האם טיפול פסיכיאטרי עוזר?

האם טיפול פסיכיאטרי עוזר? מבט ביקורתי על פסיכופרמקותירפיה
צבי גיל
מרפאות לבריאות הנפש גליל מערבי, בי"ח פסיכיאטרי ע"ש פליגלמן ('מזרע'), עכו; מרפאה קהילתית לטיפול בילד ובנוער 'לטיף', אום-אל-פאחם; מכון עמית, חדרה; מכון אנפה לפסיכותרפיה, חיפה.
ת. ד. 3626 חיפה 31036
tsvigil13@gmail.com
טל. 04-8100751

 

Does Psychiatric Treatment Help? A Critical Look at Psycho- pharmacotherapy

Tsvi E. Gil

Western Galilee Community Mental Health Clinics, Fligelman (‘Mazra’) Psychiatric Hospital, Acre; Latiff Community Mental Health Clinic for Children and Adolescents, Umm-Al-Fahem; Amit Institute, Hadera; Annafa Institute of Psychotherapy, Haifa.

POB 3626 Haifa 31036, Israel
Tel. (972)48100751
tsvigil@bezeqint.net
כ-6400 מלים, לא כולל תקצירים ורשימת מקורות
האם טיפול פסיכיאטרי עוזר? מבט ביקורתי על פסיכופרמקותירפיה
תקציר:

מאז התגלו ופותחו תרופות פסיכיאטריות באמצע המאה העשרים, הפסיכיאטריה נכנסה לעידן ביולוגי, שבו רוב התסמונות הנפשיות נחשבות לנגרמות על-ידי תהליכים פתולוגיים בפיסיולוגיה של המוח, ומוצע להן טיפול תרופתי. מחקר רב מספק מידע על הפתופיסיולוגיה של התסמונות הנפשיות, ותומך ביעילות של התרופות הפסיכיאטריות. אך מחקר נוסף, שנעשה במשך השנים בשולי הזרם המרכזי, מערער על התקפות של ההנחות של הפסיכיאטריה הביולוגית, על המודלים הביולוגיים של פסיכופתולוגיה, ועל היעילות של התרופות הפסיכיאטריות. טיעונים מרכזיים של הגישה הביקורתית הם: (1) אין ראיות תקפות לגבי מקור פתופיסיולוגי לתסמונות הפסיכיאטריות. המחקר כפי שנעשה מנסה בעיקר להסביר את הפעילות של התרופות הפסיכיאטריות, במקום לפתח תרופות הניתנות בהתאמה למודל פתופיסיולוגי של מחלה. (2) המתודולוגיה והתקפות של המחקרים התומכים ביעילות של התרופות הפסיכיאטריות מוטלות בספק. (3) יתכן שתרופות פסיכיאטריות עוזרות במידה מסוימת לטווח הקצר, אך ככל הנראה נחיצותן לטווח הארוך מוטלת בספק ואילו נזקן – גדול. (4) למרות פיתוחן של תרופות פסיכיאטריות המוצגות כיעילות, מתברר שבתחילת המאה העשרים ואחת מדינות מפותחות סובלות יותר, ולא פחות, מתחלואה נפשית. לעומת זאת יש מחקרים על החלמה ספונטנית (ללא טיפול תרופתי) מתחלואה נפשית, בשיעור שהוא גבוה ממה שמקובל לחשוב. (5) קיימת ביקורת רבה על התפקיד של חברות התרופות והממסד הפסיכיאטרי בקידום מגמתי של מידע התומך בפסיכיאטריה הביולוגית והצנעה של מידע סותר. נושאים אלה נסקרים מתוך פרספקטיבה הסטורית של התפתחות הפסיכיאטריה, והבאה של ספרות רבה, רובה ככולה מתוך פרסומים פסיכיאטריים רשמיים, וכן ממקורות ביקורתיים ביחס לפרסומים אלה, ומוצגים רעיונות אלטרנטיביים – שימוש זהיר בתרופות פסיכיאטריות, לצד טיפולים פסיכו סוציאליים, עשויים להיות לא רק יותר הומניים אלא גם יותר יעילים.

 

 

Does Psychiatric Treatment Help? A Critical Look at Psycho- pharmacotherapy
Abstract:

Present day psychiatry is characterized by being mostly biological, namely, assume pathophsiological mechanisms in the brain as the main etiological explanation for psychiatric disorders, and hence offer psychotropic drugs as the main treatment. These assumptions are seemingly supported by a numerous research and scientific publications. However, further research, which is being conducted marginally to the mainstream psychiatric research, raised some doubt and critique in concern of the validity of those presumptions of psychiatric biology and the effectiveness of psychotropic medications. The principal arguments may be summarized as follows: (1) There are no valid and compelling evidence to the presumptions of the biological psychiatry as related to the aetiology of psychiatric disorders. Models proposed so far are derived from hypothesized mechanisms of action of psychotropic medications, rather than the reverse direction of reasoning, namely – developing medications out of an understanding the nature of the disorders, (2) There are serious doubts and critique concerning the validity of the studies which supported the effectiveness of psychiatric medications. (3) It might be that those medications do have some beneficial effect on the short term of psychiatric illness course, but they might be harmful on the long run. (4) In spite of proliferation of psychiatric research, medications, and public awareness to them, in the beginning of the 21st century there is more psychiatric morbidity than a hundred years before. Further, countries that use psychiatric medications less, show lower rates of psychiatric morbidity. (5) Much critique is expressed toward the influence of the psychiatric establishment, drug companies, patient’s families, and state health authorities in tendentious advancement of the biological psychiatry presumptions and practice. Alternative approaches are presented briefly.

האם טיפול פסיכיאטרי עוזר? מבט ביקורתי על פסיכופרמקותירפיה

מבוא: ההסטוריה של הפסיכיאטריה איננה ליניארית

סטודנטים בפסיכיאטריה לומדים כי הטיפול בחולי נפש התקדם מבחינה הסטורית: בעבר הרחוק חולי נפש נחשבו כשטניים או נענשים על חטאיהם, ובודדו מהקהילה, עד שבא פינל (PINEL) במהפכה הצרפתית ושחרר אותם מכבליהם, ומאז ואילך הטיפול בהם הולך ומתקדם. במהלך המאה התשע-עשרה הבינו שהסיבות למחלות הנפש הן רפואיות ולא מוסריות; פרויד גילה את חשיבותם של גורמים פסיכולוגיים בהבנה של בעיות נפשיות; ותרופות יעילות שפותחו החל מאמצע המאה העשרים הביאו לריפוי או להקלה למספר גדול של חולים, ולשחרורם מאשפוזים כרוניים.
אך נראה כי ההסטוריה האמיתית אינה כה לינארית. מאמצע המאה השמונה-עשרה שררה בארצות האנגלו-אמריקאיות גישה של 'טיפול מוסרי' (MORAL TREATMENT) מבית מדרשם של הקוויקרים, כת נוצרים בתוך הכנסיה האנגליקנית. ללא יומרות לגישה מדעית, גישה זו ראתה צורך מוסרי ודתי להעניק לחולי הנפש יחס הומני. בתי החולים הפסיכיאטריים היו צריכים להיות לא גדולים מדי, ממוקמים באזור הכפר, מוקפים בפרחים וגנים ואויר צח; על הבניינים להבנות כך שיהיו נעימים ואסתטיים (Whitaker 2002, עמ. 25-26). תיאורי חייהם של החולים במוסדות אלה בסוף המאה השמונה-עשרה הם כמעט מעוררי קנאה: "התעמלות בוקר… לבושים היטב, גברים בחליפות ועניבות ונשים בשמלות.. בשעות אחר הצהריים הם מבלים באולם ספריה שבו 1100 כרכים.. מורים נשכרו כדי לתת להם שעורים בקריאה וברקמה… בידור הערב כלל הצגות פנס קסם, הרצאות אורחים, קונצרטים, והצגות תיאטרון… מיטות נוצות ומזרונים ממולאים שער… טיולים בשטחי בית החולים, ופעילויות כמו רקמה, גינון, וחיתוך קש.. משחקים, מוסיקה והתרועעות… אח מבוער בפחם, ולעתים אף אמבטיות חמות". (בנג'מין ראש) הסביר למפקחי בית החולים כי הלא שפויים בדעתם "צריכים להיות מטופלים בעדינות ובכבוד… כל דבר הדרוש לנוחותם צריך להיות מסופק להם, וכל הבטחה שניתנה להם יש לבצע בנאמנות ובדייקנות" ( 2002, Whitaker עמ. 3-5,31, תרגום חופשי שלי). ומדוע הסתיימו החיים הטובים האלה? משום שלקראת סוף המאה התשע-עשרה גילו הרשויות שמוסדות אלה עולים להן יותר מדי כסף, ועל כן צמצמו את השקעותיהם במוסדות לחולי נפש. ומה השתנה מאז? באמצע המאה העשרים ביקרו בבתי חולים פסיכיאטריים ועדות ציבוריות שהזדעזעו מהתנאים שם, והשוו אותם למצבם של אסירים במחנות הריכוז הנאציים (Whitaker 2002, עמ. 67); התרשמויות האלה היו כה מזעזעות שהובילו לחוקים ולתקציבים שנועדו להוצאתם של חולי נפש והמוסדות ושילובם בקהילה – עוד לפני שפותחו תרופות פסיכיאטריות החל משנות החמישים של המאה העשרים; למעשה, לטענתו של וויטאקר (Whitaker 2002) ההישגים הגדולים בטיפול בחולי הנפש הושגו בשנים אלה, ואילו פיתוחן של התרופות הפסיכיאטריות לא שיפר באמת את מצבם של חולי הנפש. אכן, שחיטתה של פרה קדושה!
ספרו של וויטאקר (Whitaker 2002) נקרא במבט ראשון כמו עוד כתב פלסתר של הסיינטולוגיה – כת המתנגדת לפסיכיאטריה בחריפות ובאגרסיביות. אך שמה אינו מוזכר כלל בספר זה, ואין כל רמז לשייכות או לזהות של המחבר עימם. גם עמדתו, כפי שיוסבר בהמשך, אינה אנטי-פסיכיאטרית, במובן שאינה שוללת מכל וכל טיפול פסיכיאטרי. בספרו השני (Whitaker 2010) כת זו מוזכרת בביקורתיות על רעיונותיה ההזויים (כדור הארץ מאוכלס ביצורים מפלנטות אחרות, הטיפול בכאב נפשי הוא באמצעות תהליך הנקרא AUDITING, וכן הלאה, ראו Whitaker 2010ׂעמ. 281), אך וויטאקר מעלה את הטענה כי באורח פרדוקסלי דוקא אידיאולוגיה זו סייעה לממסד הפסיכיאטרי, מאחר וכל ביקורת עליו נהדפה מייד בטענה שהיא נובעת מסיינטולוגיה ואין להתייחס אליה ברצינות.
הטיפול במוסדות הקוויקרים לא היה פסיכיאטרי, והמוסדות לחולי נפש החלו להעסיק רופאים רק במחצית המאה התשע-עשרה (2002, Whitakerעמ. 29). המאה העשרים מאופיינת במאמציהם של פסיכיאטרים לפתח טיפולים מרפאים לחולי הנפש: מהידרותרפיה, כריתות של רחם או שחלות, טיפולים הורמונאליים, כימיים, עקירת שינים, טיפול בשינה, הדבקה במלריה, טיפול בקירור, כריתת אונת המוח (לובוטומיה), טיפול בהלם אינסולין, הלם מטראזול, ובנזע חשמלי (2002 Whitaker עמ. 78 והלאה ) (זה האחרון שרד עד לימינו), וכמעט עבור כולם דווחו בתחילה תוצאות טובות, ובוטאו תקוות לגילויו של הריפוי למחלות הנפשיות. אך בחלק מהטיפולים דווחו גם שיעורי תמותה, לעתים גבוהים במידה מבהילה. לדעת ויטאקר (Whitaker 2002, עמ. ,128 130) פסיכיאטרים הונחו על ידי שאיפתם להחשב לדיסציפלינה אקדמית ואת עבודתם למבוססת מדעית – מה שמזכיר סיסמאות בנות ימינו על 'חזרתה של הפסיכיאטריה לרפואה'.
השלב הנוכחי של הפסיכיאטריה החל ב-שנות החמישים עם פיתוחן של תרופות פסיכיאטריות, אשר החל מיצור הכלורפרומזין מקבוצת הפנותיאזינים על ידי פרמקולוגים ורופאים צרפתיים. חומרים אלה שימשו בשנות השלושים של המאה עשרים כקוטלי חרקים וטפילים. פסיכיאטר צרפתי גילה את האפקט הסדטיבי (המרגיע) של כלורפרומזין מתוך השימוש בו כחומר הרדמה בניתוחים. הנסיון לתת אותו לפסיכוטים הראה שהוא מרגיע אותם. תחת השפעתו של כלורפרומזין החולים תוארו כ"חסרי מרץ, אפאתים, חסרי הבעה" וכן הלאה. היה בכך שיפור רב לעומת המצב הפסיכוטי, האגיטטיבי של חולים אלה; אך באורח פלא כניסתם לשוק האמריקאי לוותה בסיווגם כ'אנטי-פסיכוטים' ואף כ'אנטי-סכיזופרנים', למרות שמלכתחילה השפעתם היתה סימפטומטית בלבד. "חשוב להדגיש שבשום אופן אין מדובר בשינוי של תוכן הפסיכוזה – החולים הסכיזופרנים המשיכו לסבול מדלוזיות והלוצינציות, אך נראו כפחות מופרעים מהן" כתב הפסיכיאטר הבריטי אלקס ב- 1954 Elkes 1954)). כאן מופיעים האינטרסים המסחריים של תעשיית התרופות – תיוגן ושיווקן של תרופות אשר הוכחו כבעלות השפעה מנטלית סימפטומטית כתרופות בעלות ערך מרפא (נוגדי פסיכוזה, נוגדי דיכאון, נוגדי חרדה, וכן הלאה). לעומת זאת, היתה נטיה להתעלם מתופעות לואי, רובן בעלות ערך מטריד או מוריד מאיכות החיים, חלקן גורמות למחלות, וחלקן אף מסכנות חיים, או להפחית בחומרתן.
עמדה ביקורתית כלפי הפסיכיאטריה – ויטאקר ומונקריף

וויטאקר הוא עיתונאי, המראה בקיאות רבה, ומצטט מספר גדול של פרסומים, כולל מעודכנים מאד. צורת היחוס שלו מעט משונה (הוא מאזכר רק את המחבר הראשון, כאילו זה מחקר של אדם יחיד), ואילו הציטטות שלו מגמתיות, כאשר לעתים מתקבל הרושם שהמחבר המצוטט מסתייג מהשימוש בתרופות פסיכיאטריות, בעוד שעיון מדוקדק יותר בפרסום עצמו מראה שלא כן הוא. לכן יש לקרוא אותו במידה מסוימת של זהירות ביקורתית. בשונה מוויטאקר, ג'ואנה מונקריף הינה פסיכיאטרית בריטית מכובדת, המשמשת גם כמרצה בכירה במחלקה למדעי בריאות הנפש באוניברסיטת לונדון (UCL), וספרה נקרא כטקסט מדעי למהדרין, עתיר במראי מקום. לדעתה השימוש בתרופות פסיכיאטריות גבר באמצעות הרחבת גבולות הפסיכיאטריה – קביעת קריטריונים מקלים באבחון של תסמונות ותיקות (למשל, דיכאון ופסיכוזה) ויצירתן של ישויות אבחוניות חדשות שהצדיקו מתן טיפול תרופתי, כמו בעת חברתי (social phobia) (Moncrieff 2009, עמ. 3 ואילך). מונקריף סבורה שההסטוריה של הפסיכיאטריה במאה העשרים היתה במידה רבה סיפור המאמצים שלה לבדל את עצמה מהשפעות פסיכולוגיות, פסיכואנאליטיות וסוציולוגיות, ולמקם את עצמה בתחום הביולוגי של הרפואה. בנוסף, הפסיכיאטריה של המאה העשרים השתדלה להתרחק מהמוסדות הפסיכיאטריים (ASYLUMS) ולעבור לבתי חולים כלליים ומרפאות, גם כן כחלק מהנסיון להצטרף לרפואה הכללית. טיפולים תרופתיים האמורים לפעול על מודלים משוערים של מחלות נפשיות נראו מתאימים יותר לפעילות פסיכיאטרית שאמורה להיות 'רפואית'. לדעתה של מונקריף מודל הממוקד במחלה שבו קודם מוגדרת מחלה ואז נקבעות התרופות שאמורות לרפא אותה – כפי שמקובל ברפואה – הוחלף במודל הממוקד בתרופה, שבה קודם מגלים את ההשפעות של התרופה ואז קובעים לאיזה מחלות היא תשמש. לדעתה, רוב התרופות המשמשות בפסיכיאטריה אינן באמת מרפאות את המחלות משום שאין להן קשר למנגנונים הפתופיסיולוגיים שמחוללים מחלות אלה; תחת זאת, השפעות שונות של תרופות אלה (בעיקר הרגעה) נראות כמצדיקות שימוש בהן בתסמונות פסיכיאטריות שונות. חשוב לציין כי בהעדרה של תרופה מרפאת יש הצדקה לשימוש בתרופה שמקלה על תסמינים; אך הדרך בה מוצגות תרופות אלה מטעה לחשוב שהן אינן מקלות על תסמינים בלבד אלא מרפאות את התסמונת (ואז הן מכונות 'נוגדות פסיכוזה','נוגדות דיכאון', 'נוגדות חרדה', וכן הלאה). בניסוח אקדמי אך חריף טוענת מונקריף כי "המודל הממוקד במחלה אומץ ומשווק לא משום שיש לו ראיות משכנעות, אלא משום שהוא עוזר לקדם את האינטרסים של קבוצות חברתיות מסוימות, בעיקר המקצוע הפסיכיאטרי, תעשית התרופות, ומוסדות המדינה" (Moncrieff 2009 עמ. 13, תרגום חופשי).
פוליטיקה של הפסיכופרמקותירפיה:

שנות החמישים הצביעו על תחילת השגשוג של תעשיית התרופות האמריקאית. האיגוד הרפואי האמריקאי (AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION – AMA) שימש מלכתחילה בתפקיד של 'כלב שמירה' אשר בדק את יעילותן של התרופות ונתן להן מעין 'תו תקן' או 'הכשר'. אך מתחילת שנות החמישים תפקיד זה עבר לרשות פדרלית (FDA). אז עבר האיגוד הרפואי מהעמדה של מבקר ניטרלי לעמדה של תומך נלהב בטיפול רפואי-תרופתי, כאשר הוא ניזון מכספי תעשיית התרופות – הן במימון ישיר, מימון מחקרים, מימון מודעות פרסומת בעיתוניו, ומימון כנסים ומתנות לחוקרים ולרופאים. בשנת 1950, למשל, ארגון זה קיבל 5 מליון דולר כמיסי חבר ומחצית מסכום זה מחברות תרופות כתמורה עבור פרסומות בעיתוניו. עשור לאחר מכן ההכנסות ממסי חבר היו דומות אך ההכנסות מחברות תרופות גדלו פי ארבע, ל- 10 מליון דולר (Whitaker 2002, עמ. 149). האיגוד הרפואי סגר את מעבדותיו שבדקו באופן עצמאי יעילותן של תרופות והפסיק לפרסם ביולטין שנתי שבו נהג להמליץ על תרופות אותן מצא כיעילות. וייטאקר ומונקריף מספרים במידה רבה של פירוט על הטקטיקות של חברות התרופות: כינוי התרופות בשמות המבטיחים ריפוי, תשלום לעיתונאים, הטבות לרופאים, פרסומות סמויות בכתבות בעיתונות ובטלויזיה, וכן הלאה. חמורה יותר היתה התופעה שבה חברות התרופות מממנות מחקרים התומכים בתרופותיהן ו'דוחפות' את פרסומם בעיתונות מקצועית וכללית, אך מעלימות מחקרים אשר אינם תומכים ביעילות של תרופותיהן, או מדגישים קיומן של תופעות לוואי מזיקות, וכן לוחצות לעכב פרסומם של מאמרים ביקורתיים. לאו (Leo 2006) מתאר כי רשות התרופות האמריקאית (FDA) מאשרת שימוש בתרופה אם נמצאו לפחות שני מחקרים שתומכים ביעילותה. חברות התרופות מגישות שני מחקרים כאלה, אך מעלימות מספר אחר של מחקרים – אפילו עשרה – שהשיגו תוצאות אחרות ואף סותרות. יש פערים בין רישום המקרים שנשמר על-ידי ה-FDA לבין מה שפורסם בעיתונים מקצועיים (שנגישים לציבור הרופאים). במחקרים שכן מתפרסמים יש הדגשת יתר של היעילות של התרופות והצנעה של תופעות הלוואי והסיכונים. הבדלים קטנים בין קבוצת המחקר לקבוצת הביקורת מוצגים כהבדלים משמעותיים. לאור תיאוריו אלה לאו קורא לפסיכיאטריה "מקצוע בהכחשה": פסיכיאטרים מתעלמים מהמוגבלות של המחקרים שעומדים לרשותם ומאזהרותיהן של רשויות הרישוי. יש לשער שהם עושים זאת משום שהם חשים צורך בכלים לטיפול במטופל שלפניהם. עשורים של פסיכיאטריה ביולוגית לימדו אותם שהכלים העיקריים העומדים לרשותם הם תרופות: אם לפניהם מטופל שעבורו עדיין אין תרופה מאושרת, הפסיכיאטר ישתמש בתרופה לא מאושרת (למשל, כאשר לילדים אושר פרוזאק, פסיכיאטרים השתמשו גם בנוגדי דיכאון אחרים, מתוך הנחה שאם הם יעילים ובטוחים עבור מבוגרים, ניתן להשתמש בהם גם עבור ילדים). גם בהעדר אישור סופי, הרופא ניזון ממאמרים המתפרסמים בעיתונים מקצועיים מכובדים, ואשר תומכים בשימוש זה (אבל, כמתואר לעיל, מדגישים יעילות, מצניעים תופעות לוואי וסיכונים, ואינם מזכירים מחקרים סותרים).
וויטאקר ( 2002,Whitaker פרק 11) מציג בביקורתיות את הראיות ליעילותן ובטיחותן של התרופות היותר חדשות, ה'אטיפיות' אשר הוצגו מסוף שנות השמונים ואילך ככאלה שעולות על התרופות שקדמו להן, ומראה את המניפולציות המחקריות שנעשו כדי להציג אותן באור שכזה. מחקרים עצמאיים שנעשו בשלב מאוחר יחסית – לאחר שהתרופות הללו פורסמו ושווקו על-ידי חבורת התרופות ומעמדן התקבע בדעת הקהל – הראו שספק אם תרופות אלה עולות על התרופות הישנות הן מבחינת יעילותן והן מבחינת תופעות הלואי שהן גורמות (Geddes et al 2000, Jones et al 2006). מחקר שנערך על ידי ה-FDA האמריקאי הסיק שריספרדל היה אמנם יעיל לעומת פלצבו אך לא עולה על הלופרידול, והיה הרבה פחות בטוח מכפי שהוצג . ה-FDA הגיע למסקנות דומות גם לגבי תרופות אחרות מהקבוצה ה'אטיפית', כמו אולנזפין וקוואטיאפין (סרוקל) והדרכים בהן המחקר לגביו תומרן והוצג (Whitaker 2002, עמ. 280 ואילך). מסקנות דומות הושגו גם ביחס לתרופות נוגדות דיכאון וחרדה מהדור החדש (בעיקר SSRI – מעכבי קליטה סלקטיביים של סרוטונין, למשל פרוזאק) אשר קודמו והוללו כתרופות חדשות ויעילות (ויקרות) יותר – אך סקירה ביקורתית של המחקרים בתחום הראתה שאין הן יעילות יותר מהתרופות מהדור הישן אשר, עם כניסת התרופות החדשות, הושמצו כתרופות מיושנות, פחות יעילות, ומרובות תופעות לואי ( Barbui &Hotopf 2001). ספרות לא מועטה עוסקת בדרכים בהן מנהלות חברות תרופות אסטרטגיה שנועדה לא רק לקדם את השיווק של תרופותיהן, אלא גם, ובעיקר, ליצור 'תרבות' שבה בעיות נפשיות תיתפסנה כבעיות פסיכיאטריות וכאלה אשר הטיפול עבורן הוא בעיקרו תרופתי (ראו למשל Bustfield 2006). חלק מ'תרבות' זו היא גם יצירה של מדריך דיאגנוסטי שבו 297 אבחנות (IV-DSM) אשר אינן נשענות על אטיולוגיות משוערות או מנגנונים פתופיסיולוגיים אלא רק על תסמינים קליניים, ובכך משרתת את האינטרסים של חברות התרופות (ראו Sharfstein 2005, Consgrove et al 2006).
אל האינטרסים המובנים של חברות התרופות הצטרפו, מצד אחד, הפסיכיאטרים ואיגודיהם, אשר רצו, כאמור לעיל, להדגיש את המדעיות של פעילותם ואת הערך היחודי, 'הממשי' של הטיפולים שהם מעניקים, במיוחד בהשוואה לרופאים בתחומי המומחיות האחרים של הרפואה, ולמטפלים שאינם רופאים ( Moncrieff 2009 עמ. 47 ואילך); ומצד שני ארגונים של משפחות של חולי נפש, אשר היה להם עניין בקבלתו של הסבר ביולוגי למחלות הנפש במקום הסבר פסיכולוגי, שעסק ב'משפחות פתוגניות' (ראו Whitaker 2010 עמ. 279 ואילך). ההשענות הכמעט בלעדית על תרופות אלה מאפשרת למדינה לקצץ בתקציבים של בריאות הנפש בהסתמכות על ההשפעה המרפאת של התרופות, ולהפחית מחשיבותם של טיפולים פסיכו סוציאליים, מאותו נימוק. תרופות נגד דיכאון, למשל, מוצגות כמתאימות למגוון מצבים, "מפרידה ביחסים אינטימיים לקשיים בתעסוקה, התעללות מינית וטראומה חמורה… (כולם) הותמרו לבעיות כימיות… בני אנוש עם הסטורית החיים היחודית שלהם ומאפייניהם האישיים עברו רדוקציה לישויות ביוכימיות, ובכך הוכחשה המציאות של קיום וסבל אנושיים" (Monkrief 2009 עמ. 241)
במשך למעלה ממחצית המאה פסיכיאטרים עסקו בפסיכותרפיה, וגיבשו את המודל ה'ביו-פסיכו-סוציאלי'. אך בשליש האחרון של המאה העשרים הפסיכיאטריה עברה תהליך מואץ של ביולוגיזציה, דהיינו, התפישה לפיה בעיות נפשיות הינן מחלות ביולוגיות, ושיש לטפל בהן באמצעים ביולוגיים. העליה במרכזיותן של תרופות, אשר היתה כמובן אינטרס ברור של חברות התרופות, נתמכה במגמה זו. פסיכיאטרים חזרו להרגיש שהם רופאים 'אמיתיים', לא כאלה ש'רק מדברים', אלא שבידיהם אמצעים ממשים, רפואיים באופיים, לטפל במטופליהם. ב-1977 כתב מלוין סאבשין, אז – המנהל הרפואי של החברה הפסיכיאטרית האמריקאית – כי "יש לתמוך במאמץ נמרץ לרה-מדיקליזציה של הפסיכיאטריה" (Sabshin 1977). בעוד סאבשין התכוון דוקא למודל הוליסטי הלוקח בחשבון השפעות חברתיות ופסיכולוגיות, הרי נראה שממשיכיו לקחו את המלצתו כפשוטה. הדֹוגמה המרכזית בפסיכיאטריה של העשורים האחרונים היא "שתהליכים פתופיסיולוגיים הם מרכזיים בהבנה, בהערכה, והטיפול של הפרעות נפשיות" (Patil & Giordano 2010l). לאור זאת ארע התהליך עליו מתריע ליפובסקי, כי "אחרי תקופה של הדגשה חד-צדדית על פסיכודינמיקה ונושאים חברתיים, או מה שניתן לכנות כ'פסיכיאטריה ללא המוח' על חשבון הזנחה של תהליכים מוחיים, אנו עדים כעת למגמה ההפוכה לעבר ביולוגיזציה קיצונית או של 'פסיכיאטריה ללא הנפש' (Lipowski 1998). בספר ביקורתי טוען אליוט ולרשטיין, פרופסור (בדימוס) לפסיכולוגיה ולמדעי המוח באוניברסיטת מישיגן, כי המודל הביולוגי של הפרעות נפשיות נתפס בפשטנות: במוח יש כמאה מוליכים (נוירוטרנסמיטורים) הפועלים על למעלה מעשרים ביליון תאים המקושרים ביניהם. לדעתו הטיעון הביוכימי זכה להדגשת יתר בגלל לחצים כלכליים (של חברות התרופות ושל חברות הביטוח הרפואי) (Valerstein 1998).
סקירה ביקורתית של הראיות ליעילותן של תרופות פסיכיאטריות:

אך הלוא תרופות פסיכיאטריות עוזרות, לא כן? אלפים רבים של רופאים ומספר גדול יותר של מטופלים אינם טועים, לא כן? נכון שיש תופעות לואי, והתרופות אינן מתיימרות לרפא את כל החולים: אך בסופו של דבר הן עוזרות יותר מאשר העדר תרופות, לא כן? מונקריף (Moncrieff 2009) טוענת שהשכנוע שתופעות נפשיות הן כימיות ושנחוצות תרופות כדי לטפל בהן בא לא מתוך הידע שהצטבר, אלא משום ש"התשוקה שזה יהיה נכון עיצבה את הנתונים שהופקו ואיך שהם הוצגו…התועלת שבתרופות השתלטה על החשיבה הפסיכיאטרית ובמהירות הסיקו שהכרחי להמשיך בהן לבלי סוף… העובדה שמצבים נפשיים יכולים להשתפר באופן ספונטני נשכחה, ודרכים אחרות לעזור לאנשים נעשו משניות…הידע המקורי על השפעותיהן של התרופות נשכח, והרעילות הנוירולוגית שלהן עוצבה מחדש כתופעת לוואי אקראית שאין לה קשר למנגנון של פעילותן התרפויטית" (עמ. 239). מונקריף סוקרת בספרה באריכות ובפירוט את הראיות ליעילותן של תרופות פסיכיאטריות, לפי סוגיהן – נוירולפטים, נוגדי דיכאון, מייצבי מצב רוח, ותרופות להפרעת קשב וריכוז. דיונה ביקורתי ולעתים נוקדני (למשל: מחקרים אחדים מבוקרים על ידה משום שנכלל בהם מספר קטן של נבדקים אשר לדעתה מקשה על הכללה לאוכלוסית המטופלים, ואילו מחקרים אחרים מבוקרים על המספר הגדול של נבדקים שנכלל בהם, מספר אשר עימו אפילו הבדלים קטנים מקבלים מובהקות סטטיסטית), אך מסקנותיה נראות מבוססות, או לפחות מעוררות סימני שאלה מטרידים: לתרופות נוירולפטיות אמנם ישנה השפעה שמובחנת מפלצבו, והן עשויות לעזור בהפחתה של תסמינים פסיכוטיים בטווח הקצר; אך מטופלים פסיכוטים רבים יכולים להחלים מהפסיכוזה גם ללא התרופות. בניגוד לרוב המחקרים המצביעים על השפעתן של תרופות נוירולפטיות העדיפה על פלצבו לטווח קצר, יש אך מעט מחקרים שבודקים השפעה זו לטווח ארוך יותר. מחקר כזה שעקב במשך שנה אחרי חולי סכיזופרניה שהוקצו באופן אקראי לקבוצות המחקר נערך על ידי המוסד הלאומי לבריאות הנפש בארה"ב (NIMH) ומצא שחולים שקיבלו תרופות לא היו במצב טוב יותר מחולים שלא קיבלו תרופות (Schooler et al 1967, Rappaport et al 1978). ממצאים אלה אושרו גם במעקבים ארוכים יותר של 3 ו-5 שנים (May et al 1981). נראה שסכיזופרנים רבים כלל אינם מגיבים לתרופות אלה, מגיבים מעט מדי, או מגיבים באופן שלילי (החמרה). כמו כן נראה שהאפקט של תרופות נוירולפטיות, כאשר מושג, אינו גדול באופן משמעותי מאשר זה המושג על-ידי תרופות אחרות שנועדו להרגעה, בעיקר בנזודיאזפינים (למשל, וליום) (מסוכם אצל Wolkowitz & Pickar 1991). בטווח הארוך, מטופלים רבים הנמצאים ב'מעקב' אינם נוטלים את תרופותיהם, ועבור חלק גדול מהם לא נצפית השנות (relapse). המחקרים המצביעים על השנות אצל מטופלים כרונים שהפסיקו ליטול את תרופותיהם הם לקויים מבחינה מתודולוגית, טוענת מונקרייף (2009Moncrieff , עמ. 80), משום שהנבדקים הם בדרך-כלל מטופלים כרונים שמצבם עם התרופות יציב, ותרופותיהם מופסקות בפתאומיות למטרות המחקר. מצד אחד אין נסיון לטיפול אחר, תרופתי או פסיכוסוציאלי, ומצד שני מה שנצפה הן תופעות הגמילה של מוח שהתרגל לתרופות הנוירולפטיות, ומזה מסיקים בטעות שתרופות אלה נחוצות למניעה של התקף פסיכוטי נוסף (Moncrieff 2006). מחקרים רבים מצביעים על כך שהפסקת טיפול נוירולפטי היתה כרוכה בשעור של השנות שגבוה באופן משמעותי בהשוואה למטופלים שהמשיכו בנטילת תרופותיהם (ראו למשל Gilbert et al 1995), אך בדיקה נוספת של נתונים אלה מראה שרוב ההשנויות ארעו זמן קצר לאחר הפסקת הטיפול התרופתי, ואילו בטווח הארוך שעור ההשנויות אצל אלו שהפסיקו ליטול תרופותיהם (ולא חלו מייד לאחר מכן) היה דומה לשעור ההשנויות אצל חולי סכיזופרניה שהמשיכו בטיפולם (מסוכם אצל Moncrieff 2009, עמ. 81). מספר מחקרים כמעט 'מחתרתיים' שנערכו בארה"ב הצביעו על האפשרות המפתיעה שהשנות של מחלת נפש לאחר הפסקת טיפול התרופתי – מה שבדרך-כלל נראה כמוכיח את נחיצות הטיפול – היא בעצם תסמונת גמילה מהטיפול. הטענה היא שלטווח ארוך אין צורך בטיפול התרופתי, וההתמדה בו גורמת למוח להפסיק את הפעילות הנוירופיסיולוגית הטבעית שלו, לדוגמא, בתגובה לטיפול נוירולפטי המוח מגדיל את צפיפות הקולטנים לדופאמין D2, וכך נעשה רגיש ביותר לדופאמין: כאשר התרופות מופסקות בבת אחת הפסיכוזה הנצפית היא בעצם חוסר האפשרות של המוח, שהתרגל לתרופות, לחזור לפעילותו הטבעית (Chouinard 1978, 1980). תמיכה בטענה זו מושגת ממחקרים המצביעים על כך שגמילה אטית מאד מתרופות כרוכה בהרבה פחות השנות מאשר גמילה מהירה, ושככל שהמינון ההתחלתי (ממנו צריך להגמל) גבוה יותר כך שעור ההשנות גבוה יותר (Prien 1971 , Schooler 1967). במחקר של פריין 45% מחולי סכיזופרניה שהופסק הטיפול התרופתי בהם הראו השנות של המחלה, לעומת שעור השנות של 7% אצל סכיזופרנים אשר לא קיבלו מלכתחילה תרופות. מחקרים אלה ואחרים הובילו לתהיה "האם הריפוי גרוע יותר מהמחלה?" (Gardos 1976).

לאור זאת הוצע שיתכן שלפחות חלק מהסכיזופרנים נעשים פגיעים להשנות אם הם מקבלים טיפול תרופתי יותר מאשר אם לא היו מקבלים טיפול זה. וויטאקר (2002Whitaker עמ. 186) מציע לאור המחקרים הללו ואחרים כי נוירולפטים משככים פסיכוזה באופן תחילי, אך בטווח הארוך המטופלים נעשים יותר רגישים אליה. כמו כן נטען כי גם עבור אותם סכיזופרנים מטופלים שלא הראו השנות, הרי איכות חייהם ותפקודם היו ירודים בהשוואה לסכיזופרנים שלא טופלו; וחלק מאיכות חיים גרועה זו נובעת מתופעות לואי של הטיפול הנוירולפטי, כמו אקאטיזיה וטרדיב דיסקינזיה, וירידה קוגניטיבית ותפקודית, שהן בעצם סוג של מחלת מוח יאטרוגנית הנגרמת על-ידי שימוש קבוע בתרופות אלה.
כמו כן, נראה שתרופות מרגיעות (סדטיביות) הן בעלות השפעה דומה. בטווח הארוך נראה שלתרופות נוגדות פסיכוזה אין השפעה שהיא טובה יותר מאשר לתרופות אחרות או לפלצבו, ונראה שהפסקתן מעוררת פסיכוזה מחודשת – בגלל עצם ההפסקה (הגמילה) ולא בגלל הצורך בהן.
בנוסף לביקורת על תועלתן המסופקת של תרופות פסיכיאטריות אין להתעלם מנזקיהן – תופעות לוואי אשר מחוללות הפרעות פסיכיאטריות ונוירולוגיות, כולל הפרעות ארוכות טווח ובלתי הפיכות במוח. לדעת מונקריף (2009Moncrieff , עמ. 240) יתכן שחלק מהאפקט הידוע של 'הדלת המסתובבת' – מטופלים אשר חוזרים לאשפוז זמן קצר לאחר ששוחררו ממנו – עשוי להיות מוסבר בכך שחולים אלה נאלצים להפסיק את תרופותיהם בגלל תופעות הלוואי שלהן.
במקביל להתפתחויות אלה בתחום התרופתי פותחה הגישה של פסיכיאטריה קהילתית, ששאפה לשחרר את החולים מבתי החולים, לטפל בהם ולשקמם בקהילה. קשה לחלוק על החיוביות של גישה זו, ותרופות פסיכיאטריות יעילות עלו לכאורה בקנה אחד איתה, כאשר הן משפרות מצבם של חולים כרונים ומאפשרות להם חיים בביתם או בקהילה. אך מחקרים שנערכו הצביעו על הממצא הפרדוקסלי לכאורה לפיו דוקא חולי סכיזופרניה שטופלו תרופתית שוחררו לקהילה פחות מאשר חולים שלא טופלו בתרופות אלה! מחקר שנערך בקליפורניה (Epstein 1962), למשל, מצא ש"חולים שטופלו תרופתית אושפזו לתקופות ארוכות יותר… בתי חולים שבהם חולים סכיזופרנים באשפוז ראשון טופלו בתרופות אלה אופיינו בתקופות אשפוז ארוכות יותר" (תרגום חופשי שלי). כמובן, ניתן לפרש ממצאים אלה בכך שחולים קשים יותר קיבלו יותר תרופות וגם אושפזו לתקופות ממושכות יותר; מכל מקום אין בהם תמיכה לכך שתרופות מקצרות אשפוז. נראה שבטווח הארוך שעור גבוה יחסית (40% במחקר של האראו (Harrow et al 2005) של סכיזופרנים שאינם מטופלים תרופתית מחלימים, לעומת שעור נמוך יותר (5-17% במחקר זה) של מחלימים מקרב אלו שכן התמידו בנטילת תרופותיהם. יש לציין שממצאים אלה נשנים גם כאשר המשתנה התלוי אינו רק השנות אלא גם הסתגלות חברתית, מצב בריאותי כללי, ושעורי תמותה. מובן שממצאים אלה אינם חד משמעיים: יתכן שאלו שהפסיקו את נטילת התרופות היו היותר בריאים והיותר חזקים מקרב החולים, ואילו היותר חולים זכו ליותר טיפול פסיכיאטרי (כולל טיפול בכפיה).
ביחס לתרופות נוגדות דיכאון, מונקריף שסקרה בקפדנות (וניתן אולי לומר: בנוקדנות) את המחקר מציעה ביקורות רבות על המתודולוגיות של המחקרים שהובילו למסקנות לגבי ערכם נוגד הדיכאון של תרופות אלה: הגדרות לא ברורות דיין למושג הדיכאון (אשר עשוי להיות שונה בין אנשים שונים) (ראו למשל ליכטנברג ובלמייקר 2009), כלים רופפים מדי להערכה של תוצאות (OUTCOMES): סקלות להערכה של דיכאון כוללות בדרך-כלל סימפטומים של נדודי שינה ועצבנות, ומאחר וסימפטומים אלה אמנם מושפעים לטובה בגלל איכותן הסדטיבית (המרגיעה) של התרופות, מגיעים למסקנה המובהקת מבחינה סטטיסטית, אך שגויה מבחינת המהות, כאילו תרופות אלה מפחיתות דיכאון. אפקט הפלצבו לכאורה מנוטרל באמצעות תוכנית מחקר 'כפול סמיות' (כלומר, גם המטופלים וגם הרופאים אינם יודעים את הרכב הגלולה), אך בגלל תופעות הלוואי (כמו רדימות, יובש בפה, בחילות) גם אלה וגם אלה מגלים די מהר אם יש חומר פעיל בגלולה, ומגיבים בהתאם לציפיות של החוקרים (כלומר, שתרופה המכונה 'נוגדת דיכאון' אמנם תפחית מדיכאונם). הדעה הממסדית המקובלת כיום (כפי שמוצגת גם בספרי לימוד) היא שתרופות יעילות נגד דיכאון משפרות באופן משמעותי מצבם של כ-60% מהחולים המטופלים בהן, בעוד 20-40% מראים שיפור עצמוני (ספונטני) או כתוצאה מפלצבו. בעוד שממצאים אלה נתמכים על-ידי מספר רב של מחקרים, הרי יש מחקרים שמראים כי לתרופות אין יתרון, או יתרון קל בלבד, על פלצבו; וכן, יש לקחת בחשבון מחקרים שעורכיהם או מממניהם העדיפו שלא לפרסמם משום שתוצאותיהם לא עלו בקנה אחד עם ציפיותיהם או האינטרסים שלהם. יש ראיות לכך שכשליש מהמחקרים בתחום אינם מתפרסמים, אבל בצורה לא מקרית – כמעט כל המחקרים התומכים ביעילות של התרופות מתפרסמים, בעוד רק כשליש מהמחקרים שאינם תומכים ביעילות כזו מתפרסמים (Turner et al 2008). מחקר בין לאומי שנערך בתמיכת ארגון הבריאות הלאומי הראה כי בעוד שלאחר שלושה חודשים מטופלים דכאוניים שטופלו בתרופות נוגדות דיכאון הראו שיפור במצבם, הרי לאחר שנה אלה שלא טופלו כלל מצבם היה שפיר יותר! (Goldberg et al 1998). מחקר אחר שנעשה מאוחר יותר בארה"ב הראה שבמעקב של שש שנים, כמחצית (49.8%) מחולי דיכאון שטופלו בתרופות מתאימות חזרו וסבלו מאפיזודה דכאונית מג'ורית (אחת לפחות), בעוד מבין אלה שלא טופלו סבלו מאפיזודה כזו רק 29% (Wang 2004). מחקר אירופאי מאוחר יותר הראה שבעוד כ-60% מחולי הדיכאון המטופלים מראים השנות במהלך תקופה של שנתיים, הרי רק 26% מהלא מטופלים מראה השנות כזו; המחברים מגיעים למסקנה ש"נוגדי דיכאון מספקים הגנה גרועה נגד הישנות" (Bockting et al 2008 ). למסקנה דומה מגיע מחקר שסקר 27 מחקרים בתחום והגיע למסקנה שאין קשר בין אורך הטיפול בתרופות נוגדות דיכאון לבין הסיכוי להשנות הדיכאון. במלים אחרות, טיפול ממושך בתרופות נוגדות דיכאון אינו טוב יותר מטיפול קצר (et al Viguera 1998).
מטה-אנאליזה על השפעת תרופות נוגדות דיכאון על שעור אובדנות הראתה שבשני שליש מהמחקרים שנסקרו נוגדי דיכאון ממשפחת הטריציקלים לא היו טובים באופן מובהק מבחינה סטטיסטית בהשוואה לפלצבו (Storosum et al 2001). טרנר וחבריו (Turner et al 2008) הראו במטא-אנליזה שערכו כי מחקרים וסקירות נוטים להגזים בערך 'גודל האפקט' שלהם. מחקרים עדכניים אחרים הציעו שההבדל בין תרופה לפלצבו הוא כ- 10% בלבד (Bech et al 2000, Khan et al 2000). סקירה שלקחה בחשבון גם מחקרים שלא פורסמו מצאה אמנם ששימוש בתרופות הראה שיפור שעלה ב-18% על שימוש בפלצבו, אך ההבדל היה של כ-2 נקודות (מתוך 50 או 62 נקודות מקסימליות) בסקלת הדיכאון של המילטון, והיתה חפיפה של 80% בין השפעות התרופות להשפעות הפלצבו (Kirsch et al 2002). עבור חולים שאובחנו כסובלים מ'דיכאון חמור', אשר עבורם קיים קונצנזוס רחב יותר לגבי יעילות הטיפול, הבדל זה היה של 4 נקודות, עדיין הבדל קטן מכדי שניתן יהיה לייחס לו משמעות קלינית חד משמעית (ההבדל מובהק מבחינה סטטיסטית משום שהמדגם גדול דיו: ניתן לומר שההבדל בין קבוצת מקבלי התרופה למקבלי הפלצבו אינו מקרי, אך ההבדל עצמו הוא קטן) (Kirsch et al 2007). כמו כן מחקרים שונים מצביעים על כך שההשפעה של התרופות 'נוגדות הדיכאון' אינה ספציפית, וכי אין הבדל משמעותי בינן לבין תרופות אחרות, כגון נוירולפטים, בנזודיאזפינים, סטימולנטים, אופיאטים ואפילו ברביטוראטים (טבלה אצל Moncrieff 2009, עמ. 145-146). אפילו מאמר המערכת של העיתון הבריטי לפסיכיאטריה תהה "עד כמה תקפות הראיות (לאנטי-דכאוניים) ?" (Parker 2009). בדומה לנוירולפטים נטען שאין הכרח בשימוש ממושך בתרופות נוגדות דיכאון, ושהופעת סימפטומים אחרי הפסקת השימוש בתרופות אלה מצביעה על תסמונת גמילה (של המוח שהתרגל לתרופה) יותר מאשר על הצורך בתרופה לשם מניעת דיכאון. זאת, בנוסף לאפקט הפסיכולוגי של הידיעה של המטופלים שהם אינם 'מוגנים' יותר על-ידי התרופה. יחד עם זאת הראיות לתסמונת גמילה עבור נוגדי דיכאון חלשות יותר מאשר במקרה של נוירולפטים, מאחר והתקופה בה הופיעה ההשנות היתה של 14 חודשים לאחר הפסקת הטיפול – פרק זמן שנראה ארוך מדי מכדי לייחס אותו לגמילה. כמו כן נראה שאין יחס בין משכה של תקופת השימוש בתרופה נוגדת הדיכאון לבין הסיכויים להשנות של הדיכאון במקרה של הפסקת התרופה. מחקרים אחרים הראו שאפיזודות דיכאוניות נמשכו זמן רב יותר עם תרופות מאשר בלעדיהן ( Posternak et al 2006, Patten 2004). מעניין במיוחד ממצאם של פוסטרנק וחבריו ( 2006 Posternak et al) כי חולי דיכאון שטופלו החלימו בממוצע בתוך 23 שבועות, בעוד אלו שלא טופלו החלימו בממוצע לאחר 13 שבועות! שוב, ניתן לפרש ממצאים אלה בכיוון ההפוך – חולי דיכאון שסובלים מאפיזודות תדירות וממושכות יותר משתמשים יותר בתרופות נוגדות דיכאון, בהשוואה לאנשים שאפיזודות דיכאוניות מופיעות אצלם לעתים רחוקות יותר ולפרקי זמן קצרים יותר. בסופו של דבר תהה חוקר אירופאי מכובד, "האם נוגדי דיכאון ונוגדי חרדה מעלים את הכרוניות בהפרעות אפקטיביות"? (Fava 1994).
פרספקטיבה בין דורית ובין תרבותית: האם תרופות פסיכיאטריות משפרות את הבריאות ואת איכות החיים שלנו?

מחקר שנערך ע"י המוסד האמריקאי לבריאות הנפש (NIMH) הראה כי במחצית הראשונה של המאה העשרים שעור השחרור מאשפוז פסיכיאטרי הלך והתקדם – וזאת עוד לפני בואן לעולם של התרופות הפסיכיאטריות. (Grob 1994), ולעומת זאת לאחר בואן של התרופות הפסיכיאטריות לעולם קצב השחרור פחת (Gonfein 1985). סקירה של מאה שנות טיפול בסכיזופרניה הצביעה על כך שבסופה של המאה העשרים תוצאות הטיפול היו דומות לאלו שהיו בתחילתה (Hegarty et al 1994). ממצא אחר, מעט אקזוטי, שהושג במחקר של ארגון הבריאות העולמי (WHO) הראה כי בארצות לא מפותחות, שבהן הסיכוי לקבל טיפול תרופתי נכון ועקבי הוא נמוך, שיעורי ההחלמה של חולי סכיזופרניה הם גבוהים יותר מאשר בארצות הברית! (Jablensky 1992). בדומה, מחקרים ארוכי טווח מצביעים על כך שלמרות הופעת תרופות נוגדות דיכאון – וכן דורות אחדים של תרופות אלה, כולל התרופות ה'א-טיפיות' – הסיכוי להרפא מדיכאון לא השתנה. מובן שניתן לייחס ממצא זה לחדירה מועטה מדי של תרופות מתאימות – הטענה היא שאם כל האנשים היו נוטלים תרופות בזמן (מייד עם הופעת סימני התסמונת), במינון הנכון, ולאורך זמן – סיכויי ההחלמה שלהם היו משתפרים. יחד עם זאת מחקרים 'נטורליסטיים' (כלומר, כאלה שנעשו בקהילה ולא על קבוצות נבדקים) מצביעות על כך שלאנשים שלא השתמשו בתרופות נוגדות דיכאון יש סיכויי החלמה טובים יותר מאשר לאלה שכן השתמשו בתרופות אלה (Brugha et al 1992, Ronalds et al 1997). אמנם ניתן לפרש ממצאים אלה בכך שאלה שלא השתמשו בתרופות – בין אם לא אובחנו, לא קיבלו מרשם מהרופא, או לא שיתפו פעולה עם הטיפול – היו ברמת דיכאון קלה יותר, ולכן גם סיכויי ההחלמה שלהם היו טובים יותר. וויטאקר (2010, Whitaker עמ. 181) אף מרחיק לכת ומעלה השערה הנראית קונספירטיבית לפיה ההופעה וההתרבות של מקרים המאובחנים כסובלים מהפרעה דו-קוטבית נובעת משימוש ממושך בתרופות נוגדות דיכאון! אך נראה שכאן המחבר כשל בקריאתו את הספרות המחקרית, או פירשה באופן מגמתי: עיון במחקרים אותם הוא מצטט יכול להעלות את המסקנה שיש עליה בשיעור האבחונים של הפרעה דו-קוטבית, ובחלק מהמקרים אנשים אשר בעבר אובחנו כסובלים הפרעה חד-קוטבית אובחנו מאוחר יותר כסובלים מהפרעה דו-קוטבית – אך קשה להסיק מכך שהטיפול נוגד הדיכאון שהם קיבלו הוא שגרם להם לחלות בהפרעה דו-קוטבית; פירוש סביר יותר הוא שנורמות האבחון השתנו, ולא מצבם של המטופלים. יחד עם זאת, ספרות מחקרית עדכנית, המתפרסמת בעיתונים פסיכיאטריים מכובדים, מראה שטיפול נוגד דיכאון בהפרעה דו-קוטבית לעתים קרובות מחריף את מהלך המחלה (ראו Ghaemi 2008); ממצא זה מצביע, כך נראה, על הצורך למצוא טיפול טוב יותר מאשר נוגדי דיכאון. מסקנות אלה נתמכות במאמר מערכת חריף של העיתון הרפואי רב היוקרה LANCET שביקר את המחקר של נוגדי דיכאון במלים "The story of research into selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) use in childhood depression is one of confusion, manipulation, and institutional failure" (The Lancer 2004) – "סיפור המחקר של תרופות נוגדות דיכאון (ממשפחת המעכבים הסלקטיביים של ספיגה חוזרת של סרוטונין) בטיפול בדיכאון אצל ילדים הוא כישלון מוסדי מביך ומניפולטיבי".
מחקר אמריקאי אחר הראה שמאז שנות החמישים עלה מספר המקבלים של קצבת נכות נפשית בארה"ב מ-1 מתוך כל 486 אמריקאים ל-1 מתוך 184, שלושים שנים לאחר מכן. בעשרים השנים הבאות – שנות פיתוחן של תרופות "אטיפיות' הן בתחום הפסיכוזה והן בתחום הדיכאון, עלה שעור זה ל-1 מתוך 76 אמריקאים בשנת 2007 (Whitaker 2010, עמ. 6-7). מובן שיש לשער שגורמים שונים משפיעים על שיעור זה, וביניהם מודעות חברתית, מדיניות ממשלתית, ועוד. יחד עם זאת מספר זה נראה על פניו מצביע על כך שבמקום שמספרם של חולי הנפש יפחת בעקבות פיתוח של תרופות חדשות ויעילות, מספרם עולה! יתר על כן, עלה באופן מיוחד שעורם של מקבלי הקצבאות המאובחנים בהפרעות אפקטיביות (דיכאון מג'ורי והפרעה דו-קוטבית), למרות פיתוחן של תרופות חדישות לאבחנות אלה (Whiatker 2010. עמ. 6-7).
מחקרים רטרוספקטיביים שנערכו גילו כי בעידן שלפני התרופות הפסיכיאטריות שעור ההשנות של מחלות נפש היה נמוך יותר מאשר לאחר שהוחל בשימוש בתרופות פסיכיאטריות! מחקר אחד הראה, למשל, כי מקרב מטופלים שטופלו בבית חולים בבוסטון בשנת 1947 45% נשארו ללא השנות בתקופת מעקב של חמש שנים, ובסך הכל 76% חיו בקהילה בתום תקופת המעקב. לעומתם, מחקר מקביל על המטופלים שהגיעו לבית החולים הזה עשרים שנים מאוחר יותר – ואשר הוצע להם טיפול נוירולפטי – מצא שרק 31% לא הראו השנות במשך חמש שנים, ומצבם החברתי היה פחות טוב בהשוואה לזה של קודמיהם בעידן הקדם-תרופתי (Bockoven & Solomon 1975).
חוקרים אחרים הגיעו לממצאים דומים. חוקרים מהזרם המרכזי של הממסד הפסיכיאטרי האמריקאי – במחקר שמומן על-ידי המוסד הלאומי לבריאות הנפש (NIMH) – השוו 49 חולים אקוטים בסכיזופרניה שקיבלו טיפול פסיכו סוציאלי לצד טיפול תרופתי מינימאלי ל-73 חולי סכיזופרניה שקיבלו 'טיפול כרגיל'. מעקב של שנה הראה שמצבם החולים עם טיפול תרופתי מינימלי היה טוב יותר, ובתוכם, מצבם של אלה שלא קיבלו תרופות בכלל היה דומה למצבם של אלה שקיבלו מעט תרופות. לאור זאת תוהים המחברים לגבי "האפשרות של טיפול בחולי סכיזופרניה עם שימוש מינימלי בתרופות" (Carpenter et al 1977). חוקרים אחרים (Rapaport et al 1978 ) הגיעו למסקנות דומות: אף הם מצאו שלפחות חלק מהחולים הסכיזופרנים – בעיקר צעירים, שזו להם האפיזודה הראשונה – מראים מהלך טוב יותר (מצב קליני, העדר אשפוזים, תפקוד חברתי) כאשר אינם מקבלים תרופות במהלך אשפוזם.
מחקרים אלה מיושנים למדי, ויש מקום לתהות אם פיתוח הידע הפסיכיאטרי מאז, בכלל, ופיתוח תרופות חדישות, בפרט, הפכו סוג כזה של מחקר ללא רלבנטי – או שהממסד הפסיכיאטרי הפסיק לבצע מחקרים כאלה?
לורן מושר (MOSHER) היה פסיכיאטר, פרופסור באוניברסיטת ייל, ומנהל המרכז לחקר הסכיזופרניה במוסד הלאומי לבריאות הנפש בארה"ב (NIMH) – בקצרה, עמוד תווך בממסד הפסיכיאטרי האמריקאי. מתוך תפישה מעט שונה הוא הקים את סוטריה (SOTERIA), מרכז לטיפול בסכיזופרנים, שבו היתה השקעה רבה בטיפולים לא תרופתיים, ואשר לווה במחקר הולם לגבי תוצאותיהם. בעוד טיפול נוירולפטי מביא בדרך-כלל לשיפור מהיר יחסית במצב הקליני (הפסיכוטי) של מטופלים במצב פסיכוטי אקוטי, מושר יכול היה להראות שבתוך 6 שבועות סכיזופרנים אקוטים ללא טיפול תרופתי הגיעו למצב קליני דומה לזה של סכיזופרנים שטופלו בנוירולפטים. השיפור במצבם נשאר יציב, ושעור ההשנות היה נמוך מזה שדווח עבור סכיזופרנים מטופלים. (Bola & Mosher 2003). וויטקר ( Whitaler 2002עמ. 222-223) מדווח כי בעקבות מחקריו אלה מושר הודח מתפקידיו בממסד הפסיכיאטרי האמריקאי ומענקי המחקר שלו קוצצו! לאור ממצאים אלה יש מקום לשאול: האם יתכן שטיפול נוירולפטי מוצע דרך שגרה מהר מדי ובמינון גבוה מדי למטופלים פסיכוטים? האם יתכן שהמתנה סבלנית ויחס הולם מצד הצוות יביאו לשיפור דומה ללא טיפול תרופתי? ואמנם, סקר ממשלתי בריטי הצביע על כך שכשליש מהמטופלים הפסיכיאטרים מקבלים יותר מדי תרופות פסיכיאטריות (Hhealthcare Comission, 2007)
בעייתיות במודלים פתופיסיולוגיים להפרעות הנפשיות:

בשונה ממחלות רבות, אין מודלים טובים, מוכחים ומקובלים למחלות הפסיכיאטריות: תרופות אינן ניתנות, לכן, כנסיון לטפל במנגנון פתופיסיולוגי מוכר או משוער, אלא ניתנות לפי ערכן הסימפטומטי בלבד. יתר על כן, אותם מודלים שקיימים ביחס לפתופיסיולוגיה של מחלות נפשיות נגזרו מתוך המנגנונים שהתגלו ביחס לפעולתן של תרופות אלה. דהינו, הכיוון הוא הפוך – במקום טיפול בתרופה שפועל על מנגנון המחלה, מנגנון זה משוער מתוך הבנת פעולתה של תרופה שנתגלתה במקרה. ההשערה שדופאמין מעורב בפתופיסיולוגיה של סכיזופרניה, למשל, הועלתה על ידי פרמקולוג שוודי אשר מצא שפנותיאזינים מעכבים פעילותו של נוירוטרנסמיטור זה במוח (Carlsson et al, 1957). אך ראיות ישירות להיפותזת הדופאמין כמרכיב אטיולוגי בסכיזופרניה לא נמצאו (Moncrieff 2009, עמ. 89 ואילך). ראיות לצפיפות מוגברת של קולטנים לדופאמין שנמצאו אצל חולים סכיזופרנים עשויות להיות תוצאה של טיפול ממושך בתרופות נוירולפטיות! (שם, עמ. 91). לדעת מונקריף הבדלים בפעילות דופאמינרגית הנמצאים בין חולים פסיכוטים ל'נורמלים' עשויים לשקף מצב כללי של עוררות ועקה, ולא בהכרח מצב שהוא פתוגנומי למחלה (שם, עמ. 94). בטווח הארוך יתכן שהתרופות האלה גורמות נזק מוחי, שהוא אולי בלתי הפיך (Breggin 1997). בדרך-כלל הסברה היתה שהשינויים המוחיים הם תוצאה של המחלה הממושכת, אבל מחקרים מהשנים האחרונות מצביעים על כך שתרופות אנטי-פסיכוטיות – הן מהדור הישן והן מהדור החדש ("א-טיפיות") גורמות לירידה בחומר האפור במוח (Dazzan et al 2005, Lieberman et al 2005 ). ננסי אנדריסן, פסיכיאטרית אמריקאית בכירה, שהיתה העורכת של ה'עיתון האמריקאי לפסיכיאטריה' רב היוקרה אמרה בראיון עיתונאי כי "The more drugs you’ve been given, the more brain tissue you lose “- "ככל שאתה מקבל יותר תרופות, כך אתה מאבד יותר רקמת מוח" (Dreifus 2008 ). יתכן, אם כן, שהמשך הטיפול בתרופות אלה הוא בעצם נחוץ כמעין סם שכנגד (אנטידוט) כדי שנזק מוחי זה לא יתבטא בהתנהגותו של המטופל.
באורח דומה הועלו השערות ביחס למעורבות של סרוטונין (HT5) בפתופיסיולוגיה של דיכאון ובהתאם – פותחו תרופות נוגדות דיכאון אשר פועלות על המטבוליזם של סרוטונין במוח. אך כמה מהחוקרים העזו להעלות הצהרות 'כופרות' ביחס לתפקידו זה של הסרוטונין: "אין כל ראיה מדעית כלשהיא שדיכאון קליני נובע מאיזשהו סוג של מצב חסר ביולוגי" כתב קולין רוס, פרופסור
אמריקאי לפסיכיאטריה (Ross 1995), ואליו הצטרף פסיכיאטר מכובד אחר, ממוצא אירי, שכתב שתיאורית הסרוטונין צריכה להזרק לפח האשפה של הרפואה כמו התיאוריה שהתימרה להסביר שגעון כתוצאה של אוננות (Healy 2005). חוקרים אמריקאים סיכמו כי "אחרי יותר מעשור של מחקרי הדמיה, מחקרים בליקויים (במטבוליזם) של מונו אמינים, ואנאליזות של מחקרים גנטיים, יש אך מעט ראיות שמראות שמחסור בנוירוטרנמיטורים סרוטונרגיים, נואראדרנרגיים, או דופאמינרגיים (קשור) לפתופיסיולוגיה של דיכאון. זה אינו מפתיע, מאחר ואין סיבה א-פריורי (לחשוב) שמנגנון הפעולה של תרופות נגד דיכאון הוא ההיפוך של הפתופיסיולוגיה של המחלה, (Krishnav & Nestler 2010 , תרגום חופשי שלי).
אם תרופות אנטי-פסיכוטיות אינן יעילות באופן סגולי לטיפול בפסיכוזה, מה היא אם כן השפעתן? הוצע שבעצם יש להן השפעה סדטיבית (מרגיעה) ולכן פעילותם תהיה דומה לזו של סמי הרגעה אחרים, כמו בנזודיאזפינים, אשר אינם נחשבים לתרופות אנטי-פסיכוטיות סגוליות (Keck et al 1989). לדעתה של מונקריף ( , Moncrieff 2009, עמ. 114 ואילך) השפעתן הידועה של תרופות נוירולפטיות על חולים במצב פסיכוטי אינה ריפויית – מאחר ואין לה קשר למנגנון העלום שגורם למחלה – אלא נובעת מזה שהן מפחיתות באופן כללי פעילות מנטלית ומוטורית, כולל הפעילות הפסיכוטית (דלוזיות והלוצינציות, למשל). בחוויה של המטופלים, התרופות אינן מסלקות את החשיבה הפסיכוטית, אלא עושות אותם שווי נפש כלפיה (Mizrahi et al 2005). השפעה נוספת של תרופות אלה, שאינה ספציפית, היא הסדטיביות שלהן, שגורמת לכך שהחולה המטופל תרופתית מסוגל פחות לפעילות ההתנהגותית שאפיינה אותו במצב הפסיכוטי.
ביקורות דומות הועלו ביחס למקומן של תרופות נוגדות דיכאון, מייצבי מצב רוח, וסטימולנטים להפרעת קשב וריכוז, אשר לא כולם ידונו כאן בפירוט, אך קו הטיעון הוא דומה: לחומרים אלה יש השפעות מסוימות (ובדרך-כלל, מגוונות) על נוטליהן: השפעות אלה מפורשות כתרפויטיות לתסמונת שאליה הן מותוות, פירוש אשר משרת הן את הרופא שנותן את המרשם, הן את המטופל שמשתמש בתרופה, והן, ובעיקר, את חברת התרופות שמייצרת את התרופה. השפעות לא סגוליות של חומרים אלה עשויות לעתים להקל על התסמינים של התסמונת, ויחד עם הציפיה של המטופל – אפקט הפלצבו – יוצרות אפקט מדיד אשר מפורש כהוכחה מחקרית ליעילות של התרופה.
תרופות נוגדות דיכאון – IPRONIAZID ו- ISONIAZID – הוערכו מלכתחילה כ'מעוררים' (סטימולנטים), אך במהלך מתוחכם איכויותיהן המעוררות נדחקו ובמקומן הופיעה הדגשה על תכונותיהן כנוגדות דיכאון – כלומר, כאלה שמטפלות באופן סגולי בדיכאון. מאחר וחומרים אלה נמצאו כמעכבי האנזים MONOAMINE OXIDAZE הועלתה ההשערה שדיכאון כרוך בשיבוש במטבוליזם של מונו-אמינים – שוב, השערות לגבי פתופיסיולוגיה של הפרעה נפשית הנגזרות מהתרופות שיש להן השפעה עליה, ולא להיפך – פיתוח תרופות מתוך הבנה של מנגנון המחלה. תרופות רבות אחרות שמתוארות כ'נוגדות דיכאון' (תרופות ממשפחת ה-'טריציקלים') הן בעצם בעלות תכונות מרגיעות (למשל אימיפראמין). ושוב, תכונותיו המרגיעות הביאו לשיווקו כחומר שהוא בעל ערך ריפויי לדיכאון. לגבי תרופות אלה אשר פועלות על מערכת הסרוטונין הועלתה ההשערה ששיבושים במטבוליזם של סרוטונין (ואולי גם נוירוטרנסמיטורים אמיניים אחרים) הם שאחראים על הופעת הדיכאון. לדעת מונקריף ( Moncrieff 2009עמ. 160 ואילך) תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת הטריציקלים דומות בהרכבן הכימי לפנותיאזינים וחולקות עימם כמה מתכונותיהם הפרמצווטיות, בעיקר לכיוון של הרגעה (סדציה). לעומתן טוענת מונקריף כי תרופות חדשות יותר, מעכבות סלקטיביות של ספיגה מחודשת של סרוטונין (SSRI), הינן בעלות השפעה ממריצה במקצת, והיא זו שמובילה למה שמוערך כהשפעה נוגדת דיכאון. (יחד עם זאת מחקרים אחרים מצביעים דוקא על איכויות אחרות של תרופות ממשפחה זו, כגון סדטיביות ועיכוב של תגובתיות רגשית; מונקריף אינה רואה בכך סתירה – לחומרים אלה יש תכונות שונות אשר משפיעות בצורה זו או אחרת על חולי דיכאון, אך אינן באמת מרפאות אותם מהדיכאון). לדעתה ההשפעה של תרופות אלה אינה מצטמצמת לאמינו-נוירוטרנסמיטורים, (אלא גם, למשל, על היסטמין, דופאמין, וקולטנים אדרנרגיים), אבל המחקר עסק בעיקר בהם והדגיש אותם משום שעיכוב הפעילות של חומרים אלה נראה מתאים לתיאוריה ביוכימית של דיכאון. תרופות חדשות אלה ('א-טיפיות') שווקו במרץ כתרופות של דור חדש, שהן יעילות יותר ובעלות תופעות לואי פחותות מאשר התרופות ה'ישנות'. למעשה, מאז יציאתן לשוק של תרופות אלה שיווקן של התרופות הישנות פחות וכמעט נעלם, מאחר והשתרשה הדעה שאין הצדקה רפואית לשימוש בתרופות הישנות כאשר התרופות החדשות נמצאות בהישג יד. אך מחקרים שנערכו בשלב מאוחר יותר על ידי ארגונים לא מסחריים הראו כי "ככלל, התרופות החדשות לא היו יעילות יותר או נסבלות יותר מאשר התרופות הישנות" (Lewis & Lieberman 2008) (אולי לא מקרה הוא שסקירה זו התפרסמה בבריטניה – הרחק מהשפעתן של חברות התרופות האמריקאיות).
פתרונות או אלטרנטיבות?

האם, לאור זאת, יש לשלול מכל וכל את הטיפול הפסיכיאטרי (התרופתי) בהפרעות נפשיות? אין זו מסקנתם של רוב המחברים המצוטטים כאן וגם לא המסקנה המתבקשת. פאבה, למשל, (Fava 2002) סבור שתרופות נוגדות דיכאון הוכיחו את יעילותן בטיפול באפיזודות דכאוניות, אך אין הצדקה לשימוש ממושך בהן לשם מניעה של השנות של דיכאון, ולכן לאחר הפאזה האקוטית יש להשתמש בטיפול פסיכותרפויטי. המסקנה העיקרית שרלבנטית לענייננו שטיפול תרופתי צריך להנתן במשורה, במנות הקטנות ביותר שנחוצות להשגת אפקט, ולפרקי זמן קצרים הדרושים בעיקר בשלב האקוטי של המחלה. יש לשקול טיפולים נוספים (פסיכותרפיה, קהילה טיפולית, טיפול תמיכתי, וכיו"ב) כאופציות שוות ערך לטיפול התרופתי. יש דוגמאות לגישות אחרות שאינן אנטי-פסיכיאטריות. אחת הבולטות שבהן היא גישתו של הפסיכיאטר הפיני אלאנן ( Yrjo Alanen) המכונה "טיפול מותאם צורך' (NEED ADAPTED). גישה זו אינה שוללת טיפול תרופתי, אך משלבת אותו בטיפול פסיכו תרפויטי ובסביבה טיפולית, חברתית, ושיקומית הולמת. מחקר שליווה טיפול בגישה כזו הראה שהתוצאות היו לא פחות טובות מאשר במקומות בהן הטיפול העיקרי היה תרופות אנטי-פסיכוטיות (Lehtinen 2000). גם ננסי אנדריסן, פסיכיאטרית אמריקאית ידועה, שכבר צוטטה לעיל, אמרה באותו ראיון כי בעוד "הפחד הגדול שלי הוא שאנשים שצריכים תרופות יפסיקו ליטול אותן" הרי " "יש להשתמש בתרופות אלה במינון המינימאלי האפשרי, מה שלא תמיד קורה. יש לחץ כלכלי גדול לתת במהירות תרופות למטופלים כך שהם ישתחררו מבית החולים בהקדם" (Dreifus 2008). ללא ספק ישנו מחקר רב התומך הן בהיפותזות היסוד שמקשרות ביוכימיה עם פסיכיאטריה, והן בהשפעה המיטיבה של תרופות על מצבים פסיכיאטריים. אך נראה שנכון יהיה לסכם עם מלותיו הנבונות של חוקר קנדי: "אם אנו רוצים לבסס פסיכיאטריה על רפואה נתמכת ראיות, עלינו להסתכל במבט קרוב יותר במה שבמשך זמן רב נראה כעובדות. כל פסיכיאטר חייב להמשיך להיות ביקורתי, ספקן, אופטימי (אבל לא יותר מדי), וללמוד לשלב את האספקטים היותר חיוביים של בסיס הידע שלנו" (Stip 2002).

 

 

 

 

 

 

 

מקורות:

ליכטנברג פ. ובלמייקר ח. (2009) – האם אבד הכלח על אבחנת הפרעה דיכאונית מג'ורית? THE MEDICAL
Barbui C. & Hotopf M. (2001) Amitriptyline v. the rest: Still the leading antidepressant after 40 years of randomised controlled trials. British Journal of Psychiatry 178:129–144.
Bech P., Ciadella P., Haugh M. C., Birkett M. A., Hours A., Boissel J. P. & Tollefson G. D. (2000) Meta-analysis of randomized controlled trials of fluoxetine vs placebo and tricylic antidepressants in the short-term treatment of major depression. British Journal of Psychiatry 176: 421-428.
Bockoven J. S. & Solomon H. C. (1975) Comparison of two five-year follow-up studies: 1947 to 1952 and 1967 to 1972. American Journal of Psychiatry 132: 796-801.
Bockting C. L., Doesschate M. C., Spijker J., Spinhoven P, Koeter MW, Schene AH. & DELTA study group (2008) Continuation and maintenance use of antidepressants in recurrent depression. Psychotherapy & Psychosomatics 77: 17-26.
Bola J. R. & Mosher (2003) Treatment of acute psychosis without neuroleptics: two-year outcomes from the Soteria project. The Journalof Nervous and Menatl Diseases 191: 219-229.
Breggin P. R. (1997) Brain Disabling Treatments in Psychaitry. New-York, Springer.
Brugha T. S., Bebbington P. E., McCarthy B., Sturt E & Wykes T. (1992) Antidepressants may not assist recovery in practice: a naturalistic prospective survey. Acta Psychiatrica Scandinavica 86: 5-11.
Bustfield J. (2006) Pills, power, people: sociological understandings of the pharmaceutical industry. Sociology 40: 297-314.
Carlsson A., Lindqvist M, & Magnusson T. (1957). "3,4-Dihydroxyphenylalanine and 5-hydroxytryptophan as reserpine antagonists". Nature 180 (4596):
Carpenter W. T., McGlashan Th. H., & Strauus J. S. (1977) The treatment of acute schizophrenia without drugs: an investigation of some current assumptions. American Journal of Psychiatry 134: 14-20.
Chouinard G. (1978) Neuroleptic-induced supersensitivity psychosis. American
Journal of Psychiatry 135: 1409-1410.
Chouinard G. (1980) Neuroleptic-induced supersensivity psychosis: clinical and pharmacologic characteristics. American Journal of Psychiatry137: 16-20.
Cosgrove L., Krimsky Sh., Vijayaraghavan & Schneider L.( 2006) Financial ties between DSM-IV panel members and the pharmaceutical industry. Psychotherapy and Psychosomatics 75: 154-160.
Dazzan P., Morgan K. D., Orr K., Hutchinson G., Chtnis X., Suckling J., Fearon P., McGuire P. K., Mallett R. M., Jones P. B., Lest J. & Murray R. M. (2005) Different effects of typical and atypical antipsychotics on grey matter in first episode psychosis: the AESOP study. Neruropsychopharmacology 30: 765-774.
Dreifus C. (2008) Using Imaging to Look at Changes in the Brain: A conversation with Nancy C. Andreasen. New-York Times, September 15th.
Epstein L. (1962) An approach to the effect of ataraxic drugs on hospital release rates. American Journal of Psychiatry 119: 36-47.
Elkes J. (1954) Effects of Chlorpromazine on the behaviour of chronically overactive psychotic patients. British Medical Journal 2; 560-565.
Fava G. A. (1994) Do antidepressants and antianxiety drugs increase chronicity in affective disorders? Psychotherapy and Psychosomatics 61: 125-131.
Fava G. A. (2002) Long-Term Treatment with Antidepressant Drugs: The Spectacular Achievements of Propaganda (editorial). Psychotherapy & Psychosomatics 71:127–132.
Gardos G. (1976) Maintenance antipsychotic therapy: Is the cure worse than the disease? American Journal of Psychiatry 133: 32-36.
Geddes J., Freemantle N., Harrison P. & Bebbington P. (2000) Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and meta-regression analysis. British Medical Journal 321: 1371-1376.
Ghaemi N. (2008) Treatment of Rapid-Cycling Bipolar Disorder: Are Antidepressants Mood Destabilizers? American Journal off Psychiatry 165:300-302.
Harrison P. & Bebbington P. (2000) Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and meta-regression analysis. British Medical Journal 321: 171-1376.
Gilbert P. I., Harris M. J., McAdams L. A. & Jeste D. V. (1995) Neuroleptic withdrawal in schizophrenic patients: a review of the literature. Archives of General Psychiatry 52: 173-18.
Goldberg D., Privett M., Bedirhan U., Simon G. & Linden M. (1998) The effects of detection and treatment on the outcome of major depression in primary care:
a naturalistic study in 15 cities. British Journal of General Practice 48: 1840-1844.
Grob G. 1994, The Mad Among Us. New-York, The Free Press.
Gronfein W. (1985) Psychotropic drugs and the origins of deinstituionalization. Social Problems 32: 437-454.
Healthcare Commission (2007) Talking about medicines: The management of medicines in trusts providing mental health services. Commission for Health care, Audit and Inspection, London.
Harrow M., Grissman L. S., Jobe T. H. & Herbener E. S. (2005) Do patients with schizophrenia ever show periods of recovery? A 15 year multi-follow-up study. Schizophrenia Bulletin 31: 723-734.
Healy D. (2005) Ads for SSRI antidepressants are misleading. PLOS Medicine News Release, November.
Hegarty J. D., Baldessariny R. J., Tohen M., Waternaux C. & Oepen G. (1994) One hundred years of schizophrenia: a meta-analysis of the outcome literature. American Journal of Psdychiatry 151: 1409-1416.
Khan A., Warner H. A. & Brown W. A. (2000) Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials: an aanalysis of the Food and Drug Administration databse. Archives of General Psychiatry 57: 311-317.
Jablensky A. Sartorius, G. Ernberg, M. Anker, A. Korten, J. E. Cooper, R. Day & A. Bertelsen (1992) Schizophrenia: manifestations, incidence and course in different cultures, a World Health Organization ten country study. Psychological Medicine suppl. 20: 1-95.
Lipowski Z.J. (1989) Psychiatry: Mindless or brainless, both or neither? Canadian Journal of Psychiatry 34: 249–254.
Jones P. B., Barnes T. R., Davies L., Dunn G., Lloyd H., Hayhurst K. P., Murray R. M., Markwick A. & Lewis S. W. (2006) Randomized controlled trial of the effect on quality of life of second vs first generation antipsychotic drugs in schizophrenia: cost utility of the latest antipsychotic drugs in schizophrenia study (CUTLASS 1). Archives of General Psychiatry 63: 1079-1087.

Keck P. E., Cohen B. M., Baldessarini R. J. & McElroy S. L. (1989) Time course of antipsychotic effects of neuroleptic drugs. American Journal of Psychiatry 146: 1289-1292.
Kirsch I., Moore T. J., Scoboria A. & Nichols S. S. (2002) The emperor’s new drugs: an analysis of antidepressant medication data submitted to the US Food and Drug Administration. Prevention and Treatment 5(23).
Kirsch I., Deacon B. J., Moore T. J. & Scoboria A. (2007) Initial severity and antidepressant benefits: a pooled analysis of data submitted to the FDA. Plos Med 5(2):45.
Keishnav V. & Nestler E. G. (2010) Lonking molecules to mood: New inshight into the biology of depression. American Journal of Psychiatry 167: 1305-1320.
Lehtinen V. Aaltonen J, Koffert T., Räkköläinen & Syvälahti E. (2000) Two year outcome in first episode psychosis treated according to an integrated model. Is immediate neuroleptisation always needed? European Psychiatry 15: 312-320.
Leo J. (2006) The SSRI Trials in Children: Disturbing Implications for
Academic Medicine. Ethical Human Psychology and Psychiatry 8: 29-41.
Lewis Sh. & Lieberman J. (2008) CATIE and CUtLASS: can we handle the truth? (editorial). The British Journal of Psychiatry 192: 161-163.
Lieberman J. A., Tollefson G. D., Charles c., Zipursky R., Sharma T., Kahn R. S., Keefe R. S., Green A. I., Gur R. E., McEvoy J., Perkins D., Hamer R. M., Gu H. & Tohen M. (2005) Antipsychotic drug effects on brain morphology in first episode psychosis. Archives of General Psychiatry 62: 361-370.
May P. R., Tuma A. H., Dixon W. J., Yale C., Thiele D. A. & Kraude W. H. (1981) Schizophrenia: a follow-up study of the results of five forms of treatment. Archives of General Psychiatry 38: 776-784.
Mizrahi R., Bagby R. M., Zipursky R. B. (2005) How antipsychotics work: the patient’s perspective. Progress in Neuropsychopharmacological and Biological Psychiatry 29: 859-864.
Moncrieff J. (2006) Does antipsychotic withdrawal provoke psychosis? Review of the literature on rapid onset psychosis (supersensitivity psychosis) and withdrawal-related relapse. Acta Psychiatrica Scandinavia 114: 3-13.
Moncrieff J. (2009) The myth of The Chemical Cure. London: Palgrave/MacMilan, revised edition
Mosher L. & Menn A. Z. (1978) Community residential treatment for schizophrenia: two year followup. Hospital and Community Psychiatry 29: 715-723.
Parker G. (2009) Antidepressants on trial: how valid is the evidence? British Journal of Psychiatry 194:100.
Patil T. & Giordano J. (2010) On the ontological assumptions of the medical
model of psychiatry: philosophical considerations and pragmatic tasks. Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine 5:3-8.
Patten S. B. (2004) The impact of antidepressant treatment on population health: synthesis of data from two national data sources in Canada. Population Health Metrics 2:9-16.
Posternak M. A., Solomon D. A., Leon A. C., Mueller T. I., Shea M. T., Endicott J. & Keller M. B. (2006) The naturalistic course of unipolar major depression in the absence of somatic therapy. Journal of Nervous & Mental Diseases 38: 152-166.
Prien R. (1971) Discontinuation of chemotherapy for chronic schizophrenics. Hospital and Community Psychiatry 22: 20-23.
Rappaport M., Hopkins H. K., Hall K., Belleza T. & Silverman J. (1978) Are there schizophrenics for whom drugs may be unnecessary or contraindicated? International Pharmacopsychiatry 13: 100-111.
Ronalds C., Creed F., Stone K., Webb S. & Tomenson B. (1997) outcome of anxiety and depressive disorders in primary care. British Journal of Psychiatry 171: 427-433.
Ross C. (1995) Psuedoscience in Biological Psychiatry. New-York, Wiley & Sons.
Sabshin M. (1977) On remedicalization and holism in psychiatry (editorial). Psychosomatics 18: 7-8.
Schooler N. R., Goldberg S. C., Boothe H. & Cole J. O. (1967) One year after discharge: community adjustment of schizophrenic patients. American Journal of Psychiatry 123: 986-995.
Sharfstein S.S. (2005) Big pharma and American Psychiatry: The good, the bad, and the ugly. Psychiatric News 40(16)
Stip E. (2002) Happy birthday neuroleptics! 50 year later: la folie du doute. European Psychiatry 17: 1-5.
Storosum J. G., van Zwieten B. J., van Den B. W., Gersons B. P. & Broekmans A. W. (2001) Suicide risk in placebo controlled Studies of major depression. American Journal of Psychiatry 158: 1271-1275.
The lancet (2004) Depressing research (editorial) The Lancet 363 (9418)..
Turner E.H., Matthews A.M., Linardatos E, Tell RA, & Rosenthal R. (2008) Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. New England Journal of Medicine 358:252–60.
Valerstein E. (1998) Blaming the Brain : The Truth About Drugs and Mental Health. New-York, Free Press
Viguera A.C., Baldessarini R.J. & Friedberg J. (1998) Discontinuing antidepressant treatment in major depression. Harvard Review of Psychiatry 5:293–306.
Wang J.. (2004) A Longitudinal Population-Based Study of Treated and Untreated Major Depression. Medical Care 42,:543-550
Whitaker R. (2002) Mad in America. New-York, Basic Books, revised edition, 2010.
Whitaker R. (2010) Anatomy of an Epidemic. New-York, Crown.
Wolkowitz O. M. & Pickar P. (1991) Benzodiazepines in the treatment of schizophrenia: a review and reappraisal. American Journal of Psychiatry 148: 714-726.

כתיבת תגובה