טיפול דינמי מונחה ראיות

טיפול דינמי מונחה ראיות
Summers R. F. and Barber J. P. – Psychodynamic Therapy: A guide to evidence-based practice. New-York, The Guilford Press, 2010. 355 pp

צבי גיל, מרפאות לבריאות הנפש גליל מערבי, בי"ח פסיכיאטרי ע"ש פליגלמן ('מזרע'), עכו; מרפאת 'לטיף', אום-אל-פאחם; מכון 'עמית', חדרה; מכון אנפה לפסיכותירפיה, חיפה. tsvigil@bezeqint.net

הכותרת של ספר זה מבטיחה יותר ממה שמקיימת. בעידן שבו 'מונחה ראיות' היא מילת מפתח – או סמרטוט אדום, תלוי עבור מי – ניתן היה להתרשם שהספר מציע טיפול דינמי מונחה ראיות, אשר יספק תנא דמסיע לחובבי הטיפול הדינמי, ויכה אל החומש את מתנגדיו. אך לא כן הוא. המחברים אמנם סוקרים מחקר על יעילות של טיפול דינמי, אך הממצאים מאכזבים (עבור מי שציפה לתמיכה אמפירית לטיפולים כאלה): יש תמיכה מסוימת ליעילות של טיפול דינמי בדיכאון, אך כזו שאינה עולה על יעילות של טיפולים ממוקדים אחרים; יש מחקר יחיד על היעילות של טיפול פ"ד באובססיונליות, אשר תוצאותיו צנועות; מחקר יחיד התומך ביעילות של טיפולים בחרדת נטישה; העדר כל ראיה אמפירית ליעילות בטיפול בנושאים של הערכה עצמית; חוקרת יחידה העוסקת בהערכת טיפול בהפרעות בעת (פאניקה); ומחקר יחיד על יעילות של טיפול דינמי בטראומה. אם זה מה שהפיקה יותר ממאה שנים של טיפול דינמי לסוגיו, ואם זה מה שיכול להביא ספר העוסק בטיפול דינמי נסמך ראיות, אזי היבול הינו מאכזב עד מאד. מה שהמחברים באמת מציעים – וגם מודים בכך בפה מלא – הוא נסיון ליעל את הטיפול הדינמי הקיים. הם מציעים טיפול 'פרגמטי': טיפול המתבסס על עקרונות של הטיפול הדינמי, אך גמיש יותר, מתייחס בצורה ספציפית למאפייני המטופל והבעיה, ולוקח בחשבון התערבויות וטכניקות מגישות אחרות, אשר הוכיחו את יעילותן, או נראות רלבנטיות למקרה. הם מכנים מודל זה Pragmatic Psychodynamic Psychotherapy, ובקיצור PPP (ראשי תיבות קליטים ונוחים לשימוש). בהשוואה לטיפול פסיכואנליטי או פסיכו-דינמי מסורתי (המחברים מתייחסים לשני אלו כאל מקשה אחת), המודל נותן יותר חשיבות להתנהגות; הוא מקנה חשיבות שווה לרגש (affect) ולקוגניציה; היחסים בין התנהגות למחשבות ורגשות הם הדדיים; יש התייחסות לגורמים ביולוגיים וחברתיים; ולצד המקום המרכזי של תובנה יש חשיבות לחוויה הרגשית, להתייחסות אמפאתית, ולפיתוח תפישות והתנהגויות חדשות. באלו האחרונים ניתן לראות השפעות של קוהוט, מצד אחד (התייחסות אמפאתית) ושל CBT, מצד שני (פיתוח תפישות והתנהגויות חדשות). יש גם הבדלים בהתייחסות למקום של טראומה – בעוד היא חשובה גם בטיפול דינמי מסורתי, הרי במודל ה-PPP ההתייחסות לטראומה היא כמשפיעה על הדרך בה המטופל תופס וחווה את ההווה. למרות הסכמתם של המחברים עם הפרדיגמה המקובלת של טיפול דינמי כאל שרפרף העומד על שלוש רגלים – העבר, ההווה, והיחסים שנוצרים בטיפול – הרי לטעמם "לא כל שלוש הרגליים תמיד נחוצות" (עמ. 40), וניתן להדגיש את ההווה על חשבון האחרים.
מודל ה-PPP משלב את הטכניקות הבאות: אסוציאציות חופשיות, התמקדות ביחסים הטיפוליים, הגדרת יעדים, הצעה של תפישות והתנהגויות אלטרנטיביות, שקיפות בהתנהלות המטפל, תשומת לב לקונפליקטים, וזיהוי הקונפליקט הדינמי המרכזי. זה האחרון הינו מרכיב מרכזי ברוב הגישות של טיפול דינמי קצר מועד, ואמנם המחברים סוקרים גישות אלה ומודים בתרומתן למודל שהם מציעים. במלים אחרות, המחברים אינם מקוריים, אך חוזרים ומדגישים, שעל מנת שטיפול דינמי יהיה יעיל בהשגת מטרותיו, יש להגדיר מטרות אלה. המחברים מציעים להוסיף לטכניקות הדינמיות המסורתיות מה שהם מכנים 'כלים חדים יותר', ואלה כוללים חקירה של רגשות, זכרונות, ומחשבות בעלות איכות מצוקתית, עזרה למטופל לפתח תפישות אלטרנטיביות של מצבים בעייתיים בהווה, ראיה יותר אובייקטיבית ורב-מימדית של המציאות, והתנסות בהתנהגויות חדשות. במלים אחרות, המחברים מציעים ליעל את הטיפול הדינמי על ידי מהילתו בהתערבויות מתחום ה-CBT.
הפרק הראשון מגדיר פסיכותירפיה דינמית כגירסה 'מרוככת' של פסיכואנליזה – כזו שנשענת על עקרונותיה הכוללים פגישות קבועות, חיפוש אחר הלא מודע, ניטרליות של המטפל והמנעותו מסיפוקים, עניין בעבר, שימוש בפירושים, והתייחסות להתנגדויות, להעברה ולהעברה נגדית, יחד עם מימד יותר תומך הכולל התערבויות נוספות כמו יעוץ, הדרכה, והתמקדות בהווה.
המחברים סוקרים בקצרה את הנושא של מחקר ויעילות בתחום הטיפול הנפשי. בעוד שמחקרים בדרך-כלל מצביעים על יעילותו של הטיפול הדינמי, הרי המחקר כפי שהוא מתבצע חוטא לערכים של הטיפול הדינמי כאשר הוא מתמקד בהפרעות סימפטומטיות (ציר I ב-DSM ) על חשבון תשומת לב למרכיבים אישיותיים, ומזניח את עומק ההבנה של נפש האדם. המחברים מצביעים על כך שאופיו של הטיפול הדינמי עצמו משתנה, גם כפונקציה של השינויים שהחברה כולה עוברת, של ידע חדש שנצבר בתחומים רלבנטיים, וגם כתוצאה מהשפעה של גישות טיפוליות אחרות שהתפתחו ונעשו נפוצות בעשרים האחרונים.
הפרק השלישי עוסק ב'טיפולים האחרים' – פסיכואנליזה, פסיכולוגית האני, יחסי אובייקט, פסיכולוגית העצמי, טיפול דינמי ממוקד, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, טיפול בין-אישי, טיפולים הומניסטיים, טיפולים מערכתיים, זוגיים ומשפחתיים, מסכם בתמציתיות כל אחד מהם ומשווה אותם זה לזה.
החלק השני של הספר הוא מעין מדריך ( GUIDE, לא MANUAL) לטיפול לפי גישת ה-PPP. בשלב הפתיחה הדגש הוא על יצירת קשר והגדרת המטרות הטיפוליות. יש חשיבות לניסוח הקונפליקט הדינמי המרכזי. המחברים נסמכים על ההמשגה של לובורסקי של ה"Core Conflictual Relationship Theme " (ובקצרה CCRT). הם מנסחים ששה קונפליקטים עיקריים שהינם שכיחים בטיפול ואשר בהם הם מציעים לטפל, והם: דיכאון, אובססיונליות, פחד נטישה, הערכה עצמית נמוכה, חרדת בעת (פאניקה), וטראומה. קשה היה לי להבין מדוע דוקא ששה אלה, ומה מעמיד אותם על מישור אחד; ואיפה חסכים ופסיכוזה, למשל? מכל מקום, ששת הנושאים הללו מוצגים בצורה בהירה ולצידם הבעיות המאפיינות, אבחנות DSM ששכיחות עבורם, המודלים הדינמיים המקובלים לטיפול בהם, השפעתם על הקשר הטיפולי, העברות והעברות נגדיות, התנגדויות טיפוסיות, טכניקות רלבנטיות, וכן הלאה. סיכומים סכימטיים בהירים מאפיינים ספר זה לכל אורכו. דיון בקונפליקט מרכזי כזה יכלול את הנושאים הדינמיים הקשורים בו, המשגה פסיכודינמית, כוחות מאפיינים, מטרות הטיפול, פיתוח הברית הטיפולית עם מטופל כזה, טכניקות רלבנטיות, נושאים של העברה והעברה נגדית, וראיות מחקריות לגישה הטיפולית המוצעת.
הפרק השביעי דן בניסוח הדינמי. הפרק השמיני עוסק בהגרת המוקד הטיפולי ובקביעת יעדי הטיפול.
החלק השלישי של הספר דן בחלק המרכזי בטיפול. פרק 9 עוסק בנרטיב – בנייתו של הסיפור האישי של המטופל. פרק 10 דן בתהליך השינוי. לאיזה שינויים אפשר לצפות כתוצאה מתהליך טיפולי כפי שמתואר בספר זה? המחברים מונים, בין השאר, פחות מצוקה רגשית ויכולת טובה יותר לניהול מצבי לחץ, שיפור בהערכה העצמית, עם התאמה בין המציאות לפוטנציאל, יחסים בין-אישיים יציבים יותר, שיפור של רמת התפקוד בחיים המציאותיים עם יכולות משופרות להסתגלות לשינויים, חשיבה מציאותית, התנסויות ורגשות חיובים יותר. ומה המנגנונים שמביאים לשינוים אלה? המחברים סוקרים בקצרה את הספרות הפסיכואנליטית, ומתוך מה שהם מביאים מצא חן בעיני הניסוח שהם מביאים מלוואלד: ""אני יותר בסדר משום שאני יכול להיות פתוח לעצמי ולמטפל שלי, וזה מאפשר לי לקבל את עצמי ולהיות פתוח לאחרים ולהתנסויות חדשות" (עמ. 221). המחברים סבורים, בעקבות גבארד, כי אין מנגנון יחיד לשינוי, וכי המודעות לקיומו של מגוון של מנגנוני שינוי תורמת ליעול הטיפול. מכל מקום, ההפשטה הרחבה ביותר של מנגנון שינוי בטיפול דינמי, ואשר מבדילה אותו מטיפולים לא דינמיים, היא שהטיפול מנסה להשיג שינוי בחוויה הפנימית, וזו מביאה לשינוי בחשיבה, ברגש, ובהתנהגות. בטיפולים לא דינמיים כיוון השינוי הוא שונה ולעתים הפוך (שינוי בדרכי החשיבה משפיע על הרגשות והתנהגויות, בטיפול קוגניטיבי; שינוי בהתנהגות משפיע על ההרגשות, בטיפול התנהגותי). מודל ה-PPP משלב חקירה של רגשות, פיתוח תפישות מציאותיות יותר, והתנסות בהתנהגויות חדשות. המחברים מפרטים כיצד לבצע את כל הטכניקות הללו: טכניקות לחקירה של רגשות, טכניקות להתמודדות עם רגשות מציפים, מציאת תפישות מדויקות יותר, התנסות בהתנהגויות חדשות, וטכניקות לקידום ביטחון ומודעות עצמית. אלה האחרונות, למשל, כוללות את הרעיונות שיש לתקף מצבים רגשיים מכאיבים כתגובות אנושיות נורמליות, לחבר את החוויה הרגשית הכאובה של המטופל להקשר רחב יותר, שחקירה של הבסיס המציאותי של רגשות מצוקתיים מפחיתה מעוצמתם, ולהזכיר למטופל רגשות של סובלנות והכלה שנחוו בחדר הטיפולים. בכל אלה ניתן לראות הדים לגישות טיפוליות שונות, אשר המחברים מלקטים אותם בצורה קומפקטית.
פרק 11 עוסק במה שנקרא בו "רגעים בטיפול" ואלה כוללים קרבה, אובדן, שמחה, החלטות קשות, האבסורדיות של החיים, רגשות ביחס למטפל, טעויות, חשיפה עצמית, והתבוננות בטיפול עצמו. פרק 12 דן בכוחות של המטפל או, בעצם – ב"איך תנהל את ההעברה הנגדית שלך". כאן מופיע מוטו יפה מאת רלף וולדו אמרסון (כל פרק מתחיל במוטו) שאומר ש"אנשים נוטים שלא להבחין שדעותיהם על העולם הינן גם וידוי ביחס לאופיי שלהם".
החלק הרביעי של הספר דן בשילוב עם טיפולים אחרים, כמו טיפול תרופתי ומשפחתי. החלק החמישי והאחרון עוסק בסיום הטיפול. המחברים נסמכים על פרויד עצמו שציין שתמיד יש עוד מה לעשות, ולכן שתזמון הסיום ישנה מידה מסוימת של שרירותיות.
ריצ'ארד סאמרס הוא פסיכיאטר וז'ק ברבר הוא פסיכולוג, שניהם פרופסורים בפקולטה לרפואה באוניברסיטת פנסיבלניה. שניהם ביקרו בארץ לא מזמן, והעבירו סדנא בנושא של ספר זה.

כתיבת תגובה