ביקורת הפסיכיאטריה

ביקורת הפסיכיאטריה

צבי גיל (1)

(גירסה של פרסום במדור ביקורת ספרים של 'שיחות',  כ"ו (2) עמ. 198- 203, 2012.)

 

Moncrieff J. The Myth of The Chemical Cure.  London: Palgrave/MacMilan, 2009, pp 303.

Paris J. Prescriptions of The Mind: a critical view of contemporary psychiatry. New York, Oxford. 2008, pp 247

Whitaker R.  Mad in America.  New-York, Basic Books,2002;  revised edition, 2010, pp 348

Whitaker R. (2010) Anatomy of an Epidemic.  New-York, Crown, 2010, pp 404.

 

(1)  מרפאות קהילתיות לבריאות הנפש, גליל מערבי, בית-חולים פסיכיאטרי ע"ש פליגלמן ('מזרע'), עכו;מרפאת לטיף, אום-אל פאחם; מכון עמית, חדרה; מכון אנאפה, חיפה.  tsvigil13@gmail.com

 

 

במשך למעלה ממחצית המאה פסיכיאטרים עסקו בפסיכותרפיה, וגיבשו את המודל ה'ביו-פסיכו-סוציאלי'. אך בשליש האחרון של המאה העשרים הפסיכיאטריה עברה תהליך מואץ של ביולוגיזציה, דהיינו, התפישה לפיה בעיות נפשיות הינן מחלות ביולוגיות, ושיש לטפל בהן באמצעים ביולוגיים. פסיכיאטרים חזרו להרגיש שהם רופאים 'אמיתיים', לא כאלה ש'רק מדברים', אלא שבידיהם אמצעים ממשיים, רפואיים באופיים, לטפל במטופליהם. המהפכה הביולוגית בפסיכיאטריה החלה עם גילוי ההשפעות שיש על פסיכוזה לתרופות ממשפחת הפנותיאזינים (כלורפרומזין) והבוטירופנונים (הלופרידול), וההשפעות שיש על דיכאון לתרופות ממשפחת הטריציקלים. למהפכה זו יש השלכות נרחבות, שקשה להגזים בהיקפן ובחשיבותן על תחום בריאות הנפש, וביניהן: (א) אנשים עם בעיות נפשיות מקבלים בדרך כלל תרופה אשר נועדה לטפל בבעיותיהן הנפשיות. (ב) חברות התרופות מייצרות ומוכרות הרבה תרופות. סוגים, משפחות, ודורות של תרופות פסיכיאטריות הולכות ומתפתחות. לחברות התרופות יש השפעה רבה על תחום בריאות הנפש. עלות התרופות מהווה חלק נכבד מתקציב בריאות הנפש. (ג) המהפכה משפיעה במידה רבה על חינוכם והכשרתם של פסיכיאטרים ושל רופאים בכלל. הפסיכיאטריה נתפסת כדיסציפלינה בתחום הרפואה שמטרתה לקבוע אבחנות נפשיות ולתת תרופות מתאימות. (ד) תחום בריאות הנפש הופך במידה רבה לתחום רפואי, שבו תסמונות נפשיות נתפסות במידה רבה כמחלות של המוח.  מחקר פסיכיאטרי הופך במידה רבה להיות מחקר של המוח וליקוייו הנוירוכימיים. הפסיכיאטריה מתקרבת לרפואה בכלל ולנוירולוגיה בפרט. (ה) טיפול באמצעות דיבור – פסיכותרפיה – יורד מגדולתו, ואלה העוסקים בכך – בעיקר ממקצועות בבריאות הנפש שאינם רופאים – הופכים למשניים ביחס לפסיכיאטר שמתמחה באבחון הפרעות נפשיות ובטיפול בהן באמצעות תרופות.

בעוד קביעות אלה מסמנות את סיפור ההצלחה של הפסיכיאטריה הביולוגית, הרי בשולי הדרך נמתחת עליה גם ביקורת, וביקורת זו היא עניינם של ארבעת הספרים הנסקרים כאן.

רוברט וויטאקר הוא עיתונאי אמריקאי, ככל הנראה ללא השכלה פורמלית בפסיכיאטריה, אך במשך השנים רכש ידע רב ומעודכן בנושא. ספריו כתובים בחלקם בסגנון עיתונאי, ובהם 'סיפורים אישיים' של מטופלים ושל מקרים. צורת היחוס שלו מעט משונה (הוא מאזכר רק את המחבר הראשון, כאילו זה מחקר של אדם יחיד), ואילו הציטטות שלו מגמתיות, כאשר לעתים מתקבל הרושם שהמחבר המצוטט מסתייג מהשימוש בתרופות פסיכיאטריות, בעוד שעיון מדוקדק יותר בפרסום עצמו מראה שלא כן הוא.  לכן יש לקרוא אותו במידה מסוימת של זהירות ביקורתית. יחד עם זאת, וויטאקר מביא מספר גדול של מקורות, כולל ובעיקר מהספרות המקצועית (הפסיכיאטרית), והוא מעודכן מאד – מי שרוצה יכול להתעדכן באתר שלו (http://www.madinamerica.com/madinamerica.com/Whitaker). ספרו הראשון של וויטאקר (יצא לאור בשנת 2002, חזר ועודכן בשנת 2010) נקרא במבט ראשון כמו עוד כתב פלסתר של הסיינטולוגיה – כת המתנגדת לפסיכיאטריה בחריפות ובאגרסיביות. אך שמה אינו מוזכר כלל בספר זה, ואין כל רמז לשייכות או לזהות של המחבר עימם. גם עמדתו, כפי שיוסבר בהמשך, אינה אנטי-פסיכיאטרית, במובן שאינה שוללת מכל וכל טיפול פסיכיאטרי. בספרו השני (משנת 2010) כת זו מוזכרת בביקורתיות על רעיונותיה ההזויים (כדור הארץ מאוכלס ביצורים מפלנטות אחרות, הטיפול בכאב נפשי הוא באמצעות תהליך הנקרא AUDITING, וכן הלאה), אך וויטאקר מעלה את הטענה כי באורח פרדוקסלי דוקא אידיאולוגיה זו סייעה לממסד הפסיכיאטרי, מאחר וכל ביקורת עליו נהדפה מייד בטענה שהיא נובעת מסיינטולוגיה ואין להתייחס אליה ברצינות.

וויטאקר סוקר את ההסטוריה של הפסיכיאטריה ומראה יפה כי (א) ההסטוריה הזו אינה כה ליניארית כפי שהורגלנו לחשוב: מאמצע המאה השמונה-עשרה שררה בארצות האנגלו-אמריקאיות גישה של 'טיפול מוסרי' (MORAL TREATMENT) מבית מדרשם של הקוויקרים, כת נוצרית בתוך הכנסיה האנגליקנית. ללא יומרות לגישה מדעית, גישה זו ראתה צורך מוסרי ודתי להעניק לחולי הנפש יחס הומני.בתי החולים הפסיכיאטריים היו צריכים להיות לא גדולים מדי, ממוקמים באזור הכפר, מוקפים בפרחים וגנים ואויר צח; על הבניינים להבנות כך שיהיו נעימים ואסתטיים. תיאורי חייהם של החולים במוסדות אלה בסוף המאה השמונה-עשרה הם כמעט מעוררי קנאה:  "התעמלות בוקר… לבושים היטב, גברים בחליפות ועניבות ונשים בשמלות.. בשעות אחר הצהריים הם מבלים באולם ספריה שבו 1100 כרכים.. מורים נשכרו כדי לתת להם שעורים בקריאה וברקמה… בידור הערב כלל הצגות פנס קסם, הרצאות אורחים, קונצרטים, והצגות תיאטרון… מיטות נוצות ומזרונים ממולאים שער… טיולים בשטחי בית החולים, ופעילויות כמו רקמה, גינון, וחיתוך קש.. משחקים, מוסיקה והתרועעות… אח מבוער בפחם, ולעתים אף אמבטיות חמות".  (בנג'מין ראש) הסביר למפקחי בית החולים כי הלא שפויים בדעתם "צריכים להיות מטופלים בעדינות ובכבוד… כל דבר הדרוש לנוחותם צריך להיות מסופק להם, וכל הבטחה שניתנה להם יש לבצע בנאמנות ובדייקנות"       (  2002, Whitaker עמ. 3-5,31, תרגום חופשי שלי). ומדוע הסתיימו החיים הטובים האלה? משום שלקראת סוף המאה התשע-עשרה גילו הרשויות שמוסדות אלה עולים להן יותר מדי כסף, ועל כן צמצמו את השקעותיהם במוסדות לחולי נפש. ומה השתנה מאז? באמצע המאה העשרים ביקרו בבתי חולים פסיכיאטריים ועדות ציבוריות שהזדעזעו מהתנאים שם, והשוו אותם למצבם של אסירים במחנות הריכוז הנאציים; התרשמויות האלה היו כה מזעזעות שהובילו לחוקים ולתקציבים שנועדו להוצאתם של חולי נפש והמוסדות ושילובם בקהילה – עוד לפני שפותחו תרופות פסיכיאטריות החל משנות החמישים של המאה העשרים; למעשה, לטענתו של וויטאקר ההישגים הגדולים בטיפול בחולי הנפש הושגו בשנים אלה, ואילו פיתוחן של התרופות הפסיכיאטריות לא שיפר באמת את מצבם של חולי הנפש. המסקנה המרכזית השניה מסקירתו של וויטאקר היא (ב) כי הפסיכיאטריה ניסתה תמיד 'לחזור אל הרפואה', אולי מתוך התחושה המתסכלת שאין בידיה לא הבנה מוצקה ולא תרופות של ממש, בהשוואה לתחומי הרפואה האחרים. סקירת הטיפולים הפסיכיאטריים נקראת כמו סיפור בלהות, במקרה הרע, או סאטירה מתוך מולייר, אם לנקוט בגישה אופטימית: הידרותרפיה (טיפול במים), כריתות של רחם או שחלות, טיפולים הורמונאליים, כימיים, עקירת שינים, טיפול בשינה, הדבקה במלריה, טיפול בקירור, כריתת אונת המוח (לובוטומיה), טיפול בהלם אינסולין, הלם מטראזול,  ובנזע חשמלי (זה האחרון שרד עד לימינו),  וכמעט עבור כולם דווחו תוצאות טובות, ובוטאו תקוות לגילויו של הריפוי למחלות הנפשיות. בחלק מהטיפולים דווחו שיעורי תמותה, לעתים גבוהים במידה מבהילה. מנקודת ראות זו, גילויין ופיתוחן של תרופות פסיכיאטריות יעילות מהווה נקודה אחרונה (לא ברור אם סופית) של מאמציה של הפסיכיאטריה להיות דיסציפלינה רפואית מוצקה, המאבחנת מחלות אמיתיות, ומרפאת אותן באמצעות תרופות.

לעומת וויטאקר, ג'ואנה מונקריף הינה פסיכיאטרית בריטית מכובדת, המשמשת גם כמרצה בכירה במחלקה למדעי בריאות הנפש באוניברסיטת לונדון (UCL), וספרה נקרא כטקסט מדעי למהדרין, עתיר במראי מקום. לדעתה השימוש בתרופות פסיכיאטריות גבר באמצעות הרחבת גבולות הפסיכיאטריה – קביעת קריטריונים מקלים באבחון של תסמונות ותיקות (למשל, דיכאון ופסיכוזה) ויצירתן של ישויות אבחוניות חדשות שהצדיקו מתן טיפול תרופתי, כמו בעת חברתי. בדומה לוויטאקר מונקריף סבורה שההסטוריה של הפסיכיאטריה במאה העשרים היתה במידה רבה סיפור המאמצים שלה לבדל את עצמה מהשפעות פסיכולוגיות, פסיכואנאליטיות וסוציולוגיות, ולמקם את עצמה בתחום הביולוגי של הרפואה. בנוסף, הפסיכיאטריה של המאה העשרים השתדלה להתרחק מהמוסדות הפסיכיאטריים (ASYLUMS) ולעבור לבתי חולים כלליים ומרפאות, גם כן כחלק מהנסיון להצטרף לרפואה הכללית.

בשונה מוויטאקר, ובדומה למונקריף, יואל (ג'ואל) פאריס הינו פסיכיאטר. הוא קנדי, ומשמש כעורך של 'כתב העת הקנדי לפסיכיאטריה', וניתן לראות אותו כקרוב יותר מהשניים האחרים למרכז הממסד הפסיכיאטרי. אך אולי השתייכותו לקנדה ולא לארה"ב מאפשרת לו מבט רענן וביקורתי יותר על הפסיכיאטריה האמריקאית. ספרו אמנם נשען על מראי מקום רבים אך כתוב יותר בצורה סיפורית, אישית – מסה של פסיכיאטר ותיק ובקי,  המשקיף ממעוף הציפור על מצב הפסיכיאטריה.

שלושת המחברים מותחים ביקורת חריפה על תפקידה של תעשיית התרופות ב'מהפכה הביולוגית'. לגירסתם תעשיית התרופות אינה מסתפקת בתפקיד של פיתוח ויצור תרופות יעילות עבור תסמונות נפשיות, אלא מנסה להשפיע על סדר היום בתחום בריאות הנפש – בעצם, ליצור שוק למרכולתן. חברות התרופות מנהלות אסטרטגיה שנועדה לא רק לקדם את השיווק של תרופותיהן, אלא גם, ובעיקר, ליצור 'תרבות' שבה בעיות נפשיות תיתפסנה כבעיות פסיכיאטריות וכאלה אשר הטיפול עבורן הוא בעיקרו תרופתי. תרופות נגד דיכאון, למשל, מוצגות כמתאימות למגוון מצבים, "מפרידה ביחסים אינטימיים לקשיים בתעסוקה, התעללות מינית וטראומה חמורה… (כולם) הותמרו לבעיות כימיות… בני אנוש עם הסטורית החיים היחודית שלהם ומאפייניהם האישיים עברו רדוקציה לישויות ביוכימיות, ובכך הוכחשה המציאות של קיום וסבל אנושיים" (Moncrieff 2009 עמ. 241).

חלק מ'תרבות' זו היא גם יצירה של מדריך דיאגנוסטי שבו 297 אבחנות (IV-DSM) אשר אינן נשענות על אטיולוגיות משוערות או מנגנונים פתופיסיולוגיים אלא רק על תסמינים קליניים, ובכך משרת את האינטרסים של חברות התרופות. הטקטיקות של חברות התרופות כוללות כינוי התרופות בשמות המבטיחים ריפוי, תשלום לעיתונאים, הטבות לרופאים, פרסומות סמויות בכתבות בעיתונות ובטלויזיה, וכן הלאה. חמורה יותר היא התופעה שבה חברות התרופות מממנות מחקרים התומכים בתרופותיהן ו'דוחפות' את פרסומם בעיתונות מקצועית וכללית, אך מעלימות מחקרים אשר אינם תומכים ביעילות של תרופותיהן, או מדגישים קיומן של תופעות לוואי מזיקות, וכן לוחצות לעכב פרסומם של מאמרים ביקורתיים. במחקרים שכן מתפרסמים יש הדגשת יתר של היעילות של התרופות והצנעה של תופעות הלוואי והסיכונים. הבדלים קטנים בין קבוצת המחקר לקבוצת הביקורת מוצגים כהבדלים משמעותיים. יש מחקרים שמראים כי לתרופות אין יתרון, או יתרון קל בלבד, על פלצבו; וכן, יש לקחת בחשבון מחקרים שעורכיהם או מממניהם העדיפו שלא לפרסמם משום שתוצאותיהם לא עלו בקנה אחד עם ציפיותיהם או האינטרסים שלהם. (יש ראיות לכך שכשליש מהמחקרים בתחום אינם מתפרסמים, אבל בצורה לא מקרית – כמעט כל המחקרים התומכים ביעילות של התרופות מתפרסמים,  בעוד רק כשליש מהמחקרים שאינם תומכים ביעילות כזו מתפרסמים). וויטאקר מציג בביקורתיות את הראיות ליעילותן ובטיחותן של התרופות היותר חדשות, ה'אטיפיות' אשר הוצגו מסוף שנות השמונים ואילך ככאלה שעולות על התרופות שקדמו להן, ומראה את המניפולציות המחקריות שנעשו כדי להציג אותן באור שכזה. מחקרים עצמאיים שנעשו בשלב מאוחר יחסית – לאחר שהתרופות הללו פורסמו ושווקו על-ידי חבורת התרופות ומעמדן התקבע בדעת הקהל – הראו שספק אם תרופות אלה עולות על התרופות הישנות הן מבחינת יעילותן והן מבחינת תופעות הלואי שהן גורמות. מסקנות דומות הושגו גם ביחס לתרופות נוגדות דיכאון וחרדה מהדור החדש (בעיקר SSRI – מעכבי קליטה סלקטיביים של סרוטונין, למשל פרוזאק) אשר קודמו והוללו כתרופות חדשות ויעילות (ויקרות) יותר – אך סקירה ביקורתית של המחקרים בתחום הראתה שאין הן יעילות יותר מהתרופות מהדור הישן אשר, עם כניסת התרופות החדשות, הושמצו כתרופות מיושנות, פחות יעילות, ומרובות תופעות לוואי. אל האינטרסים המובנים של חברות התרופות הצטרפו, מצד אחד, הפסיכיאטרים ואיגודיהם, אשר רצו, כאמור לעיל, להדגיש את המדעיות של פעילותם ואת הערך היחודי, 'הממשי' של הטיפולים שהם מעניקים, במיוחד בהשוואה לרופאים בתחומי המומחיות האחרים של הרפואה, ולמטפלים שאינם רופאים; ומצד שני ארגונים של משפחות של חולי נפש, אשר היה להם עניין בקבלתו של הסבר ביולוגי למחלות הנפש במקום הסבר פסיכולוגי, שעסק ב'משפחות פתוגניות'. ההשענות הכמעט בלעדית על תרופות אלה מאפשרת למדינה לקצץ בתקציבים של בריאות הנפש בהסתמכות על ההשפעה המרפאת של התרופות, ולהפחית מחשיבותם של טיפולים פסיכו סוציאליים, מאותו נימוק.

אך הלוא תרופות פסיכיאטריות עוזרות, לא כן? אלפים רבים של רופאים ומספר גדול יותר של מטופלים אינם טועים, לא כן? נכון שיש תופעות לואי, והתרופות אינן מתיימרות לרפא את כל החולים: אך בסופו של דבר הן עוזרות יותר מאשר העדר תרופות, לא כן? מונקריף טוענת שהשכנוע שתופעות נפשיות הן כימיות ושנחוצות תרופות כדי לטפל בהן בא לא מתוך הידע שהצטבר, אלא משום ש"התשוקה שזה יהיה נכון עיצבה את הנתונים שהופקו ואיך שהם הוצגו…התועלת שבתרופות השתלטה על החשיבה הפסיכיאטרית ובמהירות הסיקו שהכרחי להמשיך בהן לבלי סוף… העובדה שמצבים נפשיים יכולים להשתפר באופן ספונטני נשכחה, ודרכים אחרות לעזור לאנשים נעשו משניות…הידע המקורי על השפעותיהן של התרופות נשכח, והרעילות הנוירולוגית שלהן עוצבה מחדש כתופעת לוואי אקראית שאין לה קשר למנגנון של פעילותן התרפויטית"( Moncrief עמ. 239).  מונקריף סוקרת בספרה באריכות ובפירוט את הראיות ליעילותן של תרופות פסיכיאטריות, לפי סוגיהן – נוירולפטים, נוגדי דיכאון, מייצבי מצב רוח, ותרופות להפרעת קשב וריכוז. דיונה ביקורתי ולעתים נוקדני (למשל: מחקרים אחדים מבוקרים על ידה משום שנכלל בהם מספר קטן של נבדקים אשר לדעתה מקשה על הכללה לאוכלוסית המטופלים, ואילו מחקרים אחרים מבוקרים על המספר הגדול של נבדקים שנכלל בהם, מספר אשר עימו אפילו הבדלים קטנים מקבלים מובהקות סטטיסטית), אך מסקנותיה נראות מבוססות, או לפחות מעוררות סימני שאלה מטרידים: לתרופות נוירולפטיות אמנם ישנה השפעה שמובחנת מפלצבו, והן עשויות לעזור בהפחתה של תסמינים פסיכוטיים בטווח הקצר; אך מטופלים פסיכוטים רבים יכולים להחלים מהפסיכוזה גם ללא התרופות. גם מונקריף וגם וויטאקר סוקרים מחקרים רבים שבהם הוראה שחולים שלא טופלו בתרופות, או שטיפולם הופסק לאחר זמן קצר, היו, בטווח הארוך, במצב טוב – מבחינה קלינית, פסיכו-סוציאלית, ואיכות חיים – יותר מחולים שהתמידו בטיפולם התרופתי. מחקרים אלה בוצעו על-די פסיכיאטרים ופורסמו בעיתונות הפסיכיאטרית ה'רשמית'. המחקרים המצביעים על השנות אצל מטופלים כרונים שהפסיקו ליטול את תרופותיהם הם לקויים מבחינה מתודולוגית, טוענת מונקרייף, משום שהנבדקים הם בדרך-כלל מטופלים כרונים שמצבם עם התרופות יציב, ותרופותיהם מופסקות בפתאומיות למטרות המחקר. מצד אחד אין נסיון לטיפול אחר, תרופתי או פסיכוסוציאלי, ומצד שני מה שנצפה הן תופעות הגמילה של מוח שהתרגל לתרופות הנוירולפטיות, ומזה מסיקים בטעות שתרופות אלה נחוצות למניעה של התקף פסיכוטי נוסף. השנות (RELAPSE) של מחלת נפש לאחר הפסקת טיפול התרופתי – מה שבדרך-כלל נראה כמוכיח את נחיצות הטיפול – היא בעצם תסמונת גמילה מהטיפול. הטענה היא שלטווח ארוך אין צורך בטיפול התרופתי, וההתמדה בו גורמת למוח להפסיק את הפעילות הנוירופיסיולוגית הטבעית שלו, לדוגמא, בתגובה לטיפול נוירולפטי המוח מגדיל את צפיפות הקולטנים לדופאמין D2, וכך נעשה רגיש ביותר לדופאמין: כאשר התרופות מופסקות בבת אחת הפסיכוזה הנצפית היא בעצם חוסר האפשרות של המוח, שהתרגל לתרופות, לחזור לפעילותו הטבעית. תמיכה בטענה זו מושגת ממחקרים המצביעים על כך שגמילה אטית מאד מתרופות כרוכה בהרבה פחות השנות מאשר גמילה מהירה, ושככל שהמינון ההתחלתי (ממנו צריך להגמל) גבוה יותר כך שעור ההשנות גבוה יותר. וויטאקר  מציע לאור המחקרים הללו ואחרים כי נוירולפטים משככים פסיכוזה באופן תחילי, אך בטווח הארוך המטופלים נעשים יותר רגישים אליה. בנוסף לביקורת על תועלתן המסופקת של תרופות פסיכיאטריות אין להתעלם מנזקיהן – תופעות לוואי אשר מחוללות הפרעות פסיכיאטריות ונוירולוגיות, כולל הפרעות ארוכות טווח ובלתי הפיכות במוח. לדעת מונקריף יתכן שחלק מהאפקט הידוע של 'הדלת המסתובבת'  – מטופלים אשר חוזרים לאשפוז זמן קצר לאחר ששוחררו ממנו – עשוי להיות מוסבר בכך שחולים אלה נאלצים להפסיק את תרופותיהם בגלל תופעות הלוואי שלהן.

מחקר שנערך ע"י המוסד האמריקאי לבריאות הנפש (NIMH) הראה כי במחצית הראשונה של המאה העשרים שעור השחרור מאשפוז פסיכיאטרי הלך והתקדם – וזאת עוד לפני בואן לעולם של התרופות הפסיכיאטריות, ולעומת זאת לאחר בואן של התרופות הפסיכיאטריות לעולם  קצב השחרור פחת. סקירה של מאה שנות טיפול בסכיזופרניה הצביעה על כך שבסופה של המאה העשרים תוצאות הטיפול היו דומות לאלו שהיו בתחילתה. ממצא אחר, מעט אקזוטי, שהושג במחקר של ארגון הבריאות העולמי (WHO) הראה כי בארצות לא מפותחות, שבהן הסיכוי לקבל טיפול תרופתי נכון ועקבי הוא נמוך, שיעורי ההחלמה של חולי סכיזופרניה הם גבוהים יותר מאשר בארצות הברית!. בדומה, מחקרים ארוכי טווח מצביעים על כך שלמרות הופעת תרופות נוגדות דיכאון – וכן דורות אחדים של תרופות אלה, כולל התרופות ה'א-טיפיות' -  הסיכוי להרפא מדיכאון לא השתנה. מובן שניתן לייחס ממצא זה לחדירה מועטה מדי של תרופות מתאימות – הטענה היא שאם כל האנשים היו נוטלים תרופות בזמן (מייד עם הופעת סימני התסמונת), במינון הנכון, ולאורך זמן – סיכויי ההחלמה שלהם היו משתפרים. יחד עם זאת מחקרים 'נטורליסטיים' (כלומר, כאלה שנעשו בקהילה ולא על קבוצות נבדקים) מצביעות על כך שלאנשים שלא השתמשו בתרופות נוגדות דיכאון יש סיכויי החלמה טובים יותר מאשר לאלה שכן השתמשו בתרופות אלה. אמנם ניתן לפרש ממצאים אלה בכך שאלה שלא השתמשו בתרופות – בין אם לא אובחנו, לא קיבלו מרשם מהרופא, או לא שיתפו פעולה עם הטיפול – היו ברמת דיכאון קלה יותר, ולכן גם סיכויי ההחלמה שלהם היו טובים יותר.

מחקר אמריקאי אחר הראה שמאז שנות החמישים עלה מספר המקבלים של קצבת נכות נפשית בארה"ב מ-1 מתוך כל 486 אמריקאים ל-1 מתוך 184, שלושים שנים לאחר מכן. בעשרים השנים הבאות – שנות פיתוחן של תרופות "אטיפיות' הן בתחום הפסיכוזה והן בתחום הדיכאון, עלה שעור זה ל-1 מתוך 76 אמריקאים בשנת 2007.  מובן שיש לשער שגורמים שונים משפיעים על שיעור זה, וביניהם מודעות חברתית, מדיניות ממשלתית, ועוד. יחד עם זאת מספר זה נראה על פניו מצביע על כך שבמקום שמספרם של חולי הנפש יפחת בעקבות פיתוח של תרופות חדשות ויעילות, מספרם עולה!  יתר על כן, עלה באופן מיוחד שעורם של מקבלי הקצבאות המאובחנים בהפרעות אפקטיביות (דיכאון מג'ורי והפרעה דו-קוטבית), למרות פיתוחן של תרופות חדישות לאבחנות אלה. מחקרים רטרוספקטיביים שנערכו גילו כי בעידן שלפני התרופות הפסיכיאטריות שעור ההשנות היה נמוך יותר מאשר לאחר שהוחל בשימוש בתרופות פסיכיאטריות!

לורן מושר היה פסיכיאטר, פרופסור באוניברסיטת ייל, ומנהל המרכז לחקר הסכיזופרניה במוסד הלאומי לבריאות הנפש בארה"ב (NIMH). מתוך תפישה מעט שונה הוא הקים את סוטריה (SOTERIA), מרכז לטיפול בסכיזופרנים, שבו היתה השקעה רבה בטיפולים לא תרופתיים, ואשר לווה במחקר הולם לגבי תוצאותיהם. בעוד טיפול נוירולפטי מביא בדרך-כלל לשיפור מהיר יחסית במצב הקליני (הפסיכוטי) של מטופלים במצב פסיכוטי אקוטי, מושר יכול היה להראות שבתוך  6 שבועות סכיזופרנים אקוטים ללא טיפול תרופתי הגיעו למצב קליני דומה לזה של סכיזופרנים שטופלו בנוירולפטים. השיפור במצבם נשאר יציב, ושעור ההשנות היה נמוך מזה שדווח עבור סכיזופרנים מטופלים.. וויטאקר מדווח כי בעקבות מחקריו אלה מושר הודח מתפקידיו בממסד הפסיכיאטרי האמריקאי ומענקי המחקר שלו קוצצו.  לאור ממצאים אלה יש מקום לשאול: האם יתכן שטיפול נוירולפטי מוצע דרך שגרה מהר מדי ובמינון גבוה מדי למטופלים פסיכוטים? האם יתכן שהמתנה סבלנית ויחס הולם מצד הצוות יביאו לשיפור דומה ללא טיפול תרופתי? ואמנם, סקר ממשלתי בריטי הצביע על כך שכשליש מהמטופלים הפסיכיאטרים מקבלים יותר מדי תרופות פסיכיאטריות.

מונקריף טוענת כי הפסיכיאטריה מתיימרת ל'מודל מחלה'  אבל בפועל מתנהגת לפי 'מודל תרופה'. מודל מחלה, הנהוג ברפואה, מנסה לפתח תרופה לפי הפתופיסיולוגיה המשוערת של המחלה. לדוגמא, מחלות זיהומיות נגרמות על-ידי חיידקים, ועל כן פותחו תרופות אנטיביוטיות שקוטלות את החיידקים; סכרת נגרמת עקב מחסור באינסולין המיוצר על-ידי הלבלב, ועל כן חולי סכרת מטופלים באמצעות קבלת אינסולין מבחוץ. לעומת זאת בפסיכיאטריה אין מודלים פתופסיולוגים מוכחים ומקובלים, ועל כן תרופות אינן ניתנות כנסיון לטפל במנגנון פתופיסיולוגי מוכר או משוער, אלא ניתנות לפי ערכן הסימפטומטי בלבד. יתר על כן, אותם מודלים שהוצעו ביחס לפתופיסיולוגיה של מחלות נפשיות נגזרו מתוך המנגנונים שהתגלו ביחס לפעולתן של תרופות אלה. דהיינו, הכיוון הוא הפוך – במקום טיפול בתרופה שפועל על מנגנון המחלה, מנגנון זה משוער מתוך הבנת פעולתה של תרופה שנתגלתה במקרה. לדוגמא: ההשערה שדופאמין מעורב בפתופיסיולוגיה של סכיזופרניה, למשל, הועלתה על ידי פרמקולוג שוודי אשר מצא שפנותיאזינים מעכבים פעילותו של נוירוטרנסמיטור זה במוח,אך ראיות ישירות להיפותזת הדופאמין כמרכיב אטיולוגי בסכיזופרניה לא נמצאו. באורח דומה נטען שסרוטונין מעורב בדיכאון משום שתרופות נוגדות דיכאון נמצאו כמשפיעות על קולטנים לסרוטונין. אך כמה מהחוקרים העזו להעלות הצהרות 'כופרות' ביחס לתפקידו זה של הסרוטונין:  "אין כל ראיה מדעית כלשהיא שדיכאון קליני נובע מאיזשהו סוג של מצב חסר ביולוגי" כתב קולין רוס, פרופסור אמריקאי לפסיכיאטריה, ואליו הצטרף פסיכיאטר מכובד אחר, ממוצא אירי, Healy, שכתב שתיאורית הסרוטונין צריכה להזרק לפח האשפה של הרפואה כמו התיאוריה שטענה שמקור השיגעון הוא באוננות. חוקרים אמריקאים סיכמו לא מזמן  כי "אחרי יותר מעשור של מחקרי הדמיה, מחקרים בליקויים (במטבוליזם) של מונו אמינים, ואנאליזות של מחקרים גנטיים, יש אך מעט ראיות שמראות שמחסור בנוירוטרנסמיטורים סרוטונרגיים, נואראדרנרגיים, או דופאמינרגיים (קשור) לפתופיסיולוגיה של דיכאון. זה אינו מפתיע, מאחר ואין סיבה א-פריורי (לחשוב) שמנגנון הפעולה של תרופות נגד דיכאון הוא ההיפוך של הפתופיסיולוגיה של המחלה", (1) , תרגום חופשי שלי).

 

פאריס סבור שהמחלות היותר חמורות בהן עוסקת הפסיכיאטריה – סכיזופרניה, דיכאון מלנכולי, והפרעה דו-קוטבית, הן אמנם מחלות של המוח; אך רוב ההפרעות האחרות בהן עוסקת הפסיכיאטריה אינן כאלה, ובמובן הזה מסכים, חלקית, עם טענתה של מונקריף בכך שהפסיכיאטריה בעיקרה אינה ממוקדת סביב פתופסיולוגיה של מחלה. עד היום לא זוהה שום גורם ביולוגי (כלומר, גנטי ו/או פיסיולוגי) להפרעות הנפשיות, ובדרך-כלל הפרעות נפשיות הן תוצר מורכב של הרבה גורמים, חלקם ביולוגיים וחלקם סביבתיים. במלים אחרות, ראיה ביולוגית של בריאות הנפש הינה צרה מדי ואינה מוצדקת ברמת הידע הקיים. יתר על כן, ביולוגיזציה של הפסיכיאטריה גם אינה כיוון שיש לשאוף אליו, מאחר והיא מעקרת את הפסיכיאטר מהיחוד שלו כרופא שמבין את נפש האדם, שרואה את מטופליו במורכבותם ועל רקע חייהם, משפחתם, וסביבתם, מתעניין בחייהם של מטופליו ואמפאתי עימם, מדבר עם מטופליו בצורה חומלת, ושרגיש לתהליכים נפשיים, ועל כן אין לראות את הפסיכיאטר כ'מומחה להפרעות מוח שנותן תרופות'.

פאריס מבקר את האבחנות הפסיכיאטריות כפי שהן מוצעות על-ידי ה- DSM, ובדומה למונקריף הוא סבור שהן לקויות מאחר ואינן נשענות על הבנה של המהות (אטיולוגיה, פתוגנזה) של התסמונות הנפשיות.  אין סמנים ביולוגיים לאף אחת מהאבחנות הפסיכיאטריות. יש חפיפה רבה בין הסימפטומים של תסמונות שונות, ובמקומות שנמצאת 'קומורבידיות' יתכן שבעצם מדובר במצב נפשי מורכב, אשר מפורק על-ידי גישה אבחונית לפי קריטריונים למספר אבחנות שונות, שלכאורה מתקיימות זו בצד זו. האבחנות אינן לוקחות בחשבון שונות בין-אישית, אינן באמת מסבירות מה לא בסדר עם המטופל, והגישה הא-תיאורטית כפי שמודגמת על-ידי ה-DSM אינה עוזרת בהתוויית תוכנית טיפול לפי אבחנות אלה. הגישה הדיאגנוסטית הזו נוטה לתת תיוג פסיכיאטרי כמעט לכל מצב אנושי, כל בעיה, מצוקה, או סבל, שהם חלק מלהיות אדם. גישה זו מתקשה להבחין בין נורמליות לפתולוגיה, וברופפה את הגבולות ביניהן יכולה למצוא כמעט כל מצב או כל אדם כנכנס להגדרה של 'פתולוגיה נפשית'. לפי מחקר שהוא מצטט נמצא כי כמחצית מהאוכלוסיה (בארה"ב) עשויה להיות מאובחנת באבחנה כלשהיא במהלך חייה, ורבע מהאוכלוסיה מאובחן בכל זמן נתון!  יחד עם זאת פאריס אינו מזכיר גישות אחרות, כמו זו של המדריך הדיאגנוסטי הפסיכו דינמי (ה-PDM), אשר מתייחסות בפירוש לביקורת זו.

לצד ביקורתו המוצדקת על אבחנות לא מוצדקות כמו 'פוביה חברתית', הגדרות רחבות מדי ל'הפרעות במצב רוח',  אבחון יתר להפרעה דו-קוטבית (כאן נראה שדעתו מתלכדת עם זו של וויטאקר, אשר מטיל ספק בתקפות של אבחנה זו, ומציע שהיא אולי יאטרוגנית!) ולהפרעת קשב וריכוז (האם תעשיית התרופות שמייצרת את הריטאלין תורמת לכך?), ועל התקפות של רבות מהאבחנות של הפרעות אישיות, מופיעות ביקורות שנראות תמוהות: על אבחנה של הפרעת דחק בתר חבלתית (PTSD), על הפרעות נתק (דיסוציאציה) ואהדה לתנועת ה'FALSE MEMORY SYNDROM FOUNDATION' – תנועה שנשענת במידה רבה על אידיאולוגיות שמרניות   (ר' (2)), ועל EMDR כשיטת טיפול, תוך התעלמות ממחקר רב שתומך בה.

פאריס תומך בפסיכותראפיה והיה רוצה לראות פסיכיאטרים מדברים יותר עם מטופליהם; יחד עם זאת הוא מבקר חריף של הפסיכואנליזה. הוא טוען שהנחת היסוד של הפסיכואנאליזה, שבעיות נפשיות נגרמות על ידי ארועי ילדות, לא הוכחה. לדעתו רוב ההפרעות הנפשיות נגרמות על ידי ארועים בחיים הבוגרים, בסמוך  להופעת הבעיה הנפשית, וזאת בשילוב עם רגישות מולדת. כמו כן הוא סבור שאין הוכחות שקונפליקטים לא מודעים גורמים לסימפטומים נפשיים, ושחיטוט בילדות ובלא מודע אינו רלבנטי לפסיכותרפיה. לכן הוא סבור שפסיכותרפיסטים צריכים להתמקד בהווה יותר מאשר בעבר. היומרה של פירושים פסיכואנליטיים נראית לפאריס לא מוצדקת ולא מוכחת על-ידי מחקר.  כמו כן הוא סבור שאין הצדקה לטיפולים ארוכים, אשר בדרך-כלל אינם יעילים יותר מטיפולים קצרים. לדעתו מקסימום שיפור מושג ברוב המקרים בתוך עשר עד עשרים פגישות, ולכל היותר בתוך חצי שנה. אנשים הנמצאים זמן רב בטיפול פסיכותרפויטי – ומרוצים ממנו – בדרך כלל ממלאים את הצורך שלהם לדבר עם מישהו, לא להשתנות. אף כי פאריס מצטט כאן מחקרים הוא טוען כי "דרך אידיאלית לבחון את היעילות של טיפול ארוך  תהיה באמצעות הקצאה של מטופלים לטיפולים באורכים משתנים, אך אף אחד עדיין לא ביצע מחקר כזה" (עמ. 28). אך מחקרים כאלה כן בוצעו, וניתן למוצאם בסקירות (3-4). פאריס סבור כי ברוב המקרים טיפול קוגניטיבי-התנהגותי הוא הטיפול המומלץ, ובמקרים אלה הוא יעיל לא פחות מטיפול תרופתי. אך פאריס מתייחס גם ל-CBT בפיכחון:  CBT יעיל יותר מהעדר טיפול אך לא בהרבה מטיפולים אחרים. נראה שאין ראיות טובות מספיק לכך שמה שעוזר בטיפול הן ההתערבויות הספציפיות שלו – במקרה של טיפול קוגניטיבי, תיקונן של קוגניציות מעוותות. פאריס  תומך ב-CBT  משום שהוא ממוקד, ואינו עושה דברים לא נחוצים (כלומר, אינו מחטט בעבר של המטופל ואינו מנסה לדלות מהלא מודע שלו), ונמשך זמן סביר (לא שנים). אך לדעתו הדבר העיקרי שטיפול CBT עושה הוא למקסם את היתרונות של 'טיפול בדיבור' – הקשבה אמפאתית, יצירת יחסים טיפוליים טובים ('הברית הטיפולית'), וגישה עניינית לבעיות איתן מתמודד המטופל. במובן הזה ברור שגם פסיכואנליזה ופסיכותרפיה דינמית יכולות להיות לעזר – פשוט הן מיותרות, בהתחשב בהתמקדות היעילה יותר של ה-CBT. פאריס סבור כי ככל הנראה פסיכותירפיה פועלת בעיקרה בזכות 'גורמים משותפים' (לא ספציפיים) – כלומר, עצם יכולתו של המטופל לדבר עם מישהוא; שהמטפל מקשיב, מתעניין, רגיש, אמפאתי, ורוצה לעזור. "רוב הצורות של פסיכותרפיה מבצעות אותו דבר, והאלמנטים היותר חשובים הינם משותפים לכל השיטות" (PARIS עמ. 144). פאריס היה רוצה לראות פסיכותרפיה מאוחדת – כלומר, פסיכותרפיה שאינה נשענת על תיאוריות לא מוכחות, אלא כזו שמשתמשת בהתערבויות שיעילותן הוכחה ושמתאימות למטופל ולבעייתו.  גישה כזו "צריכה לנוע מעבר לאובססיה לשיטה אחת" (PARIS עמ. 143). טכניקות אינן העיקר – אלא השימוש באותם 'גורמים משותפים' בצורה היעילה ביותר.

פאריס אינו מתנגד לטיפול תרופתי אך סבור שהוא צריך להתמך על ידי ראיות ולא על נסיונו האישי של הרופא. אף הוא מבקר את הפרקטיקה של מחקר תרופתי וסבור – בדומה למחברים האחרים הנסקרים כאן – כי "הם [הפסיכיאטרים] רושמים תרופות הרבה מעבר למה שהראיות מראות לגבי ההתוויות", וכי מגמה זו של רישום יתר של תרופות הולכת יד ביד עם המגמהשל הפחתה בשימוש בפסיכותרפיה, אפילו שהמחקר מצביע על כך ששילוב של טיפול תרופתי עם פסיכותרפיה עדיף על טיפול תרופתי לבדו ( PARIS  עמ. 124).  הוא סבור שסיבה אחת לכך היא החשיבה הרדוקציוניסטית שאומצה על ידי פסיכיאטרים – אם תסמונות נפשיות הן בעיקר חוסר איזון כימי של המוח, אזי טיפול פסיכותרפויטי אינו נחוץ. סיבה אחרת היא פרקטית – פסיכיאטרים מרוויחים יותר מפגישות קצרות לצורך מעקב תרופתי מאשר מפגישות של שעה לצורך פסיכותרפיה, ולעתים קרובות המסגרות המממנות אותם אינן מממנות מפגשים לצורך פסיכותרפיה, או מממנות אותן בצורה חסרה. פאריס סבור שתרופות נוגדות פסיכוזה יעילות כנגד הסימפטומים החיוביים אך לא נגד הסימפטומים השליליים, ומכאן שקיים ספק לגבי הצורך בהן לטווח ארוך; ואף הוא מדגיש את הבעייתיות שנובעת מתופעות הלוואי שלהן, במיוחד תופעות לוואי ארוכות טווח הנובעות מהשפעתן המתמשכת על המוח. לגבי התרופות נוגדות הדיכאון הוא סבור שמדובר ב'סיפור הצלחה', אך רק חלק מהמאובחנים בדיכאון מגיבים אליהן – נראה שפחות ממחציתם. לעומת זאת לדעתו טיפול פסיכותרפויטי  (קוגניטיבי-התנהגותי או בין-אישי) הינו יותר יעיל וככל הנראה משפיע לטווח ארוך יותר. גם לפאריס ביקורת נוקבת על תפקידה של התעשייה הפרמצווטית ב'דחיפה' של תרופות, כאשר הן משקיעות בשיווק של תרופות יותר מאשר בפיתוחן, שולטות בתחום המחקרים הקליניים, ומשפיעות על ההגדרות של אבחנות פסיכיאטריות. במלותיו החריפות "כסף משחית, והרווחים הפנטסטיים של תעשיית התרופות עזרו להשחית תחומים בפסיכיאטריה" (PARIS  עמ. 131)

 

האם, לאור זאת, יש לשלול מכל וכל את הטיפול הפסיכיאטרי (התרופתי) בהפרעות נפשיות? אין זו מסקנתם של המחברים המצוטטים כאן וגם לא המסקנה המתבקשת. יש דוגמאות לגישות אחרות שאינן אנטי-פסיכיאטריות. אחת הבולטות שבהן היא גישתו של הפסיכיאטר הפיני אלאנן ( Yrjo Alanen) המכונה "טיפול מותאם צורך' (NEED ADAPTED). גישה זו אינהשוללת טיפול תרופתי, אך משלבת אותו בטיפול פסיכותרפויטי ובסביבה טיפולית, חברתית, ושיקומית הולמת. מחקר שליווה טיפול בגישה כזו הראה שהתוצאות היו לא פחות טובות מאשר במקומות בהן הטיפול העיקרי היה תרופות אנטי-פסיכוטיות. המסקנה העיקרית היא שטיפול תרופתי צריך להנתן במשורה, במנות הקטנות ביותר שנחוצות להשגת אפקט, ולפרקי זמן קצרים הדרושים בעיקר בשלב האקוטי של המחלה. יש לשקול טיפולים נוספים (פסיכותרפיה, קהילה טיפולית, טיפול תמיכתי, וכיו"ב) כאופציות שוות ערך לטיפול התרופתי. גם ננסי אנדריסן, פסיכיאטרית אמריקאית ידועה, (מי שהיתה עורכת של 'כתב העת האמריקאי לפסיכיאטריה' רב היוקרה, וניתן לראותה כאישיות מרכזית בממסד הפסיכיאטרי האמריקאי) אמרה בראיון עיתונאי כי בעוד "הפחד הגדול שלי הוא שאנשים שצריכים תרופות יפסיקו ליטול אותן" הרי "יש להשתמש בתרופות אלה במינון המינימאלי האפשרי, מה שלא תמיד קורה. יש לחץ כלכלי גדול לתת במהירות תרופות למטופלים כך שהם ישתחררו מבית החולים בהקדם". ללא ספק ישנו מחקר רב התומך הן בהיפותזות היסוד שמקשרות ביוכימיה עם פסיכיאטריה, והן בהשפעה המיטיבה של תרופות על מצבים פסיכיאטריים. אך נראה שנכון יהיה לסכם עם מלותיו הנבונות של חוקר קנדי: "אם אנו רוצים לבסס פסיכיאטריה על רפואה נתמכת ראיות, עלינו להסתכל במבט קרוב יותר במה שבמשך זמן רב נראה כעובדות. כל פסיכיאטר חייב להמשיך להיות ביקורתי, ספקן, אופטימי (אבל לא יותר מדי),וללמוד לשלב את האספקטים היותר חיוביים של בסיס הידע שלנו" (5).

 

 

 

 

 

(1) Keishnav V., Nestler E. G. Linking molecules to mood: New insight into the biology of depression.  American Journal of Psychiatry 167: 1305-1320, 2010,

(2) זומר, א. להיות או לא להיות: טראומות ילדות והפרעות ניתוק. בתוך זליגמן, צ. וסולומון, ז. (עורכות), הסוד ושברו: סוגיות בגילוי עריות. תל אביב: הקיבוץ המאוחד ומרכז אדלר, אוניברסיטת תל אביב, 2004.

(3)  Leichsenring F., Rabung S., Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: a meta-analysis. J.  Am. Med. Assoc., 300: 1551-1565, 2008.

(4)  Saskia de Maat, Frans de Jonghe, Schoevers R. Dekker J., The Effectiveness of long-term psychoanalytic therapy: A systematic review of empirical studies. Harvard Review of Psychiatry 17: 1-23, 2009

(5) Stip E. (2002) Happy birthday neuroleptics! 50 year later: la folie du doute.  European Psychiatry 17: 1-5.

5 מחשבות על “ביקורת הפסיכיאטריה

  1. אני מטופל תרופתית 19 שנה. ברור שלתרופות ישנן השפעות על האדם. אבל הפסיכיאטריה לוקה בחסר, כיון שאינה מכירה בקיומה של נפש [שאיננה חומר ולא אנרגיה (לפחות לא ברמה שאפשר "לאגור" אותה), אלא סוג של "מושכל" רוחני], כיישות עצמאית.
    השאלה היא, מיהו האדם? הבשר והעצמות? וודאי שלא! שהרי לפנינו מוטלת גופת אדם "שהלך לעולמו", ואיפה הוא? חתיכת פגר ולא יותר! לאן הלך ה"אדם" שבו?
    מאידך, האם האדם הוא סוג של יישות רוחנית, סוג של "מלאך" או "רוח רפאים" שמגיע "לכאן" בתחפושת של גוף ביו-כימי, ומתעתע בנו ובעצמו ג"כ? זה גם לא מתקבל על הדעת.
    איני רוצה להאריך.
    אבל מה שהעליתי מתוך תצפית ממושכת עם ובלי תרופות, שהאדם הוא כעין "פאזל" שמחובר משני כוחות מנוגדים, והאיחוד בין שניהם יוצר את היצור הנקרא אדם.
    כשאדם "חולה נפש", זה לא הגוף שלו! וזה לא הרוח שלו! זה הפאזל שהשתבש! החיבור בין שני הכוחות שבדרך שוכנים בהרמוניה בתוך ביצה אחת, התקלקל, ומכאן המתח הרב שמאפיין אדם חולה נפש. הכוחות צורכים "אחד את השני", כעין זיווג בין שניים, וההרמוניה הופרעה. והאדם, שהוא לא זה ולא זה – אלא החיבור שבין השתיים – נמצא בתווך. הוא בעצם נמצא במקום אבוד, בין שתי כוחות שבמקום לעזור אחד לשני, נלחמים אחד בשני, ואין הוא מסוגל להכריע, להסכים, להתנגד או בכלל להתערב בנעשה בין השניים.
    וזהו פתח להבנה לכל או לרוב התופעות הפסיכיטאריות השונות. הזיות מחשבות שווא, דיכאון, חרדה, וכן הלאה.
    אתם יכולים ליצור איתי קשר באימייל ואשתדל לחזור אליכם.
    בדעתי להוציא ספר על התלאות שעברתי בפסיכיטריה. אינני "מתיימר" לבקר את הפסיכיאטריה, אלא ברצוני למסור מידע קונקרטי ואובייקטיבי מנקודת מבטו של המטופל. במטרה שזה יעזור לכל באי עולם להבין יותר מה בעצם מתרחש כאן, איפה הטעויות. ומה ניתן לעשות כדי לייעל ולשפר את הטיפולים, אם בכלל…

כתיבת תגובה