה זו צריך לשנות אותה לפי ההסבר בקטעים הבאים:

בגלל שהמטופל באופן תדיר לא יכול להבחין בין רגשותיו, לדוגמא בין זעם לבין חרדה, קודם המטפל משתדל לבנות מחדש, ונזהר לא לעורר חרדה מיותרת, ומנתח שוב ושוב את הקשר בין ההעברה והרגשות הנוכחיים ובעבר. שלב זה נקרא בכללותו בשלב הגיבוש (הקונסטליזציה).

רק אחרי שלב זה, יכול המטפל לפנות לרגשות הלא מודעים, ולאחר מכן, הפחתה של הלחץ, שחרור הדחף ותובנה. השינוי בטכניקה זו מהטכניקה הקודמת של Davanloo הוא ששחרור הלחץ מאפשר שימוש בלחץ ואתגור בטכניקה הרגילה. שימוש בטכניקה שתוארה לעיל מרחיב את טווח ההפרעות שהפסיכותרפיה הדינאמית האינטנסיבית קצרת המועד יכולה לטפל בהן.

טכניקת Davanloo דורשת יותר מאשר הגישות האחרות ניטרליות עקבית של המטפל. המטפלים צריכים להיות ערים לשינויים שמתרחשים עם המטופ., בגלל שהטיפול הוא מהיר, המטפל צריך לעשות פורמליזציה פסיכודינמית במהירות ובקלות. הפירושים של Davanloo תוארו באופן כללי "כחודרניים ובלתי נלאים".

תוצאה

מקבוצה של מטופלים שטופלו בין השנים 1963 ו 1974, 115 מטופלים היה להם טיפול מוצלח, 40% במעקב אחריהם של 2 עד 7 שנים שמרו על ההישגים בטיפול. במחקר אחר Davanloo מצא ש– 115 חולה מבין 130 חולים טופלו בהצלחה בפסיכותרפיה הדינאמית האינטנסיבית קצרת המועד בממוצע 20 פגישות.

טיפול מעורר חרדה קצר מועד של Sifneos

Sifneos שהיה עובד בבית חולים "בית ישראל" בבוסטון פיתח טכניקה שנקראת טיפול מעורר חרדה קצר מועד STAPP – (short term anxiety provoking psychotherapy

מיון

Sifneos השתמש בקריטריונים קפדניים למיון, והם כדלקמן:

1. המטופל הוא בעל תלונה ראשית מוגבלת, והיכולת להיצמד לתלונה זו.

2. הוכחה של יחסי עבר משמעותיים (יחסי אובייקט בוגרים), כך שהמטופל יכול לקיים אינטראקציה עם המטפל, ובעל יכולת של מעורבות אישית.

3. גמישות בראיון, עובדה זו ניתן להעיד עליה דרך הפעולה של אגו מתבונן (יכולת להרחיק את עצמו מהחומר המידי) וגם דרך הגמישות והטווח של האפקט.

4. אינטליגנציה ומורכבות פסיכולוגית מעל הממוצע.

5. מוטיבציה לשינוי אמיטתי, ולא רק הפחתת הסימפטום. ישנן 7 תת–קטגוריות בקריטריון זה:

• היכולת לראות את הסימפטומים כסימפטומים פסיכולוגים בטבעם.

• היכולת לאינטרוספקציה, והיכולת לדווח על הבעיות הרגשיות בצורה כנה (עובדה זו שוללת ההשלכה ואקטינג אווט כמנגנונים עיקריים)

• השתתפות פעילה בטיפול: המטופל חייב להיות אקטיבי ביחס להערות המטפל, ויכול להיווכח/לדון בחזרה עם המטפל בפגישה הראשונה.

• סקרנות של המטפל להבנת עצמו

• ציפיות מציאותיות של הפסיכותרפיה

• יכולת הקרבה/או וויתורים למען הטיפול.

אם המטופל עונה על 6 מתוך 7 מהתכונות הקודמות, הוא נתפס כמטופל בעל מוטיבציה. אם המטופל עונה על 5 קריטריונים הוא מדורג כבעל מוטיבציה מספיקה, מטופל עם 4 קריטריונים הוא מטופל בעל מוטיבציה מוטלת בספק, מטופל שעונה על פחות מ 4 קריטריונים הוא מטופל שאין לו מוטיבציה.

Sifneos טיפל בקשת רחבה של מטופלים, כולל מטופלים עם התקפי חרדה, דיכאון, פוביות, עם סימפטומים אובססיביים קלים, וסימפטומים פיזיים. בנוסף למטופלים עם בעיות בתחום הבין–אישי כמו בעיות רומנטיות או בעיות עם דמויות סמכות. משך וחומרת הסימפטומים הם לא בהכרח קריטריונים להכללת המטופלים. Sifneos מצא שמטופלים עם קונפליקט אדיפלי לא פתור, וקשיים עם פרידה ואובדן, מגיבים בצורה טובה לטיפול זה.

Sifneos תיאר את השימוש בטכניקה שלו עם מטופלים שיש להם סימפטומים פיזיים שהמקור שלהם נפשי, וגם עם חולים פוביים וחולים בעלי סימפטומים אובססיביים קלים. הוא מצא שהטכניקה שלו ניתנת לשימוש בצורה שונה רק אם מטופלים אלה היו בעל עוצמת אגו טובה, ויש להם רגשות חיוביים כלפי ההורים שלהם. חולים חרדתיים עם נושאים של פרידה, אמביוולנטיות ופסיביות הם בעלי בעיות יותררציניות ומתאימים לטיפול ארוך. עם חולים פוביים, כאשר הסימפטום הפובי ממוקד קל לטפל בו, אולם כאשר הסימפטום לא ממוקד עדיף לטפל בחולה בטיפול ארוך–מועד.

הטכניקה

לפני שהטיפול התחיל, המטפל והמטופל הסכימו על השערה פסיכואנליטית לבעיות המטופל והיא הופכת למוקד של הטיפול. בנוסף, קריטריונים של התוצאה (לדעתי כאן הקריטריונים של הצלחה בטיפול) מסוכמים בסוף פגישת ההערכה הראשונה. אין תאריך או קביעה של מספר פגישות, אלא למטופל ניתן "תקופה גמישה ומוגבלת בזמן". הוערך שהטיפול בשיטת Sifneos אורך בין 12 ל 16 מפגשים, ובערך 10% נשארים בין 16-20 פגישות, ואף אחד לא עובר את ה 20 פגישות. השיטה של Sifneos מורכבת מהטכניקות הבאות:

1. המטפל הוא אקטיבי מאוד

2. שני השותפים נשארים במוקד הבעיה

3. ברית עבודה היא הכרחית, היא נותנת תחושה שעובדים ביחד.

4. רגשות ההעברה החיובים והעיקריים משמשים בצורה מוקדמת בטיפול זה.

5. מתעמתים עם המטופל בשלב מוקדם של התהליך, בסגנון של ערור חרדה

6. ניתנים פירושים שקושרים את העבר עם ההווה

7. יש שימוש תדיר בטכניקת פתרון בעיות עם המטופל

8. יש סיכום של הדברים העיקריים (recapitulation) בזמנים של התנגדות

9. כל הנושאים הפרה–אדיפליים נמנעים מהם ונתפסים כדרך להימנע מחרדה שנוצרת מהפירושים של המטפל

החלק הראשוני של הטיפול הוא לגרום למטופל להיות מודע לקונפליקט המרכזי. Sifneos והמטופל מגיעים להסכמה מה הוא הקונפליקט המרכז. הטכניקה שלSifneos היא יותר אינטנסיבית רגשית מאשר של Malan. יsifneos ראה את עצמו כמורה, הוא מעורר מטופלים, מדריך אותם לגבי העצמי שלהם, ומראה להם דרכי התמודדות חדשות.

המטפל יקשור בין רגשות המטופל כלפי המטפל עם רגשות המטפל כלפי דמויות עיקריות בעבר. כאשר ההתנגדות עולה, המטפל הופך להיות יותר אקטיבי עם הפירושים ומניח שההתנגדות נובעת מההעברה. Sifneos משתמש בטכניקה אחרת של פירושים מאשר קלינאים אחרים. ליותר דיוק, הוא לא עובד על הבנת מנגנוני ההגנה בהתחלה אלא מפרש את הקונפליקט שבבסיס באופן ישיר, fאשר פרוש זה מגביר את חרדת והתנגדות המטופל. מכאן נובע השם של הטכניקה שלו. Sifneos גם טוען שבגלל שאין שימוש בטכניקת של אסוציאציות חופשיות, בטיפול קצר המועד אין מקום ל transference neurosis. הוא מפסיק את הטיפול לפני התעוררות של transference neurosis. הוא מציין שהרבה מטפלים קצרי מועד מתנגדים לדבריו הקודמים, ו transference neurosis כן מתקיימת בהרבה טיפולים קצרי מועד.

Sifneos בניגוד למטפלים אחרים קצרי מועד, טוען שרישום הערות במהלך פגישות הטיפול הוא דבר עקרוני כדי לתפוס את המלל המדויק של המטופל. דבר זה מאפשר למטפל לחזור ולהשתמש בביטויים של המטפל בפגישות הבאות. בתדירות גבוהה, המטפל נוקט בעמדה חינוכית ישירה, מראה למטופל איך, עם תובנות חדשות שהושגו בטיפול, ניתן להשתמש בדרכים יותר אדפטיביות בטיפול בבעיות. הוא מרגיש ש S-TAPP משתמשת בעקרונות מתיאורית הלמידה ושינוי התנהגותי, לדוגמא, חיזוק ותגמולים על עבודת המטפל. הוא מרגיש שזה מסייע למטופלים להפנים את הלמידה החדשה שלהם.

בנוסף, Sifneos מצא ש S-TAPP מתקדמת בצורה חלקה עם בעיות אדיפליות בלתי פתירות, וכאשר למטופלים יש רגשות חיוביים בעיקר כלפי ההורים. אולם כאשר הרגשות השליליים יותר בולטים, הטיפול הופך להיות יותר מורכב ודורש יותר זמן. הסיום של הטיפול מתרחש כאשר יש שינוי התנהגותי, או טיפול יעיל ואדפטיבי של הבעיות על ידי המטופל. אלה נתפסים כהוכחה מספקת להתקדמות בטיפול.

תוצאה

Sifneos מדווח בספרו שרוב המטופלים הראו הקלה בסימפטומים, עלייה בהערכה העצמית, תובנות ויכולות התמודדות משופרות. במעקב של 4 שנים של 21 מטופלים, האחוזים של שיפור במטופלים היו כדלקמן: 82% היה להם שיפור בהערכה עצמית, 58% היה להם הקלה בינונית בסימפטומים, 91% הגבירו את ההבנה העצמית, ו 86% היו עמדות ודפוסים התנהגותיים חדשים.

שיטת ( Malan (Tavistockלפסיכותרפיה דינמית קצרת מועד

דויד Malan עבד עם Michael Balint בקליניקתTavistock על הדרכת מטפלים בפסיכותרפיה קצרת מועד, ו Malan המשיך את העבודה של Balint אחרי מותו של האחרון. הוא שינה את השיטה שלו עד שהפכה בשורה אחת עם הטכניקה של Davanloo, והכתיבה שלו היום תומכת בטכניקת Davanloo של בנייה מחדש.

הטכניקה המתוקנת של Malan כוללת את הצעדים הבאים:

1. דרך בחינה זהירה של ההיסטוריה, מטופלים שהם לא מתאימים לעבודה מודרכת של תובנות מוצאים החוצה;

2. טיפול ניסויי, עם מספר של פירושים נעשית עם המטופל, והמטפל צופה בדקדקנות ובזהירות את תגובות המטופל לפירושים.

מיון

הקריטריונים למיון הם כדלקמן:

1. לא נשללת אף קבוצה עם הבחנה ספציפית.

2. המראיין, דרך לקיחת ההיסטוריה, עושה ניסוח דינמי מפורט.

3. המטופל מגיב בצורה חיובית לפירושים הראשוניים, ומציג היכולת והמוטיבציה לעבד פירושים אלה.

טכניקה

המשימה הראשונה של תרפיה קצרה היא להחליט על המוקד של הטיפול. תגובות של המטופלים לפירושים הניסויים מסייעות להדריך את המוקד של הטיפול. Malan לא משתף את המטופל במוקד הבעיה. מוקד זה מבוסס על ההיסטוריה הפסיכודינמית של המטופל, אולם לא חייב להיות קונפליקט אדיפלי. הטיפול הקצר של Malan מאפשר יותר פגישות מאשר כל טיפול קצר מועד (בין 30 ל 40 פגישות), ומאפשר יותר תלות והישענות על המטפל. אין הגבלת זמן שמוצגת למטופלים. במקום זה, נאמר למטופלים שהטיפול יכול להימשך מספר חודשים.

הבעיה של דחף–חרדה–מנגנוני הגנה מתמודדים איתה על ידי פירוש מנגנוני ההגנה בהתחלה, והקונפליקט בבסיס הבעיה אולי יפרשו אותו או לא. הפירושים אשר קושרים את ההעברה לדמויות מוקדמות בחיי המטופל ניתנים באופן תדיר, והם בין הגורמים הכי חשובים בהשגת תוצאה טובה בטיפול. המטפל חייב להיות אקטיבי כדי לשמור את המטופל במוקד של הבעיה. ההתערבויות לא בהכרח מעמתות באופן קיצוני, אולם פירושים עמוקים ניתנים. הטכניקה שלו דומה לטכניקה הסטנדרטית של פסיכותרפיה דינמית ארוכת טווח, אולם היא יותר ממוקדת. הטכניקה הראשית משתמשת בעימותים שמעוררים חרדה. המטפל עושה את זה דרך עימות ישיר עם מנגנוני הגנה של המטופל אם הוא סוטה/תועה מהמוקד, איחור או אי הסכמה עם המטפל. הגישה של Malan היא יותר מרוחקת ודידקטית מאשר Davanloo או Sifneos. הוא פחות אינטנסיבי ו-"נשאר מרוחק מהמטופל, כמו צל וגם לא מעורב". באופן בסיסי, אחרי שההגנות נחשפו ונידונו, הטיפול מסתיים עם המעטה/הפחתה של נושא הסיום. התובנה נראית כגורם מרפא.

תוצאה

Malan פרסם שני מחקרים אודות פסיכותרפיה קצרה, במחקר הראשון בחן את ההיסטוריה של המטופלים, ומצא שתוצאות טובות מהטיפול הושגו כאשר נעשו פרושים בקשר של העברה–הורים. במחקר השני, Malan מצא שתוצאות חיוביות מהטיפול הושגו כאשר תחמו את המוקד ונשארו במוקד הבעיה.

פסיכותרפיה הבעתית–תומכת דינאמית שמוגבלת בזמן של Luborsky

Luborsky עבד באוניברסיטת פנסילבניה והוא פיתח את הפסיכותרפיה הבעתית–תומכת דינאמית שמוגבלת בזמן (time limited supportive expressive psychotherapy). טכניקה זומתבססת על הטכניקה הקלאסית והסטנדרטית של פסיכותרפיה פסיכודינמית, כמו שפותחה על ידי פרויד. המונח תמיכה מתאר אותן טכניקות שנועדו לתמוך במטופל שיתפקד ברמה יציבה. המונח הבעה מתייחס לאותן טכניקות שנועדו לגלות את קשיי המטופל ולקדם תובנות. גרסאות של טכניקה זו פותחו לעבוד עם מכורים לסמים (24 פגישות), ודיכאון (16 פגישות).

סלקציה

Luborsky ו Mark דיווחו שטכניקת תמיכה–הבעה מוגבלת בזמן היא מועילהת לעבודה עם קשת רחבה של מטופלים, כך אם המטופל הוא עם רמת תפקוד נמוכה, המטפל יכול להשתמש ביותר שיטות תמיכה מאשר שיטות של הבעה. אולם יש יוצאים מהכלל להנחה הקודמת, חולים עם דחפי התאבדות שיש להם בעיה עם צרכי תלות ופרידה, אישיות גבולית ומטופלים פסיכוטיים, מטופלים עם הפרעת אישיות חברתית, ומטופלים עם הפרעות אישיות, ובמיוחד שיש להם דיאגנוזה על הציר האישיותי, צריכים טיפול יותר ארוך.

הטכניקה

הטיפול תמיכתי–הבעתי שמוגבל בזמן נמשך בדר"כ בין 16 עד 25. המטרות של הטיפול נקבעות בפגישות הראשונות, ומנוסחות בסיוע של המטופל, המטרות מתייחסות לבעיות שהמטופל חפץ לעבוד עליהם. המטרות ניתן לראות אותם גם מנקודת מבט של המטפל, כאשר המטפל שם לב לתמת הליבה של היחסים הקונפליקטואלים של המטופל (CCRT- Core conflictual relationship theme). ה CCRT מתייחס לדפוס של יחסי המטופל העיקריים בעבר, ואיך דפוס זה משפיע או מסבך את המטופל ביחסיו העכשוויים. ה CCRT הוא דפוס יחסים כללי שמופעל בטיפול וקרוב לודאי שגם בחיים. ה CCRT דומה לתיאור של פרויד אודות ההעברה, אולם ה CCRT מוגדר אופרציונלית ובכך מאפשרת הסכמה בין השופטים (בין מטפל למטופל inter-rater). בעשיית הניסוח של ה CCRT , המטפל מאזין לשלושה רבדים: רצונות המטופל מהאדם האחר, התגובות בפועל או המצופות של האדם האחר, ואיך המטופל מגיב.

הטכניקות המרכזיות של טיפול תמיכה–הבעה הן:

1. תהיה רגיש בכדי שתאפשר למטופל ליצור ברית מסייעת

2. נסח והגב לדפוסי היחסים המרכזיים

3. תעסוק והגב לכל תחום של משולש היחסים, כולל התחום של היחסים עם המטפל. עזור למטופל לראות את דפוסי יחסיו בשלושה תחומים: הקשר עם המטפל, היחסים בעבר, והיחסים העכשוויים מחוץ לטיפול.

4. נסה להבין והגב כאשר הסימפטום מתאים לדפוס

5. תעסוק והגב לדאגות למעורבות בטיפול והפרידה. מן הראוי שהמטפל יזכיר למטופל את אורך הטיפול. בנוסף, יש עיבוד של משמעות סיום הטיפול עם המטופל, ודבר זה הוא יוצא דופן בטיפולים קצרי המועד. המטפל נותן למטופל אפשרות לתקשורת במקרה שהטיפול נגמר אם המטפל חפץ בכך כמו פגישת מעקב, שיחה או מכתב שהמטופל מדווח למטפל על התקדמותו.

6. התגובות צריכות להיות מתוזמנות למודעות של המטופל. טכניקה זו שונה מסגנון Davanloo ו Sifneos.

7. הכר בצורך המטופל לבדוק את היחסים בהעברה.

8. נסח את הסימפטומים כמו פתרון בעיות או ניסיונות התמודדות, דבר זה עוזר למטופלים לראות את הסימפטומים שלהם בצורה יותר עדינה, ולהיות פחות ביקורתיים כלפי העצמי שלהם.

9. עשה רפלקציה (שיקוף) של תגובות העברת הנגד. זה דבר יוצא דופן בטיפול קצר מועד, Luborsky טוען שמודעות של התגובות שיוצר המטופל במטפל, מסייע למטפל לא להגיב בצורה שלילית, אלא בדרך שמסייעת למטופל.

10. מן הראוי שההתערבויות יהיו מותאמות למשך הפגישה

11. מן הראוי שההתערבויות יהיו מוגבלות באורך ובמורכבות שלהם. סגנון זה שונה מהסגנון החינוכי של Sifneos| ו Malan. לפי Luborsky המטופלים מקבלים תועלת גבוהה כאשר ההתערבויות קצרות, דבר שמאפשר למטופלים להטמיע התערבויות אלה.

12. השינויים במצבו הנפשי של המטופל הם חלון לתגובות

13. ההתאמה בין המטופל למסרי המטפל היא המדד להלימות של תגובות המטפל. Luborsky מצא שטכניקה זו נקשרת לתוצאות חיוביות מהטיפול.

תוצאה

טיפול תמיכה–הבעה שמוגבל בזמן הראה שהוא אפקטיבי כמו טיפול התנהגותי–קוגניטיבי בטיפול במכורים להרואין ולקוקאין.

פסיכותרפיה מוגבלת בזמן של Mann

James Mann עבד בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת בוסטון, ופיתח את הטכניקה שלו שנקראת פסיכותרפיה מוגבלת בזמן או T-LP. הטכניקה שלו קרובה בסגנונה לתיאורית יחסי האובייקט ופסיכולוגית העצמי, מאשר לאנליזה קלאסית. כאשר Mann בוחן ומתמקד בנושאים של ספרציה–אינדיבידואציה, בעיות פדגוגיות והקשר בין המטפל למטופל. בעצם Mann עובד בדרך אקזיסטנציאלית באמצעות סיוע למטופל לפתח הערכה עצמית והישענות על עצמו תוך לקיחה בחשבון את מגבלת הזמן. בניגוד לתיאורטיקנים קודמים כמו Sifneos;ו-Davanloo אשר מדגישים את הקונפליקט התוך אישי, Mann מאמין שהבעיות של המטופל קשורות לבעיות כוללניות של פסיביות, תלותיות והערכה עצמית, אשר נובעות מתקופת החיים שבה הילד צריך להיפרד מהאם. אחר כך, הוא מסכם תקופה זו של החיים תוך לקיחה בחשבון של אילוצי הזמן של המצב הטיפולי.

מיון

Mann הצהיר וטען שהמודל שלו מתאים לקשת רחבה של מטופלים. אולם טען שיש שני קריטריונים חשובים לסלקציה שצריך למדוד אותם בפגישת ההערכה הראשונית:

• דרגה מספיקה של חוזק האגו בכדי לשאת את הטכניקה הטיפולית

• הקריטריון השני שהוא בעצם תת נושא של חוזק האגו, מכנה אותו Mann "היכולת למעורבות אפקטיבית מהירה וגם באותה מידה חוסר מעורבות מהירה– מדד ליכולת לשאת אובדן". המטפל מודד את היכולת לשאת אובדן בפגישות ההערכה, באמצעות הערכה של הדרך שבה המטופל התמודד עם אובדן בעבר. תחת רובריקה זו, Mann מקבל מטופלים עם הפרעות אדיפליות ופרה–אדיפליות ל T-LP. הוא לא מקבל מטופלים שצריכים טיפול ארוך כמו מטופלים אובססיביים –קומפולסיביים אשר משתמשים במנגנוני הגנה כמו אינטלקטואליזציה (שכלון) או בידוד; סכיזופרניה, הפרעה ביפולארית אפקטיבית, אישיות סכיזואידית, והפרעת אישיות גבולית חמורה.

טכניקה

Mann מגביל את הטיפול שלו ל 12 פגישות. המוקד הוא על הנושא הראשי אשר עונה על ההערכה העצמית של המטופל והקונפליקט הבסיסי, וזה מנוסח בשפה ובמונחים פשוטים שהאגו של המטופל יכול לשאת ולקבל. מאן הוא רואה באמפטיה כנושא מרכזי, כמו ש Kohut רואה אותה, ורואה את הגבלת הזמן בטיפול כמקביל לשלבי ההתפתחות של ספרציה–אינדיבידואציה. המוקד של Mann על בעיות עכשוויות מאשר על קונפליקט תוך אישי שונה מהמוקד של גישות אחרות שהזכרנו קודם. המוקד של Mann מדבר על ה"כאב המורגש" של המטופל. המוקד מסוכם עם המטופל, ויש לו מטרה אמפטית למען העברת הבנה למטופל. הסגנון שלו הוא יותר עדין מאשר של Davanloo, ו– Mann לא נשאר תקוע קרוב לקונפליקט המרכזי של המטופל.

Mann משתמש בטכניקות כמו שיקוף של דברי המטופל באמצעות חזרה על מילותיו, וזה מסייע לבנות קשר בין המטפל למטופל. הוא מטפל בהגנות של המטופל בצורה זהירה, כאשר הטיפול שלו בהגנות שונה מגישות אחרות של טיפול קצר מועד. הוא מבין יותר את הגנות המטופל והתפקיד שהן משחקות, בזמן שהוא עוזר בעדינות למטופל להשיג חיבורים פסיכולוגים בין עבר להווה. בפגישה החמישית, המטפל מתחיל להפריד את עצמו מהמטופל על ידי הכרחת המטופל להתבונן בנטיות שלו להסתמך עליו. בנקודה זו, הוא מתעמת עם המטופל על הצורך לרצות אותו, ומעודד את המטופל להיות אמיתי עם עצמו ועם צרכיו. המטופל הופך להיות מודע לנפרדות שלו מאחרים ומרגיש את האובדן שקשור לשלב זה. לקראת סיום הטיפול, המטופל מתעמת עם האמביוולנטיות של סיום הטיפול; ו– Mann מחשיב את שלב הסיום כחלק חשוב של הטיפול במונחים של עזרה למטופל בפרידה. הנושאים של עצב, צער וכאב חייבים להבחן ולהחקר בשלב זה.

הסגנון של Mann הוא סגנון עדין, בעצם הוא דומה יותר לסגנון האם לבנה. Mann משתמש בפחות חינוך מאשר Sifneos, Davanloo & Malan ויותר בחקירה. בשבילו הגורם הטיפולי הוא שליטה על נושאי הפרידה, אולם אצל Sifneos, Davanloo & Malan הוא פיתוח תובנה לקונפליקט המרכזי.

תוצאה

אין מחקרים אמפריים שפורסמו אודות T-LP עד עכשיו (לא לשכוח שהמאמר הוא משנות ה 90 של המאה שעברה) אולם המחקר של דסברג ושפלר שנערך בארץ מצביע על כיוונים חיוביים, ובמיוחד בנושאים של "דימוי עצמי, תפקוד חברתי, והסימפטומים שבמוקד".

הפסיכותרפיה המוגבלת בזמן של Strupp

Hans Strupp פיתח את הטכניקה שלו שנקראת פסיכותרפיה מוגבלת בזמן (T-LDP) באוניברסיטתVanderbilt. הטכניקה שלו מבוססת על התוצאות של המחקרים שערך בנושא מה עושה פסיכותרפיה דינמית מוצלחת עם מטופלים. Binder & Strupp הסבירו את הגישה של Strupp כ "אינטגרציה בין התיאוריה והטכניקה הפסיכואנליטית הקלסית והבין אישית", עם המחקרים החדשים אודות התגובות של העברת הנגד. השילוב של התיאוריה הפסיכואנליטית עם התיאוריה הבין–אישית שמבוססת על יחסי האובייקט ותיאוריות של ההתקשרות. השיטה בוחנת יחסי אובייקטים מופנמים איך הם באים לביטוי בקשר עם המטפל.

סלקציה

המטופלים שיכולים להפיק תועלת מטיפול זה, הם שיחסי האובייקטים שלהם המופנמים מאופיינים ב

1. נושאים בין אישיים קוהרנטיים ומזוהים

2. הערכה של ההבחנה בין העצמי לאחרים

3. יכולת דאגה ואינטגרטיביות ביחסי אנוש.

מטופלים שלא ניתן להכליל אותם בטיפול לפי גישה זו, הם מטופלים פסיכוטיים, שיחסי האובייקט שלהם לא מאורגנים, ומטופלים שאין להם רצון ללמוד על היחסים הבין אישיים. שיטה זו לא שוללת אף קטגוריה דיאגנוסטית אחרת

טכניקה

הטכניקה שלו שואפת למצבים שלהלן:

1. צור סביבה בטוחה, אשר בה המטפל יכול לשחזר את היחסים הלא פונקציונאליים

2. אפשר שדפוסים אלה יעלו

3. סייע למטופלים להתבונן במה הם העלו ושחזרו בהווה

4. סייע למטופל לבחון מה עומד מאחורי הדפוסים לא פונקציונליים.

הדרך שבה ניתן להשיג את המטרות הקודמות, הוא לבחון מקרוב את היחס בין המטפל למטופל. מספר ספציפי של פגישות לא נקבע, אולם זמן סיום אפשר לקבוע אותו בתחילת הטיפול.

מטרת השאיפה של T-LDP היא לשיפור התפקוד הבין אישי. בלמידת התפקוד הבין אישי של המטופל, המונח של "דפוס מעגלי לא אדפטיבי" (cyclical maladaptive pattern) (CMP) והוא קשור עם דפוסי המטופל החוזרים של יחסים בין אישיים והפנמתם. בנקודה זו, זה דומה למונח של Luborsky על יחס קונפליקטואלי מרכזי. רעיונות אלה מבוססים על הפסיכיאטריה הבין–אישית של Harry stack Sullivan ותיאוריות בין אישיות.

ה CMP הוא בעל ארבעה מרכיבים:

1. פעולות העצמי כלפי אחרים

2. הציפיות כלפי תגובות האחרים

3. פעולות של האחרים כלפי העצמי, או איך מגיבים האחרים למטופל

4. פעולות של העצמי כלפי העצמי (הפנמה– introject)

כאשר הטיפול מתחיל, "דפוס בין אישי מרכזי" מזוהה. לאחר מכן, בכל פגישה, המטפל מזהה נושא שקשור למיקוד זה. הנושא ניתן לזיהוי דרך יחסי הגומלין בקשר בין מטפל–מטופל. המטפל מבהיר ומפרש קונפליקטים ביחסים של המטופל מחוץ לפגישה הטיפולית. לבסוף, פירושים סופיים ניתנים שקושרים דפוסים דומים של יחסים בתוך החדר הטיפולי ומחוצה לו. המטפל בוחן את כל האספקטים של היחסים הבין אישיים כפי שהם נקשרים למטפל, ומחפש דרכים לקשור אספקטים אלו לברית הטיפולית. בניגוד לשיטות אחרות קצרות מועד, פתיחות וקבלת הפירושים הפוטנציאלים נלקחים בחשבון לפני הצעת פירוש. סגנון המטפל בשיטת T-LDP הוא רחוק ואנליטי, והגישה העיקרית היא יותר חקירה מאשר חינוך. זה שונה מסגנון החונכות של Davanloo, Sifneos & Malan.

שיטת ה CMP חוקרת/בוחנת בהתחלה את הקשר העכשווי (here & now) בשיטה זהירה, וקשרים לא נעשים ליחסים קודמים עד שהמטופל יכול להתבונן ולהכיר את CMP העכשווי שנמצא בניתוח ולהבין אותו. שנית, המטפל מחפש דפוסים דומים ביחסים אחרים של המטופל שהוא מעורב בהם בעת העכשווית. שלישית, המטפל והמטופל מחפשים את המקור של הדפוסים הבין אישיים. התחושה בטיפול בשלב זה היא יותר חקירה מאשר תחושה אגרסיבית או כופה. לבסוף, פירוש מלא אחרי שהמטופל עושה חיבור בין היחסים בעבר–הווה בעצמו (בלי עזרה של המטפל).

תוצאה

שני מחקרים עיקריים שקשורים לתוצאות של הפסיכותרפיה צוטטו ע"י החוקרים, ואשר מתרכזים בגורמים שקשורים לתוצאה טובה בפסיכותרפיה. מחקר Vanderbilt I בחן קבוצה של תלמידי קולג' שטפלו ב T-LDP ומצאו שהתוצאה הייתה קשורה לאיכות הקשר הטיפולי, בכך אם המטופל הרגיש שהוא מקובל, מובן, ומחובב ע"י המטפל; התוצאה הייתה מוצלחת. המחקר השני, או Vanderbilt II מצא שמטפלים שאומנו בטכניקת T-LDP עם מדריך אימון, הם בדרך כלל לא אפקטיביים כמו מטפלים מנוסים כי הם בצורה פשוטה חוזרים על משפטים.

פסיכותרפיה בין אישית של Klerman

הפסיכותרפיה הבין אישית שלKlerman י (IPT – interpersonal therapy) היא שיטה אחרת של טיפול קצר מועד ומבוססת על חקירה לא ישירה מאשרעל עימותים ישירים. רוב הסימפטומים נתפסים כתוצאה של היחסים הבין אישיים, לכן המוקד של הטיפול הוא על קשר טיפולי.

סלקציה

קלרמן מטפל במגווןת רב של מטופלים לפי שיטה זו, ויש לו שיטה ספציפי, משופרת לשימוש עם מטופלים דיכאוניים. מודל ה IPT- Interpersonal Psychotherapy לדיכאוןמבוסס על הרעיון שהדיכאון (וצורות אחרות של פסיכופתולוגיה) קשרוים חזק עם בעיות ביחסים החברתיים. הראיון הראשוני, לפיכך, יתרכז בחקירה של קשיים פוטנציאלים בחיי האדם; אובדן אחרון של יחסים, בעיות ביצירת יחסים אינטימיים עם אחרים; וירידה בתפקוד חברתי בבית או עבודה; ובעיות בחיי הנישואין.

הטכניקה

שתי המטרות העיקריות של IPT הן הפחתת הסימפטומים, והעלאת ההערכה העצמית. בפגישות הראשונות, המטפל אומד את יכולת פתרון הבעיות של המטופל. המוקד של הטיפול הוא בהווה, ומשתמש בהתערבויות הבאות כהתערבויות ראשיות: פתרון בעיות, תמיכה רגשית, הבהרה של הרגשות, וסיוע בשיפור התקשורת. אין פירוש של ההעברה, וכל פירוש של אירועי חיים מוקדמים שומר על מוקד עכשווי, יותר מאשר הדגשת דפוסים קודמים. המטפלים לפי שיטה זו ינסו לברר את רגשות המטופל, לתת תמיכה, ולשפר את יכולות התקשורת.

הטכניקה היא יותר חינוכית מאשר מפרשת. מסייעים למטופל לזהות ולקבל את רגשותיו. המטפל מלמד אמצעים אפקטיביים של תקשורת. לבסוף, היחס בין המטפל למטופל מועלה למוקד, אולם רק בקשר לדיונים על יחסים חיצוניים, ולא בנושאים של העברה. הרבה טכניקות קונקרטיות משתמשים בהם לחזק הישגים כמו: מודלינג, משחק תפקידים, נתינת עצות, חינוך, כריכת חוזה, וסיוע בקבלת החלטות.

השלב הבא של התהליך מערב הקלה שיטתית בבעיות הבין אישיות. המטפל והמטפל חוקרים בהתחלה את מהות הבעיה, לאחר מכן, מסייעים למטופל לקבל את כל רגשותיו. שלישית, בעיות התקשורת של המטופל נלמדות, ושיטות אחרות של תקשורת יעילות ואדפטיביות נלמדות. לאחר מכן, המטפל עוזר למטופל לבחון דרכים שבהן איך הסגנונות הבין אישיות הלא אדפטיביות משתקפים ביחסים עם המטפל. לבסוף, טכניקות ספציפיות משמשות לחזק את העבודה שנעשית כמו מודלינג, נתינת עצות, חינוך ומשחק תפקידים.

תוצאה

ה IPT קשורה עם שיפור מצב הרוח, הפחתה של מחשבות אובדניות, שיפור בביצוע והתעניינות, והפחתה של רגשות אשם. היא גם נמצאה אפקטיבית בהפחתת סימפטומים של דיכאון. בעצם, 4-8 שבועות של השיטה הייתה מוצלחת בטיפול של דיכאון כמו תרופות. במחקר שהשווה את השיטה עם תרופות אנטי דיכאוניות וטיפול קוגניטיבי התנהגותי, נמצא ששלוש השיטות שוות בהפחתת הסימפטומים הדיכאוניים.

דיון

המטרה הסופית של הפסיכותרפיה הדינמית היא שהמטופל יחווה את הרגשות האמיתיים שנגדם הוא מתגונן בגלל שהם טעונים עם כאב וחרדה. במידה רחבה או קטנה, או בדגש שונה על הרגשות, כל שיטות הטיפול קצרות המועד חולקות את המטרה הקודמת. שלושת השיטות של Davanloo, Malan ,Sifneos נצמדות לגישה הפסיכואנליטית הקלאסית. התוכן/הנושא בשלושת הגישות הקודמות הוא שאם הטיפול צריך להיות מוצלח, על המטופל להיות מודע לקונפליקט המרכזי והרגשות בבסיס קונפליקט זה. ארבע הגישות האחרות שנסקרו של Luborsky, Mann, Strupp, Kerman המוקד שלהן הוא יותר גישוש וחקירה מאשר חינוך או פירוש; ומשלבות את הרעיונות של יחסי אובייקט או תיאוריה בין אישית במטרות שלהם. זה מרחיב את המטרה לשיפור תפקוד בין אישי עם מוקד מופחת להפיכת הלא מודע למודע.

Davanloo עושה יותר שימוש ב "תרפיה ניסיונית" בתהליך ההערכה הראשונית מאשר כל מטפל קצר–מועד אחר; פרט (זולת) לטכניקה האחרונה שלו או ארגון מחדש של ההגנות, ושימוש יותר בשאלות ואתגורים (Challenges) מאשר פירושים. הטכניקה של Davanloo היא טכניקה קלאסית בסגנונה; כאשר המוקד הוא על פירוש ההעברה, ועשיית הלא מודע למודע. מציינים את ההתנגדויות בפגישה הראשונה ובאופן עקבי מערערים אותן. מעודדים את המטופלים בצורה אקטיבית לוותר על התנגדויותיהם, כאשר דבר זה מזכיר בערפול את הטכניקה של פרויד (בתחילת דרכו) שבה נהג להניח את ידו על קדמת הראש של המטופלים בכדי להכריח אותם להגיד כל דבר במוחותיהם. למרות שהמטפל נותר ניטרלי, בגלל האתגור התמידי, הטיפול מגיע לעוצמה אמוציונאלית גבוהה, ומבוצע ברמה זו. העבודה עוברת בצורה מהירה עם נתינת ניסוחים פסיכודינמיים רבים. זאת טכניקה מאוד תקיפה. למרות שהעבודה היא אמוציונאלית, ההתערבויות הן שכליות בטבען. יתרון של האסכולה של Davanloo הוא פרסום תמלילים מפורטים אשר מקלים עם עריכת השוואת עם שיטות אחרות, ומאפשרות להעריך באופן מדעי את היעילות של כל התערבות.

הטכניקה של Sifneos דומה יותר ל Davanloo בהיותה טכניקה קלאסית, והיא יותר תקיפה בהסרת ההתנגדות. אולם Sineos עובד יותר על ההעברה החיובית וטכניקת Davanloo עוברת במהירות להעברה השלילית, ובד"כ תוך כדי הפגישה הראשונה. הפירושים של Sifneos פונים ישירות לקונפליקט שבבסיס דרך עקיפת ההתנגדות. זאת טכניקה שנויה במחלוקת בשל כמות החרדה שהיא מעוררת, ואף טכניקה מהטכניקות שסקרנו אינה משתמשת בהתערבות זו. Sifneos בניגוד בולט לאסכולות אחרות של פסיכותרפיה קצרת מועד, לא משתמש בנוירוזת ההעברה אלא משתמש בחיזוקים, ודבר זה מבדיל אותו מ Davanloo ו Malan. כפי שנראה הטכניקה שלו עובדת בצורה טובה מאוד עם בעיות אדיפאליות, ועם בולטות של רגשות חיוביים. אולם, הוא הראה שהשיטה שלו יכולה להיות אפקטיבית עם מטופלים פסיכוסומטיים, ועם קבוצות אחרות שמביעות התנגדות.

השיטה המקורית של Malan השתנתה במעט, ועכשיו הוא משלב את העבודה של Davanloo האחרונה. למרות ש Malan משתמש בפירושים, והם מאופיינים בבסיס אינטלקטואלי, הגישה היא חינוכית כמו של Sifneos ו Davanloo, אלא שסגנונו לא מעמת כמו סגנון Davanloo. הוא מאפשר תלות מסוימת על המטפל, ומחשיב את הפירושים לקשר בין העברה–הורים כגורם טיפולי מאוד חשוב.

באופן כללי, שלוש השיטות שנסקרו קודם בפרק הדיון לא מתמקדות בסיום, או ביחס הממשי בין המטפל למטופל; אלא בגורמים הפנימיים האינטרא–פסיכולוגים ובהפיכתם לגורמים מודעים.

הפסיכותרפיה של הבעה–תמיכה של Luborsky משלבת מספר אלמנטים קלאסיים, אולם מאמצת ומחבקת מאפיינים של פסיכולוגיה בין–אישית. הפירושים הם קצרים, ופחות מורכבים, וכך הם בניגוד בולט לשלושת השיטות שנסקרו קודם בדיון. הסימפטומים ממוסגרים כניסיונות התמודדות, לפיכך מגנים על האגו של המטופל. בנוסף, גישה זו מאפשרת לטפל בקשת רחבה של מטופלים בגלל מרכיב התמיכה שקיים בה. יש יותר מרחב לעיבוד הסיום והפרידה, והפירושים מיועדים או מותאמים למוכנות של המטופל. Luborsky הוא המטפל היחידי שכולל את הדיון בחשיבות ובצורך הממשי שמטפלים ילמדו את רגשות העברת הנגד שלהם.

גישת Mann מבוססת בעיקרה על פסיכולוגית העצמי ותיאורית יחסי האובייקט מאשר דחף–הגנות או טכניקה קלאסית. ליותר דיוק, הריכוז והמוקד על העתקה (חזרה) של בעיות מוקדמות של תלות באם בחדר הטיפולי. המוקד הוא על תהליך ספרציה–אינדיוידואזיה, נושאים פרה– אדיפליים, הערכה עצמית, והסתמכות עצמית. שלא כמו שאר המטפלים בשיטות קצרות מועד, Mann נצמד לפורמט של 12 פגישות. הטיפול ממוקד בכאן ועכשיו, ושימוש באמפטיה הוא מרכזי וקריטי. הטכניקות הן יותר עדינות עם הגנות המטופל אשר עוזרות למנוע פציעה נרקיסיסטית נוספת. הסגנון יותר חקירתי מאשר חינוכי, וההחלמה נתפסת כשליטה על נושאי הפרידה מאשר תובנות.

שיטת Strupp כמו שיטת Luborsky מבוססת על אמפיריות, ובכך הן הופכות למודלים טובים למחקר בפסיכותרפיה. שיטה זו באופן מודע עושה אינטגרציה לגישות קלאסיות, בין אישיות ויחסי אובייקט. המטרה היא לשפר את התפקוד הבין אישי, ובכדי להגיע למטרה זו. המטפל בוחן יחסי אובייקט מופנמים כמו שמשתקפים ביחס עם המטפל. Strupp כמו Luborsky ו Mann משתמש יותר בחקירה מאשר חינוך ככלי עיקרי, וההתערבויות לא תקיפות בטבען. פירוש מלא נעשה רק אחרי שהמטפל עושה בעצמו חלק מהקישורים.

שיטת Klerman היא שיטה בין אישית בהחלט. המוקד הוא על היחסים עם אנשים אחרים. יש IPT ספציפי לדיכאון, ובכך שיטה זו היא נגישה יותר להרבה מטופלים. השיטה מתמקדת בהווה, ומיישמת הרבה טכניקות של תמיכה, ומעלה את ההערכה העצמית. היא יותר חינוכית מאשר גישה פרשנית או גישה מגששת.

למרות ששבע הגישות של טיפול דינמי קצר מועד חייבות הרבה למונחי פרויד של לא מודע, התנגדות והעברה, זה מאוד מעניין לראות שהאבולוציה של השדה של שיטות דינמיות קצרות מועד דומה (מחקה) את התפתחות השדה שיטות טיפול דינמיות ארוכות מועד. למרות שכל שיטה התחילה על ידי הגבלה מחמירה של סוג המטופלים שיכולים להתאים לה; השיטות עברו שינויים מגוונים בכדי לאפשר למטפלים לטפל בקשת רחבה של מטופלים. באופן כללי, זה כלל הוספת שיטות תמיכה לטכניקות של תובנה. זה יהיה מאוד מעניין להמשיך במעקב אחרי האבולוציה של שדה שיטות טיפול דינמיות קצרות מועד.