טראומה
סיכם: צבי גיל

לפי הספר: בריאות הנפש בצל הטרור: הניסיון הישראלי. עורכים: אלי זומר ואבי בלייך, הוצאת רמות, תל-אביב, 2005.

הגדרות ואבחנות:

תגובה חריפה לדחק – ACUTE STRESS REACTION, ASR: תגובה מיידית לארוע טראומטי. הביטוי הטיפוסי הוא 'הלם' עם ניתוק וקושי להגיב באופן תואם. הסימפטומים הם מגוונים וכוללים חרדה, דיכאון, כעס, יאוש, התכנסות, קפיאה או אגיטציה ופעילות יתר חסרת מטרה. התגובה מתחילה מייד, או בסמוך, לארוע עצמו, ויכולה להמשך עד יומיים (48 שעות). חשוב להדגיש שתגובה כזו, גם אם חריפה, אינה בהכרח פתולוגית, והנה חלק מהרפרטואר האנושי הנורמלי.
הפרעת דחק חריפה – ACUTE STRESS DISORDER, ASD: הסימפטומים של מצב זה דומים לאלה של PTSD וכוללים חוויה חוזרת ונשנית וחודרנית של הארוע הטראומטי, התנהגויות של התנעות ושל עוררות יתר. סימנים אלה צריכים להופיע בסמוך, ובתוך חודש, לארוע הטראומטי, ולהמשך לפחות יומיים, ולגרום למצוקה ו/או לקשיי תפקוד.
הפרעת דחק בתר חבלתית – POST TRAUMATIC STRESS DISORDER, PTSD:
א. האדם היה חשוף לארוע טראומטי שהיה בו סיכון ממשי של מוות או נזק רציני, לעצמו או לאחרים, והוא חווה בו פחד, חוסר ישע, או אימה. אצל ילדים התגובה הרגשית יכולה להיות כרוכה בהתנהגויות לא מאורגנות או אגיטטיביות.
ב. יש חוויה חוזרת ונשנית של הארוע הטראומטי שמתבטאת בלפחות אחד מהבאים:
i. הזכרויות חודרניות ומצוקתיות של הארוע, כולל דימויים, מחשבות או תפיסות. אצל ילדים יכול להופיע משחק חוזר ונשנה שבו מבוטאים נושאים או אספקטים של הארוע הטראומטי.
ii. חלומות מצוקתיים חוזרים ונשנים של הארוע. אצל ילדים יכולים להופיע חלומות מפחידים ללא תוכן בר זיהוי.
iii. פעולות או הרגשות כאילו הארוע הטראומטי מתרחש שוב, כולל תחושה של לחיות אותו מחדש, אשליות, הלוצינציות, ופלאשבקים. אצל ילדים הם יכולים להתנהג כאילו הארוע מתרחש שוב.
iv. מצוקה פסיכולוגית חריפה בחשיפה לאותות חיצוניים או פנימיים שמסמלים או דומים לארוע הטראומטי.
v. ריאקטיביות פיסיולוגית בחשיפה לאותות כאלה.
ג. המנעות מגרויים שקשורים לטראומה, הרדמה של תגובתיות כללית, כפי שמתבטאת בלפחות שלושה מהבאים:
i מאמצים להמנע ממחשבות, רגשות, או שיחות שקשורות לטראומה.
ii מאמצים להמנע מפעילויות, מקומות, או אנשים שמעוררים הזכרויות בטראומה.
iii חוסר יכולת להזכר באספקט חשוב של הארוע
iv עניין פחות בהשתתפות בפעילויות משמעותיות
v רגשות של ניתוק או ניכור מאחרים
vi טווח מצומצם של רגשות
vii תחושה של חוסר תוחלת לעתיד – למשל, לא מאמין שתהיה לו קריירה, לא מאמין שיתחתן, שיהיו לו ילדים, או חיים נורמליים).
ד. סימפטומים של עוררות יתר, כפי שמתבטאים בלפחות שניים מהבאים:
i קשים בשינה
ii גריות יתר, עצבנות, התפרצויות כעס
iii קשיי ריכוז
iv דריכות יתר
v תגובות פתע מוגזמות
ה. משך ההפרעה הוא יותר מחודש
ו. ההפרעה גורמת למצוקה משמעותית או לנזק משמעותי בתפקוד חברתי, תעסוקתי, או אחר.
מציינים הפרעה אקוטית אם נמשכת פחות משלושה חודשים, והפרעה כרונית אם נמשכת יותר משלושה חודשים. כמו כן ניתן לציין הפרעה עם התפרצות מאוחרת (DELAYED ONSET), אם מופיעה יותר מחצי שנה לאחר הארוע הטראומטי.
הפרעת הסתגלות – ADJUSTMENT DISORDER: שייכת לפרק של הפרעות הסתגלות. היא מאופיינת ב- (א) התפתחות של סימפטומים רגשיים או התנהגותיים בתגובה לגורם לחץ מזוהה שהתקיים בשלושת החודשים שלפני התחלת הסימנים.(ב) סימפטומים או התנהגויות אלה הם משמעותיים מבחינה קלינית, בכך שהם גורמים למצוקה משמעותית שהיא מעבר למה שמצופה מגורם הדחק, או לנזק בתפקוד חברתי או תעסוקתי או לימודי. (ג) הפרעה זו אינה עונה לקריטריונים של אבחנות אחרות לפי הציר הראשון של ה-DSM ואינה מהווה התפרצות מוקדמת של הפרעה כזו. (ד)הסימפטומים אינם מייצגים אבל, ו-(ה) כאשר גורם הדחק מסתיים, הסימפטומים אינם ממשיכים מעבר לששה חודשים נוספים. ניתן לאבחן הפרעת הסתגלות אקוטית שנמשכת פחות מחצי שנה, הפרעת הסתגלות כרונית שנמשכת יותר מחצי שנה. ניתן לאבחן הפרעת הסתגלות עם מצב רוח דכאוני, עם חרדה, עם חרדה ודיכאון מעורבים, עם הפרעה בהתנהגות.
גורמי סיכון למצוקה פוסט-טראומטית:
חשיפה. צריך לזכור שחשיפה לארוע דחק אינה גורם מספיק להתפתחות של PTSD. ככל הנראה יש צורך במאפיינים נוספים, שקשורים בעוצמת הארוע, בחומרתו ובמשכו, במשמעות שלו לאדם, בגורמים סביבתיים ואישיותיים. יש חשיבות רבה לדרך בה האדם תופס את הארוע, יותר מאשר למימדים האובייקטיביים שלו. כאשר אדם תופס את עצמו כנמצא בשליטה, ושכמות המשאבים שלו מספיקה על מנת להתמודד עם מצב הדחק, פוחת הסיכוי שיפתח תגובת מצוקה.
מגדר – בנות נוטות לתגובה חמורה יותר מאשר בנים.
גיל – ילדים צעירים נמצאים בסיכון גבוה יותר לפיתוח מצוקה פוסט-טראומטית יותר מאשר מתבגרים ומבוגרים, בעיקר משום שיכולותיהם הקוגניטיביות המוגבלות מקשות על הבנת הארוע, וכוחות האני שלהם אינם מספיקים כדי ליצור מנגנוני התמודדות והסתגלות מתאימים. ככל שהילד צעיר יותר יש יותר סיכוי להתפתחות של הפרעה פסיכולוגית. יש לקחת בחשבון שילדים מושפעים מאד מתגובת הסביבה ובעיקר מתגובת הוריהם. כאשר גורם הדחק הוא סביבתי, יש לקחת בחשבון שגם המבוגרים בסביבה נמצאים בלחץ, והם פחות פנויים להיות קשובים לילדיהם. תחום זה נחקר במיוחד אצל ילדים של הורים שמתגרשים. יש מתאם בין אופן ההתמודדות של ילדים עם ארוע זה לדרך בה הוריהם עוברים אותו.
בעוד תגובותיהם של ילדים ומתבגרים הן לעתים קרובות התנהגותיות, הרי פעמים רבות ילדים ומתבגרים יכולים לסבול ממצוקה פוסט-טראומטית בלי שסביבתם תזהה אותה. הם ממשיכים בשגרת חייהם, הולכים לבית ספר וכיו"ב, ובפנים חשים מצוקה, חרדה, ועצב, שלא תמיד סביבתם מודעת אליה.

סיווג מודרני של גורמי לחץ:
גורמי דחק מסוג I (לפי TERR) מאופיינים על ידי ארוע בדיד, לא חזוי, שהוא מחוץ לתחום הדחק היום-יומי הרגיל של האדם, והתגובה הנגרמת על ידם יכולה להוביל להפרעת דחק בתר חבלתית (PTSD) .
גורמי דחק מסוג II הם בני קיימא או חוזרים ונשנים, כמו התעללות מתמשכת, ויכולים לגרום לא רק ל-PTSD אלא גם להפרעת נתק (דיסוציאציה) ולדיכאון.
ברק (BERK) הציע שיש גם דחק מסוג III שמאופיין בסביבה כאוטית של מערכות יחסים המעוררות חרדה, שהן לא עקביות. הם יכולים לגרום לא רק ל-PTSD ולדיסוציאציה, אלא גם לשינויים באישיות. יחד עם זאת, סביבה כזו גם יכולה לאפשר רמה מסוימת של הסתגלות.
וילסון (WILSON) הציע קטגוריה נוספת של גורמי דחק מסוג IV, שמייצגים שינוי בסיסי ביחסי האדם עם סביבתו. גורמי לחץ אלה הם לא נורמליים, מייצרים רמה גבוהה של אי ודאות ודילמות הסתגלותיות עמוקות, כאשר הקרבנות שלהם אינם בטוחים מהי הדרך היעילה ביותר שבה יוכלו לגונן על עצמם, ומה התוצאות של חשיפה לגורמים אלה. למשל: חשיפה ממושכת לטרור. חשיפה לגורמי דחק כאלה עשויה להוביל לדריכות יתר (HYPERVIGILANCE), לדאגנות ולדיכאון. יש לזכר שאין הכרח בחשיפה ישירה לגורמי דחק כאלה כדי שאדם יסבול מהם: יתכן שדי בחיים של מציאות של טרור מאיים ומתמשך, בחשיפה אינטנסיבית לאימי הטרור, ובפגיעה בתחושת הביטחון האישי, כדי ליצור סימפטומים של תגובה לטראומה.

טיפול בנפגעי טראומה כרוך בכמה עקרונות ומאפיינים שהם שונים מטיפול אחר. ראשית, טיפול בטראומה כרוך במיקוד בבריאות ובכוחות יותר מאשר בחולי. אנשים שנפגעים מטראומה יכולים להיות ביסודם אנשים בריאים ובעלי כוחות, והרבה פעמים מחלימים מההשפעות של הטראומה בעצמם, בלי להפוך ל'פציינטים' ובלי להזקק לטיפול, או לא בהכרח לטיפול של איש מקצוע. לא תמיד צריך לתת להם אבחנות. שנית, הרבה פעמים לא מדובר באדם בריא שמטפל באדם סובל. גם המטפל יכול לסבול מטראומות, ואף לחלוק אותן כאשר מדובר במצבים סביבתיים. הרבה פעמים לא מדובר במערך (SETTING) של טיפול שבו מטופל בא למטפל במרפאה שלו, אלא בטיפול הנעשה בסביבה הטבעית, והרבה פעמים תוך איתור (REACHING OUT) של מי שנפגע מהטראומה וזקוק לטיפול, מתוך כלל האנשים שנמצאים שם ושסובלים מגורמי הדחק. לעתים מדובר במניעה, שבה מתערבים עם כלל האנשים שהיו שם, כדי למנוע התפתחות פתולוגיות, כמו PTSD.

ארועים טראומטיים יכולים לעורר בעקבותיהם מגוון של תגובות נפשיות של מצוקה, ובכללן – בטויים של חרדה כללית (GENERALIZED ANXIETY), מצב רוח רע, ודיכאון. הסיכוי לתגובה פתולוגית יורד ככל שלאדם יש יותר תחושה של שליטה על המצב שבו הוא נמצא – הן יותר יכולת לפעול ולעשות משהו, והן תחושה יותר ברורה שהוא יודע מה הולך לקרות (לעומת מצב של אי ודאות). גורמים אלה הם כנראה יותר חשובים מאשר הערכת החומרה או הסיכון של הארוע הטראומטי. אופטימיות לגבי העתיד היא פקטור חשוב שמנבא סיכוי נמוך לתחלואה נפשית, ולהיפך – פסימיות לגבי העתיד יכולה ללכת עם התפתחות של סימפטומים של PTSD ושל דיכאון. ארוע דחק יכול להתפס לא רק כמסוכן וגורם מצוקה, אלא גם כאתגר המגייס את מיומנויות ההתמודדות, ומאפשר הסתגלות, צמיחה, והצטיינות. ממצאים אלה מצביעים על תפקידו של המתערב בשלב הראשוני, המניעתי, של גורם הדחק: להגביר תחושות של שליטה, ודאות, ואופטימיות. אנשים במצב דחק בדרך-כלל מחפשים עזרה, תמיכה, והשתתפות מצד סביבתם, עזרה אשר יכולה להנתן על ידי אנשי מקצוע אבל בדרך כלל ניתנת על ידי הסביבה הטבעית. שימוש במנגנוני הגנה כמו הכחשה, הדחקה, המנעות או הסחת דעת יכולה לעזור לפעמים. נראה שאין רק דרך אחת נכונה להתמודד עם טראומה, ולכן אין טעם שהמטפל יתעקש שמהטופל ינקוט דוקא בדרך אחת מסוימת, אשר אולי נראית למטפל כיעילה, אבל אינה מתאימה למטופל.

חוסן:
אנשים שאינם מפתחים תגובה פתולוגית לדחק מתאפיינים ב-(א) פיתוח צפיות ריאליות, כולל השלמה (ACCEPTANCE), (ב) שינוי סדרי עדיפויות – הפנית ההשקעה הנפשית למטרות פחות קונפליקטואליות; (ג) הבניה של שגרת חיים; (ד) השגת תחושת שליטה (ה) דחף לחיים והמשכת החיים ומטרותיהם; (ו) מציאת משמעות לארועי הדחק.

חוסן נפשי: מרכיביו כוללים הערכה עצמית (גבוהה אך ריאלית), אסטרטגיות יעילות להתמודדות, תמיכה חברתית, תקווה (אופטימיות), משמעות, הומור.
גש"ר מאח"ד – (עפרה איילון ומולי להד) – גוף, שכל, רגש, מערכת אמונות, חברה, דמיון.
גוף (PHYSIOLOGY) – בריאות, יכולת ניידות, עשיה ופעילות, מנוחה, סיפוק צרכים בסיסיים (שינה, מזון וכו').
שכל (COGNITION) – הגיון וחשיבה רציונלית, מציאותיות, מידע ועיבודו, חשיבה על אלטרנטיבות וסדרי עדיפויות, למידה מנסיון ומנסיון של אחרים.
רגש (AFFECT) – משאבים רגשיים, יכולת לביטוי רגשי.
מערכת אמונות (BELIEF) – דימוי עצמי, תקווה ואופטימיות, משמעות.
חברה (SOCIAL) – נטילת תפקידים, תחושת שייכות, רצון להיות חלק מקבוצה ולפעול בתוכה ולמענה, קבלת תמיכה מהקבוצה והענקת תמיכה לאחרים.
דמיון (IMAGINATION) – שימוש בפנטסיה, הסחת דעת, יצירתיות, אלתור, הומור.

חוסן משפחתי: המשפחה היא יחידה משמעותית ביותר בקביעת ההשפעה של דחק על הפרט, במיוחד כאשר מדובר בילדים. חוסן משפחתי הוגדר כמאפיינים, המימדים, והרכיבים של משפחה, שמסייעים לה להיות עמידה בפני שיבושים הנובעים משינוי, ולהראות הסתגלות מול מצבי משבר. גורמי חוסן משפחתי כוללים א. לכידות, ב. יכולות להסתגלות ולשמירה על הזהות גם מול שינוי וסכנה, ג. תקשורת, במיוחד ביטוי חופשי אך מותאם של רגשות, ד. יחוס משמעות, למשל – אמונה דתית, ה. משתנים פסיכוסוציאלים הכוללים קשרים חברתיים ומעורבות קהילתית, מצב כלכלי, גיל ובריאות של המבוגרים, בידוד אתני, דתי או לשוני.
חוסן קהילתי הוגדר כיכולת של קהילה לעמוד בפני אובדן או להתאושש מנזק. זהו סך המאמצים של הקהילה, המשלבים את מאמצי חבריה עם פעילויות קולקטיביות. מרכיבים בחוסן כזה כוללים: א. מתן משמעות ערכית לאיום או לדחק, ב. מוכנות לתפקוד תקין למרות הדחק – הפיכת משבר לאתגר, ג. מיקוד שליטה פנימי – תחושה של מסוגלות והיכולת להשפיע על מהלך העניינים ועל עיצוב המציאות, ד. אמונה ביכולת ההתמודדות, ה. גיבוש, לכידות, וזהות קהילתית – תחושת שייכות, ו-ו. מחויבות, נחישות והתמדה – חתירה ליעדים והפגנת סיבולת לקשיים.
טראומה בגיל צעיר:

תגובות של ילדים ונוער לארועי דחק דומות במידה רבה לאלו של מבוגרים, אך גם שונות מהם. גם אצל ילדים יש סימפטומים של המנעות, חוויה מחדש, ועוררות יתר. יש אצלם פחות פלאשבקים ומצבים דיסוציאטיביים. סימפטומים של ילדים בדרך-כלל תואמים לשלב ההתפתחותי בו הם נמצאים, כמו הפרעות שינה, חרדות פרידה, פחדים מחושך, סימנים של נסיגה התפתחותית. התנהגויות שכיחות שסמוכות לארוע הדחק כוללות בכי, מצוקה, הלם ופחד. במקום קהות רגישת ניתן לראות העדר הנאה ועניין בפעילויות ותחביבים שקודם לכן היו עבור הילד מעניינים ומהנים.
חוויה מחדש: זכרונות חודרניים ומסיחים מופיעים בעיקר בשעות הלילה, כאשר הסביבה החיצונית שקטה, והילד פנוי יותר לגריה פנימית. הזכרונות החודרניים והמעיקים של הארוע כוללים דימויים, תחושות ומחשבות. הפרעות שינה הן שכיחות מאד, פחדים מחושך, וחלומות מפחידים.
עוררות יתר: מצוקה פסיכולוגית, עוררות פיסיולוגית, קשי ריכוז וליקויים בזיכרון, כעס, תוקפנות, אי שקט.
המנעויות: המנעות ממצבים, מקומות ואנשים שקשורים לארוע הטראומטי או מזכירים אותו, כגון המנעות מנסיעה באוטובוס או מדיבור על מה שקרה, המנעות מיציאה מהבית או מהשארות בו לבד, וכדומה.
בגיל שמתחת לבית הספר שכיחה רגרסיה התפתחותית, כגון מציצת אצבע, הרטבה, פחדים, בעיקר ומחושך וחרדת פרידה. בגיל בית הספר היסודי שכיחות תלונות גופניות, חוסר שקט, קושי להתמודד עם תסכולים, התפרצויות זעם, צמצום רגשי, חרדת פרידה, אנהדוניה, ונסיגה חברתית ולימודית. לאחר זמן יכולים להופיע פחדים חדשים שאינם קשורים ישירות לארוע הטראומטי, כמו פחדים מפרידה ומחושך, מלהתקל לבד, ועוד. אצל בנים מופיעים ביטויים מוחצנים כמו תוקפנות, נגטיביזם ובעיות התנהגות, ואצל בנות מופיעות נסיגה חברתית ועכבות התנהגותיות.
אצל מתבגרים סימני התגובה הטראומטית דומים יותר לאלה שמאפיינים מבוגרים, וכוללים זיכרונות חודרניים, עוררות יתר, המנעויות וקהות רגשית, שינויים בדפוסי השינה וסיוטי לילה, נסיגה חברתית ולימודית.כמו כן שכיחים עייפות רבה, הערכה עצמית נמוכה, רגשות של בושה ואשמה, שקשורים לחוויה של "רק אני לא מצליח להתגבר". מופיעות תחושות של ניכור, חרדה, דכאון ואף אובדנות. גם דפוסי המגדר דומים לאלה של מבוגרים – בנות סובלות מתגובה טראומטית יותר מאשר בנים.

עקרונות הטיפול: א.איתור מהיר של כאלה שסובלים, כאלה שאין להם משאבים קהילתיים, משפחתיים או אישיים, וכאלה שיש סכוי גבוה שיפתחו תגובה פוסט-טראומטית.
ב. טיפול ראשוני: הפחתת המצוקה, שיקום יכולת ההתמודדות. יש ליצור קשר עם הילד ועם משפחתו, לספק צרכים ראשוניים (אוכל, שתיה, מנוחה, מקום בטוח, משחקים, חברה), לתת מידע, לספק ביטחון, תקווה ומשמעות. לאפשר לדבר על מה שקרה ומה שמרגיש (אבל לא ללחוץ על כך), לשדר ציפיה לשיפור ולנורמליזציה. יש לברר במיוחד גורמים שעשויים להיות גרעין לרגשות של חרדה, בושה, או אשמה. לתת מידע וליצור קשר ביחס לגורמי טיפול וסיוע בהמשך.
ג. בחזרה של הילד למערכות החיים הרגילות, יש לעקוב ולהיות רגישים לאפשרות של התפתחות תגובה פוסט-טראומטית, גם כאשר הילד לכאורה חוזר לשגרה יכולים להופיע סימנים של הסתגרות, תוקפנות, התפרצויות, קושי או ירידה בתפקוד בתחומים השונים, קשיי שינה וחרדות, המנעות מפעילויות של שגרה או חברה, שימוש בטבק, אלכוהול או סמים.
ד. טיפול (לפי גישת ה-PROLONGED EXPOSURE): כולל עיבוד רגשי – חוויה מחדש של חוויות רגשיות זמן ממושך לאחר שהארוע המקורי הסתיים. החוויה מחדש כוללת את כל מימדי הארוע, כולל פרטים, מחשובת, ורגשות. שתי הנחות שכיחות שעולות הן (א) העולם מסוכן באופן בלתי מובחן ו-(ב) אני לא מסוגל להתמודד איתו. בגישת ה'חשיפה הממושכת' אלה מתוקנים באמצעות הפעלה מחדש של הגרוי מעורר החרדה בצורה מבוקרת, כך שבכל פעם מתווספים אלמנטים חדשים שמתקנים את מרכיבי ההנחות הללו. בטיפול זה ארבעה מרכיבים – מתן מידע, לימוד הרפיה, חשיפה בדמיון וחשיפה חיה. החשיפה נעשית בצורה הדרגתית, מרמות נמוכות של חרדה לרמות הולכות וגוברות. כל התמודדות מוצלחת עם רמה מסוימת מחזקת את הביטחון ביכולת של הפרט להתמודד עם המשימה ועם העולם בכלל. במהלך המשימה מעורבים רגשות הכרוכים בארוע הטראומטי, ארגון של סיפור הטראומה, ותיקון של חשיבה לא תפקודית שנוצרה בעקבות הטראומה. שינויים במבנה הפחד במהלך הטיפול הם שמתווכים את הירידה בסימפטומים. חשיפה בדמיון חוזרת וממושכת מקדמת הביטואציה (התרגלות) ומורידה חרדה שקשורה לזיכרון הטראומטי. החיאת הזיכרון הטראומטי בסביבה טיפולית מאפשרת חוויה והבנה שההזכרות בטראומה לכשעצמה אינה מסוכנת. ההחיאה המושכת מאפשרת למטופל לעשות הבחנה בין הטראומה לבין ארועים שאינם טראומטיים, וכך להפוך את הטראומה לארוע ספציפי בלבד, במקום לארוע שמייצג את העולם כמקום מסוכן. החשיפה החוזרת מאפשרת למטופל לחוות שליטה ואומץ במקום חוסר אונים עצמי והעדר שליטה, והיא יוצרת הזדמנות לבחון אלמנטים שאחראים להערכה העצמית השלילית, ולשנותם.
ילדים צעירים זקוקים למידע מדויק וברור ביחס לגורמי הדחק, עזרה בעיבוד ובהבנה של מידע זה, הסברים על מונחים בהם משתמשים המבוגרים, ותיווך של המידע המתקבל מהתקשורת ומהסביבה. מבחינה רגשית הם צריכים יציבות ושיגרה, תחושה של סביבה בטוחה ומוגנת, והכלה כזו שמאפשרת להם להביע את כל רגשותיהם.

סיפור הטראומה:
היכולת של המטופל לספר את סיפורו למאזין קשוב ומעוניין, עם האלמנטים של כאב ופגיעה, התסכול וחוסר האונים, הם בעלי ערך מרפא ומחזק.
עריכת הסיפור: הדגשת נקודת חוזק ופתח לתקווה. צריך לעזור למטופל להעלות אלטרנטיבות להבנת הסיפור, תוך שילוב היבטים של יכולת והתמודדות.
לספר את העתיד – מיקוד באתגר ובמחויבות.
לדמיין את העתיד – דמיון של ארוע עתידי בעל איכויות של ארוע טראומטי, עימו המטופל מיטיב להתמודד. יש בכך תרגול של מיומנויות התמודדות ורכישה מחדש של תחושה של מסוגלות.
ג'ודית ל. הרמן – טראומה והחלמה. תרגום: עתליה זילבר. ספרית אופקים, הוצאת עם עובד, 2001 (1992).

הטראומה הנפשית היא אסונו של חסר האונים. ארועים טראומטיים הם יוצאים מגדר הרגיל לא מפני שהם קורים לעתים רחוקות, אלא מפני שהם משתקים את ההסתגלות האנושית הרגילה לחיים. ארועים בעלי איכות טראומטית כרוכים בדרך כלל באיום על החיים או על השלמות הגופנית, או במפגש אישי קרוב עם אלימות ומוות. הם מעמתים את האדם עם מצבים קיצוניים של חוסר ישע ואימה, ומעוררים תגובות של קטסטרופה. המכנה המשותף לטראומות הנפשיות הוא הרגשה של פחד עז, חוסר ישע, אובדן שליטה וסכנת הכחדה.
מצב כזה של סכנה מעורר מערכת מורכבת אך מהירה של תגובות גופניות ונפשיות. מערכת העצבים הסימפתיטית מזרימה אדרנלין ומעוררת דריכות וקשב, התעלמות מגרויים לא חיוניים, ורגשות של פחד ושל כעס.
התגובה הטראומטית מתעוררת כאשר מה שאדם עושה כדי להתמודד עם המצב אינו מועיל לו. כאשר אין אפשרות לא להלחם ולא לברוח, אדם נעשה הלום ומבולבל. התפקודים השונים – גופניים ונפשיים – מתנתקים זה מזה, וחלק מהם מתקבעים לאורך זמן. למשל: נפגע טראומה יכול להרגיש רגש עז אך לא לזכור מה קרה, או להיפך. לפעמים קיים מצב של דריכות ואיריטציה ללא סיבה מודעת. זה מוביל לתופעה של ניתוק (דיסוציאציה) – איבוד 52 היכולת לשלב ולמזג את האספקטים השונים של מה שקרה: הזכרונות הטראומטית נשמרים במקום בנפש שהוא מופרד מהתודעה הרגילה. נפגעי הטראומה מרגישים ופועלים כאילו מערכת העצבים שלהם נותקה מההווה.
הסימפטומים הרבים של הפרעת הטראומה מתחלקים לשלוש קטגוריות עיקריות:
עירור יתר: מערכת השמירה העצמית של האדם נמצאת במצב של דריכות קבועה, כאילו הסכנה יכולה לחזור כל רגע. העירור הגופני נמשך כל הזמן – עירור מתמיד של מערכת העצבים האוטונומית (הסימפתיטית). המטופל נבהל בנקל, מגיב ברוגז על התגרויות קלות, מתקשה בשנתו.
חודרנות: נפגעי טראומה חוזרים וחווים את הארוע הטראומטי בצורות שונות ובהקשרים שונים, במחשבותיהם, בדמיונותיהם, בחלומותיהם ובמעשיהם. אלה אינם זכרונות רגילים של מבוגרים, הם אינם מילוליים, הגיוניים או עקביים, הם מנותקי הקשר, אלא נמצאים יותר בתוך תחושות, מראות, ופעולות. נטען שזכרונות טראומטיים הם בעלי איכות  כמו חלומות או זכרונות של ילדים קטנים
המנעות והצטמצמות: זהו מצב של כניעה שמופיע כאשר התמודדות והתנגדות אינן מועילות או אינן אפשריות. מבחינה רגשית זה מופיע כקהות, ניתוק, ריחוק, אטיות, אדישות,
פסיביות. שימוש באלכוהול וסמים לפעמים עוזר למטופל לברוח למצב כזה. מה שעשוי להיות הסתגלות סבירה בזמן הארוע הטראומטי עצמו הופך להסתגלות לקויה כאשר חוזר ונשנה לאורך זמן. מבחינה קוגניטיבית זה יכול להתבטא גם בקשיי זיכרון וריכוז, ולכן גם מקשים על הטיפול.
שתי התגובות המנוגדות של הטראומה, החודרנות וההצטמצמות, יוצרות תנועת מטוטלת – הדיאלקטיקה של הטראומה. שתי תגובות אלה מקשות על יצירת אינטגרציה של הטראומה, וההתנודדות ביניהם היא נסיון (פתולוגי) למצוא איזון בין מצבים קיצוניים. המטופל מוצא עצמו מתנודד בין שכחה לבין חוויה עזה של הטראומה, בין רגשות מציפים לבין העדר רגשות, בין עצבנות לבין שיתוק. התנודדות זו מחריפה עוד יותר את הרגשות של חוסר ישע וחוסר מסוגלות, ולכן נוטה להעצים ולקבע את התגובה הטראומטית. במשך הזמן החלק החודרני נחלש, אבל רגשות האימה מתקבעים, וכדי להמנע מהן הולך ומתקבע הצמצום, הקהות וההמנעות. התמונה הפוסט-טראומטית הכרונית הופכת להיות תמונה של סימפטומים שליליים (נגטיביים). הם פחות בולטים ולכן לעתים לא מזוהים. הנפגע מפתח חיים שקטים, נמנעים, מצומצמים, מתקשה בביטוי רגשות, ביזימה ובהתקשרות, אך גם אין לו התנהגויות יוצאות דופן ולכן גם אינו מזוהה כפוסט-טראומטי.
ארועים טראומטיים מעמידים בספק יחסי אנוש בסיסיים, קורעים קרעים בקשרי משפחה, חברות, אהבה וקהילה. הם מנפצים את מבנה העצמי, חותרים תחת מערכות האמונה שמעניקות משמעות לחוויה האנושית, מערערים את אמונת הנפגעים בסדר הטבעי או האלוהי, ומביאים אותם למשבר קיומי. הנזק הנגרם לחיי היחסים של נפגע הטראומה אינו תוצאה משנית של הטראומה כפי שחשבו, אלא תוצאה ראשונית מטבעה של הטראומה. ארוע טראומטי הוא כזה שאינו יכול להטמע או להשתלב בסכימות הפנימיות של העצמי ביחס לעולם, ולכן משנה אותן מיסודן. אלו הנחות הקשורות לביטחון בעולם, לערך החיובי של העצמי, ולסדרי הבראשית בעלי המשמעות – האמון הבסיסי. אמון זה הוא הבסיס לכל מערכות היחסים והאמונה, לאפשרות להתקיים בעולם הזה וליחס לו משמעות, סדר, חוקיות, צפיות. כאשר האדם הנפגע מרגיש נטוש על ידי העולם הרגשת האמון הבסיסי 72 שלו מתנפצת. זה מוביל לניתוק וניכור הן מיחסים חיצוניים והן ממרכיבי העצמי. קונפליקטים התפתחותיים מהילדות וההתבגרות אשר לכאורה כבר הותרו מזמן חוזרים ונפתחים. הנפגע חוזר וחווה את מאבקיו הקודמים לאוטונומיה, ליוזמה, לכשירות, לזהות ולאינטימיות.
אובדן שליטה על הגוף ועל התפקודים היותר בסיסיים של העצמי נחווה לעתים קרובות כצד המשפיל ביותר של הטראומה. אלה מחיים רגשות התפתחותיים של בושה וספק. חוסר היכולת להתמודד בצורה מוצלחת עם הארוע מחיה רגשות של אשמה ונחיתות. חוסר תוחלת של הארוע, ומאפיינים של אלימות רבה ושל סבל לאחרים, מובילים לתחושות של חוסר משמעות, של הפרת הסדר הבסיסי של הקיום האנושי, של צדק ושל יחסים. אלה  מולידים כעס, זעם והאשמה, וקושי לקיים יחסי קרבה ואמון, כאשר הנפגע מרגיש שהעולם בגד בו ונטש אותו.
הוראה שמאפייני הארוע הטראומטי חשובים יותר ממאפייני האישיות של הנפגע. יש יחס של 'מינון-תגובה'. ברמה מספיק חמורה וממושכת של דחק, נראה שאף אחד אינו מחוסן  מפני תגובה טראומטית. הבדלים אישיותיים כנראה חשובים בקביעת אופי התגובה הטראומטית. יש קשר בין מאפייני האישיות שלפני הטראומה לדרך בה אדם מגיב לטראומה לאנשים שונים יש 'נקודות שבירה' שונות. אנשים עמידים הם בדרך כלל חברותיים, פעילים, שקולים, ובעלי חוויה של יכולת עצמית לשלוט בגורלם. נראה שהיכולת לשמור על קשרים בין-אישיים ולהשתמש באסטרטגיות התמודדות פעילות מגנות באופן יחסי מפני התפתחות תסמונת פוסט-טראומטית.
ילדים ומתבגרים, שהם חסרי אונים בהשוואה למבוגרים, הם בסיכון גבוה יותר לפתח תגובה טראומטית.
תגובה חברתית תומכת יכולה להחליש את ההשפעה של טראומה, בעוד תגובה עוינת או אדישה יכולה להחריף אותה.
המשימה הראשונה אחרי טראומה היא בנייה מחודשת של האמון. לכן יש חשיבות רבה לתגובה המיידית של האנשים הראשונים בהם פוגש הנפגע. רגשות פחד, אי אמון ובדידות  יכולים להחמיר בגלל אי הבנה או עוינות מצד אלה שאת עזרתם מבקש הנפגע. לאחר השבה של תחושת הביטחון, הנפגע צריך לשקם את ההערכה החיובית שלו, את יכולתו לווסת את צרכיו בקרבה ובאוטונומיה. שיתוף אחרים בחוויה הטראומטית הוא תנאי ראשוני להשבת האמון בעולם בעל משמעות. לתגובה של הזולת יש השפעה רבה על פתרונה הסופי של הטראומה.
נפגעי טראומה חוזרת ומתמשכת מפתחים תגובה פוסט טראומטית כרונית. הם שרויים כל העת במצב של דריכות יתר, מתוך פחד שמה הטראומה תחזור. מלבד עצבנות ונדודי שינה הם נוטים לסימפטומים סומאטיים, שהם כנראה בטוי של תחושה של 'בגידת הגוף'.  סימפטומים חודרניים יכולים להתקיים זמן רב, באופן קבוע. המנעות והצטמצמות מופיעים בצורה חמורה, וכן דיסוציאציה – התנתקות. זו מופיעה לעתים בצורה מכונת, בצורה של שקיעה בחיי פנטסיה.

התעללות בילדים:
טראומה חוזרת ונשנית המתרחשת בגיל הבגרות מכרסמת במבנה האישיות שכבר עוצב, אבל טראומה כזו שמתרחשת בילדות מעצבת את האישיות ומעוותת אותה. הילד הלכוד בסביבה מתעללת ניצב בפני משימות הסתגלות אדירות. עליו למצוא דרך לשמור על הרגשת אמון בבני אדם שאינם ראויים לאמון, להרגיש ביטחון במצב לא בטוח, לרכוש שליטה במצב שהוא מטבעו לא צפוי, לחוש כוח כאשר הוא בעצם חסר ישע. עליו להעניק לעצמו או לפצות את עצמו על מה שהמבוגרים נכשלים בלתת לו – ביטחון, שליטה, מסוגלות עצמית, וזאת בכלים העומדים לרשותו – מערכת לא בשלה של הגנות פסיכולוגיות. הסביבה הפתולוגית של התעללות כופה התפתחות של יכולות לא רגילות, גם יצירתיות וגם הרסניות. היא מטפחת מצבי תודעה לא נורמליים, של יחסים לא רגילים בין גוף לנפש, בין מציאות לדמיון, בין ידיעה לזיכרון. מופיע מגוון של סימפטומים, גם פסיכולוגיים וגם סומאטיים, אבל בעיקר זה מתבטא בתכונות האופי המתפתחות. אלה כוללים מה שפעם ראו כהסטריה, והיום 122 כריבוי אישיות (MULTIPLE PERSONALITY), וכן הפרעות אכילה, אמנזיה (שכחה), התנהגויות מיניות לא רגילות, מופרעות ביחסי קרבה, דיכאון ואובדנות.
ההתעללות הכרונית בילדות מתרחשת באוירה משפחתית של אימה, שבה היחסים הרגילים עם הדמויות המטפלות משובשים בצורה עמוקה. לעתים קרובות מתוארים שליטה טוטאלית, אלימות ו/או איומי אלימות, אכיפה קפריזית של המון כללים, עונשים המלוים בתגמולים עבור התנהגות רצויה, הרס קשרים מתחרים, בידוד, חשאיות ובגידה. ילדים הגדלים באווירה כזו מפתחים קשרים פתולוגיים עם המבוגרים, כאשר הם משקיעים מאמצים רבים בנסיונות לרצות אותם ולשמור איתם על קשר, לקבל מה מה שיכולים לקבל מהם, לעתים קרובות תוך הקרבה של הצרכים שלהם עצמם, של הילדים. חרדה הינה שכיחה מאד, כולל חרדת מוות – בין אם יש לה בסיס מציאותי ובין אם לא (למשל, הריגה של בעל חיים). המבוגר המתעלל הוא בדרך-כלל שרירותי וקפריזי. הכללים שהוא עצמו  קובע הם לא עקביים, לא הוגנים, וקפריזיים (למשל, לו עצמו מותר להפר את הכללים). האלימות היא לא צפויה, מתפרצת. כאילו אין חוקים, או שהחוקים משתנים כל הזמן. אלו מלווים בתחושה קבועה של חוסר ישע וחוסר מוצא. ההסתגלות לסביבה כזו דורשת דריכות  מתמדת, רגישות רבה לכל מיני אותות קטנים שיכולים לבשר על אלימות מתקרבת או על דרך להתחמק ממנה. הילד עסוק בלרצות את המתעלל ולפייס אותו. יחסים אחרים נהרסים בדרך בה המבוגרים מבנים אותם – הרבה פעמים, בידוד חברתי, או קביעת כללים שרירותיים לקיום של יחסים כלשהם. יש הרבה כללים של סודיות, הרבה פיקוח על הקשרים של הילד עם סביבתו.
בסביבה כזו על הילד לבצע את הבלתי אפשרי – ליצור קשר, אמון וקרבה, עם אלה שמתעללים בו (ולעתים, באופן חלקי עם דמויות תחליפיות). כל ההסתגלויות הנפשיות של הילד נועדו לשרת מטרה יסודית אחת – לשמור על הקשר הראשוני עם ההורים, למרות שכל הזמן הוא מודע לרשעותם, לחוסר ישע שלהם, או לאדישותם. לצורך זה הילד משתמש במגוון של הגנות, כמו אמנזיה (שכחה, הדחקה או הכחשה) , ניתוק (דיסוציאציה).  לחילופין, הילד יוצר מערכת של משמעות, שנותנת הגיון והצדקה למה שקורה איתו.למשל: שהוא רע, ולכן זה מגיע לו. המתעללים או מבוגרים אחרים משתפים עם זה  פעולה, כאשר הם מאשימים את הילד במה שקרה (למשל, הילדה פיתתה את המבוגר שאנס אותה, או הילד שקיבל מכות רצח עשה משהו רע). כמו כן מתפתחות רגשות של זעם ופנטסיות של נקמה רצחנית, מה שמתבטא ביום יום בתוקפנות של הילד, ומה שעושה אותו בעיני סביבתו לילד בעייתי. בהתבגרות אל היכולים להמשיך באמצעות התנהגויות  מיניות לא מקובלות, ובהמשך, כמבוגר – בהפנמה של המבוגר המתעלל כאשר הוא עצמו הופך להיות מתעלל באחרים. הילד מפתח זהות עצמית ודימוי עצמי מעוותים, 132 משובשים, רעים, מלוכלכים. הפנמות כאל גם מאפשרות לילד לשמור על המבוגר כמי שבאופן יחסי הוא טוב וצודק. ילד כזה יכול לפתח עצמי מזויף, שבו הוא משתדל להיות טוב לפי הציפיות של אחרים, תוך שהוא מזניח את הרצונות, הרגשות, והצרכים האותנטיים שלו. לפעמים דימויים שליליים ורגשות זועמים מועתקים מהמבוגר המתעלל למבוגר אחר, וכך מאפשרים לילד לשמור על דימוי חיובי של הורה שהוא כה נזקק לו לשם התפתחותו. אבל מאחר וקשה לשמור על דימויים כאלה בצורה עקבית לאורך זמן, לנוכח מציאות סותרת, 133הילד נאלץ לפתח או להשתמש במנגנונים פתולוגיים, כמו פיצול, הכחשה, סילופים של המחשבה או של התפישה (דלוזיות והלוצינציות). כמו כן הוא מתקשה לווסת את רגשותיו, 134 אשר קשה לחבר אותם בצורה תואמת למציאות סותרת. הילד הנורמלי מפתח במהלך התפתחותו הרגשה בטוחה של אוטונומיה באמצעות יצרה של דימויים חיוביים של מטפלים (CAREGIVERS, מבוגרים שמטפלים בו), שהם חיוביים ומהימנים. אנשים מבוגרים שעוברים התעללות יכולים להעזר בדמויות אלו המופנמות אצלם. אך הילד שחי בהתעללות מתמדת אינו מצליח לפתח כהלכה יצוגים פנימיים אלה: נסיונותיו ליצור אותם מתנפצים שוב ושוב מול המציאות. הוא אינו מצליח לפתח עמוד שדרה נפשי, ונעשה תלוי במקורות חיצוניים להשען עליהם. אחת התצפיות השכיחות אצל ילדים כאלה שהם מתקשרים בקלות תמוהה לזרים. קיטוע (פרגמנטציה) נעשית איפה לעיקרון הארגון המרכזי של האישיות. עשויים להופיע שינויים בויסות הגופני, כמו בשינה, באכילה והקאה, במיניות, בפגיעות 135 עצמיות, ובויסות הרגשי, כולל רגשות של אימה, זעם ויגון, פאניקה ויאוש, ("בהלת הכחדה"), והתפרצויות רגשיות שעשויות להיות מוחלפות בתקופות של אופוריה . בניגוד  למה ששכיח לחשוב, פגיעה עצמית בדרך-כלל אינה מניפולציה על אחרים ואינה נסיון אובדני, אלא נועדה להפיג כאב נפשי שהוא כבד מנשוא. בדומה גם התנהגות אימפולסיבית ונטילת סיכונים. שלוש צורות הסתגלות העיקריות שנועדו לעזור לילד לשרוד בסביבתו המתעללת הן, איפוא, הגנות דיסוציאטיביות, פיתוח זהות מקוטעת, וויסות פתולוגי של מצבים רגשיים. הגנות אלה גם מאפשרות לו לשמור על מראית עין של נורמליות. המצוקה מוסתרת מהעין, ומתפתח עצמי מזויף. רוב הילדים שעברו התעללות שמורים עליה בסוד עד להתבגרותם. אך האישיות שהם מפתחים בדרכים אלה אינה עוזרת להם להיות מבוגרים נורמלים, מתפקדים ומאושרים. ההגנות הפסיכולוגיות שהקימו להם נפגעי ההתעללות בילדותם אינן מתאימות עוד ליחסים הבוגרים. כאשר נפגע הטראומה צריך להתמודד עם משימות החיים הבוגרים, נעשית מורשת ילדותו לנטל מעיק ומכביד. ההסתגלויות הילדיות שלהם מונעות התפתחות של יחסים קרובים והדדיים והתפתחות של זהות מגובשת. ביחסיהם הם מחפשים הגנה ואכפתיות, ורדופים על ידי נטישה או ניצול. לפעמים הם עושים אידיאליזציה של דמויות התקשרות חזקות (סמכותיות), שאמורות לפצות אותם על ההתעללות שעברו בילדותם. אך כאשר הם מתאכזבים מהיחסים שאינם מצליחים לספק צרכים כה מרחיקי לכת, הם חשים מאוכזבים, נפגעים, ומגבים בזעם ובדהבליואציה. לפעמים אפילו 'מעידות' קלות של דמות ההתקשרות משליכות אותם לקצה של קשר לא מספק, מנצל, משעמם, או אף מתעלל. אנשים אלה מפתחים לכן דפוס של התקשרויות מהירות, קצרות ולא יציבות, ועם המון דרמות רגשיות של אידיאליזציה, הצלה, עוול, בגידה ודהבליואציה. הם מתקשים להציב גבולות, מנסים למצוא חן, לרצות, לקנות אהבה וביטחון. לכן הם גם בסיכון לחזור ולהיות קרבנות גם בבגרותם, גם כאשר הקשר לא באמת נכפה עליהם. נפגעי התעללות בילדות נוטים בבגרותם להיות קרבנות או להזיק לעצמם, יותר מאשר לפגוע באחרים. יתכן שיש כאן הבדל מגדרי – נים נוטות להיות קרבנות או לפגוע בעצמן, ואילו אצל גברים ניתן יותר למצוא דפוס של התעללות באחרים. במלים אחרות, נשים נוטות להפנות את התוקפנות המופנמת פנימה, ואילו גברים יותר מבטאים אותה כלפי חוץ. יחד עם זאת נראה שברוב המקרים ההתעללות אינה מועברת לצאצאיהם של אלו שהיו בעצמם קרבנות.

אבחון
רוב הקטיגוריות האבחוניות בפסיכיאטריה אינן מיועדות לנפגעי מצבים קיצונים ואינם  מתאימות להן. החרדות, הפוביות, הדכאונות והסומטיזציות שלהם שונות מאלו של אנשים אחרים, אין להבינם באותם אופנים ואין לטפל בהם באותם דרכים. במיוחד זזה בעייתי כאשר אין מצליחים להבין את הקשר בין הסימפטומים לבין החויות הטראומטיות שיצרו אותם. גם אבחנה של PTSD אינה מתאימה אלא למי שעברו ארועים טראומטיים מובחנים ומוגדרים, כמו אסונות, קרבות, או אונס. מכאן מציעה המחברת את המושג של COMPLEX TRAUMA. מרכיביה הם:
1. הסטוריה של המצאות בשליטה רודנית במשך זמן רב.
2. שינויים בויסות הרגשי (דיכאון, אובדנות, נזק עצמי, זעם, מיניות).
3. שינויים בתודעה (אמנזיה או היפרמנזיה, דיסוציאציה, התנסות חוזרת ונשנית בחויות הטראומטיות).
4. שינויים בתפיסת העצמי (הרגשות חוסר ישע, בושה, אשמה, התלכלכות, שונות ובדידות).
5. שינויים בתפיסת המתעלל (פנטסיות על נקמה, יחוס לא מציאותי של כוח, אידיאליזציה או הכרת תודה, קבלת מערכת הערכים שלו).
6. שינויים ביחסים עם אחרים (בדידות, הסתגרות, שיבוש ביחסים אינטימיים, חיפוש אחר דמויות מושיעות, חשדנות).
נפגעי התעללות בילדות באים לטיפול עם מגוון עצום של תלונות וסימפטומים, וזוכים להרבה אבחנות. השכיחות שבהן הן הפרעת סומטיזציה, הפרעת אישיות גבולית, ופיצול אישיות. למעשה יש לראות באבחנות אלה גירסאות של אבחנת הטראומה המורכבת.
טיפול
ההחלמה מבוססת על העצמה ועל יצירת קשרים חדשים. ההחלמה יכולה להתקיים רק בתוך הקשר של יחסים. ביחסים אלה המטופלים שנפגעו בעבר חוזרים ויוצרים את הכשרים הנפשיים שנפגעו או עוותו על ידי החוויה הטראומטית. עקרון ההעצמה אינו מובן מאליו ומהותו היא שהמטופל מרפא את עצמו. הוא אינו מקבל פסיבי של טיפול מבחוץ. המטפל יכול ליעץ, לתמוך, לעזור, להראות חיבה ואהדה, אך אינו יכול לרפא. המטופל צריך להרגיש שהשליטה על עצמו ועל חייו חוזרת לידיו. מאחר והיחסים בטיפול אינם שוויוניים, עולים ביחסי ההעברה נושאים מילדותו של המטופל של כוח, שליטה, שרירותיות, ניצול וכדומה. המטפל ניטרלי במובן שאינו מנסה להשפיע על המטופל לכיוון מסויים, אך אינו ניטרלי ביחס למשמעות המוסרית של חוויותיו הטראומטיות של המטופל. הוא צריך להיות סולידרי עם המטופל. אין הכוונה לכך שהמטופל תמיד צודק, אלא להבנה שנעשה לו עוול ושהוא היה קרבן לאי צדק. המטפל צריך גם להבין וגם להיות אמפאתי. בטיפול כזה יש לעתים קרובות העברה טראומטית, כאשר המטופל עשוי להרגיש נשלט, מנוצל, ולחוש 167 אימה וחוסר ישע. כאשר המטפל אינו עומד בציפיותיו של המטופל המטופל עשוי לבטא זעם. זוהי התקה של זעם מהתוקפן אל המטפל. המטופל עשוי להתקשות לפתח אמון במטפל. אבל גם כאשר המטפל מתמסר לו, ואינו מרים ידיים, המטופל חושד בכוונותיו.  מטופלים כאלה רגישים מאד לתקשורת לא מילולית וקוראים במטפל ניואנסים שהוא אינו מתכוון להם או אינו מודע להם. הם בודקים את המטפלים שוב ושוב, בכל מיני פרטים קטנים, ולעתים קרובות טועים בפירוש של כוונותיהם או המשמעות של מעשיהם. המטפל  תחת מתקפה מתמדת של עוינות וחשדנות, ולעתים נגרר בלי להתכוון למעגל של התעללות, כאשר הוא חש צורך 'להציב גבולות' למטופל, למסד מחדש את ההסכם ביניהם, לחזור ולשהיג שליטה מצידו, ושיתוף פעולה של המטופל. זה דומה למה שנקרא לעתים 'הזדהות השלכתית'. לעתים מופיע פיתוי מיני או להיפך – פירוש מסולף של התנהגותו של המטפל כמייצגת פיתוי מיני. בהעברה נגדית טראומטית המטפל עצמו מושפע מהטראומה של המטופל. היציבות שלו עצמו עומדת במבחן, והמטפל זקוק לתמיכה בצורה של הדרכה, טיפול, וכיו"ב. המטפל מתמודד לא רק עם מה שהמטופל מספר לו ומעביר אליו,  אלא גם עם מה שהוא, המטפל, יודע ומדמיין על הטראומה, וכן, עם כל המורכבויות והקשיים שמאפיינים את היחסים שהמטופל יוצר עם זולתו. המטפל עשוי גם להזדהות עם חוויית חוסר הישע של המטופל, וכך, מטפלים מנוסים עשויים להרגיש מבוהלים וחסרי כישורים מול מטופל כזה, אשר מלכתחילה ברור שהוא מסובך, מופרע, וסובל מטראומה מורכבת. כדרך להתמודד עם חוויות כאלה מטפלים עשויים לפעמים לנסות ליטול על עצמם את תפקיד המושיע, ובכך לשחזר חווייה של אדם המשתלט על חייו של המטופל. לצד הסכנה של מיסוד גבולות לא אמפאתי, יש גם סכנה של פריצת גבולות, עם ההרגשה שזה מטופל מיוחד וצריך יחס מיוחד. שלוש המלכודות הנרקיסיסטיות עבור המטפל הן השאיפות לרפא הכל, לדעת הכל, ולאהוב הכל. כמו כן המטפל עשוי להזדהות עם הזעם והעוינות של המטפל ולהרגיש אותן כלפיו או כלפי אחרים (למשל, המסגרת הטיפולית). הזדהות אחרת שעלולה להופיע היא עם הדיכאון והיאוש של המטופל. המטפל  עשוי להקלע לקונפליקט שבין המטופל לתוקפו, ולפעמים להזדהות עם התוקפן או להבין אותו. לעתים המטפל מוצא עצמו עסוק בסגנון היחסים של המטופל, יותר מאשר  בטראומה שהוא עבר (ואשר גרמה לסגנון היחסים הזה). על המטפל להשתמש באופן מתוחכם בהעברה הנגדית שלו, כלומר, בחוויה הפנימית המורכבת שלו עצמו, כדי להבין את החוויה הפנימית המורכבת אשר בנפשו של המטופל וממנה – אל המצב המורכב שבו חיה בילדותו, מצב שבו התקימו במקביל רגשות סותרים ודמויות עם תכונות סותרות (הורה מטפל שהוא גם מתעלל, וכדומה) יש חשיבות וערך רב לניסוח ברור של החוזה הטיפולי אשר מדגיש, בין השאר, את הצורך להגיד את האמת ולחתור לגילויה המלא, את שיתוף הפעולה ההדדי, גבולות היחסים. הגבולות צריכים להעצים את המטופל 2 וליצור יחסי עבוד הטיפוליים טובים ויעילים, ולא לנסות לא לתסכל את המטופל ולא לפנק אותו. יחד עם כל אלה, דרושה גם מידה הולמת של גמישות. כמו כן יש חשיבות שהמטפל יארגן לעצמו מערכת תמיכה. יכולתו להתמודד במצבים הקשים שכרוכים בטיפול כזה צריכה להיות תלויה לא ביכולתו האין סופית, אלא ביכולתו לקיים קשרים תומכים.
שלבי הטיפול הם: רכישת ביטחון (יצירת סביבה בטוחה, עיצוב קשר טיפולי שיש בו אמון), עיבוד הטראומה – זיכרון והתאבלות, ויצירה מחודשת של קשרים. יש להדגיש שסיפור הטראומה לכשעצמו, במעין חוויה אינטנסיבית וקטרטית, אינו תנאי הכרחי לריפוי, ויותר סביר שכלל לא יקרב לריפוי. זוהי אשליה שאם המטופל יוציא הכל בצורה דרמטית הוא יפטר מזה. הטיפול הוא מעין ריצת מרתון, שכדי להשלימה הצלחה צריך לחלק את הכוחות המושקעים בה בצורה שווה לכל אורכה.
הזיכרון וההתאבלות אמנם כרוכים בסיפור הטראומה. סיפור זה יכול להיות עובדתי,  מפורט ומילולי, אך צריך לכלול גם את כל הדימויים של הטראומה ואת הרגשות והתחושות הגופניות הכרוכות בה. צריך לעסוק במשמעותה עבר המטופל. נושא האשמה –  “למה אני?” מופיעים עימותים והאשמות מול דמויות אחרות בעולמו של המטופל, והמטפל נוטל בהם עמדה מוסרית. סיפור הטראומה עשוי להיות מורכב, כאשר מדי פעם  הוא משתנה, מתווספים לו פרטים, או משמעויות. צריך להיות מסוגלים מידה של חוסר ודאות, חוסר ידיעה, חוסר הבנה. הפעולה של לספר את הסיפור של הטראומה, בדרך  הדרגתית אך שלמה ומפורטת, ואשר נעשית בהקשר של יחסים מוגנים, היא בעלת ערך ריפויי. אך היא אינה כל הריפוי, ויש צורך בטיפול גם במימד היחסים של הטראומה. בעקבות שחזור הטראומה מופיע תהליך התאבלות – כאשר המטופל נוכח להבין מה איבד בחיים הנורמליים בגלל הארועים הטראומטיים, וכן, התאבלות על הויתור על פנטסית 230 הנקמה. חרטה של המתעלל היא רצויה אך לא הכרחית, כאשר ריפויו של המטופל תלוי ביחסים המשקמים שהוא עצמו יוצר בחייו, לא בתיקון היחסים עם המתעלל עצמו. כמו  פנטסית הנקמה, גם פיצויים הם אפשריים אך לא הכרחיים, וההתעקשות עליהם עשויה לתקוע ולעכב את השלמת תהליך ההתאבלות. כמו כן יש לזכור שגם המטפל אינו זה שצריך  לפצות, למשל באמצעות יצירה של 'יחסים מיוחדים'.
בשלב היחסים שהמטופל יוצר חשוב לעמוד על דפוסי ההתקשרות שלו, אבל בלי להאשים אותו. יש צורך שילמדו להשלים עם עצמם..