אישיות גבולית – ההקשר האבחוני

 

של מי הגבוליות הזו? – ההקשר האבחוני של אישיות גבולית

 צבי גיל

מרפאות קהילתיות לבריאות הנפש, גליל מערבי,   בית-חולים פסיכיאטרי ע"ש פליגלמן ('מזרע'), עכו.

כתובת להתכתבות: צבי גיל, מרפאה קהילתית לבריאות הנפש, רח' טרומפלדור 37, עכו.

טל. (פרטי)  04-8100751 Tel.     tsvigil13@gmail.com

 

(גירסה של מאמר שפורסם  בעיתון  'הרפואה'  147 (11); 851-854, 2008.)

של מי הגבוליות הזו?  -  ההקשר האבחוני של אישיות גבולית

תקציר:

מאמר זה דן בצורה ביקורתית באבחון של אישיות גבולית, תוך שהוא מציג מקרה טיפולי כהדגמה. בעוד אבחון לפי מערכות אבחוניות קיימות (כגון ה-DSM האמריקאי או ה-ICD של ארגון הבריאות העולמי) הוא פעולה שגרתית עבור פסיכיאטרים, הרי ניתן לתהות אם אבחנה זו אינה משקפת קונסטרקט חברתי, שקשור למעמדה של האשה בחברה, להתנהגותה של האשה המאובחנת על-פי אמות מידה של חברה (פטריארכלית או גברית) שבה היא חיה, ולהקשר של אשה הניצבת מול פסיכיאטר מאבחן. במאמר קודם דנו בצורה ביקורתית בהשערות לגבי אטיולוגיות של גבוליות,  והצבענו על האפשרות לראות גבוליות כאישיות שהתארגנה סביב טראומה מורכבת וכרונית (התעללות ממושכת). בהמשך לכך אנו מציעים במאמר זה שניתן לראות גבוליות כביטויים התנהגותיים ונפשיים של התמודדות או שרידות של אשה שהיא קרבן בחברה מתעללת.

מלות מפתח: אישיות גבולית; אטיולוגיה; אבחון; ניצול מיני.

 

במאמר קודם (1) עמדנו על גישות לאטיולוגיה של אישיות גבולית, מגישות מסורתיות הרואות גבוליות כארגון אישיות בר קיימא המאורגן סביב הצורך להתמוד עם תוקפנות הרסנית, ועד לגישות המציעות לראות גבוליות כהתארגנות מול טראומה מורכבת וכרונית בשחר החיים. גישה שהיא אולי יותר קיצונית קוראת תגר על המשגתה של גבוליות כישות אבחונית קשיחה, המייצגת ארגון אישיות קבוע. אבחנה של גבוליות משקפת בעיקר את העובדה שקשה לעבוד עם מטופלים אלה, ומשמשת את המטפלים כדי לפטור את עצמם מאחריות ל'החלמתו' של המטופל. ערכה האמיתי הוא היוריסטי, באפשרות שהיא נותנת לבצע דיאלוג תיאורטי. לטענתם של ברנדשפט וסטולורו (2)  גבוליות מאובחנת על-ידי מטפל לא אמפאתי, המשחזר בהתנהגותו את הדמות ההורית הלא אמפאתית, ובכך יוצר תסכול. ההעברה הטיפולית מחיה צרכים ארכאיים למירורינג ולאידיאליזציה, עם הציפיה הכמוסה שכעת, בטיפול, עם דמות טיפולית שהיא משמעותית, מבינה ותומכת, תהיה החיאה גם של ההתפתחות הרגשית שנעצרה, אי שם בעבר ההתפתחותי הרחוק, לנוכח הכישלון ההורי לספק את הצרכים החיוניים של הילד. כאשר המטפל מבין את צרכיו הרגשיים של המטופל ומפרש אותם באופן אמפאתי, המטופל מגיב בחיוב ומתקדם בטיפול. כאשר המטפל אינו מכיר בצרכים אלו, אינו מגיב אליהם, או מפרש אותם בצורה לא אמפאתית, הפציינט חווה תסכול ומגיב בתוקפנות, ואז 'זוכה' לאבחנה של גבולי. כאשר המטפל מפרש כעס זה כפיצול הגנתי, הוא בעצם דורש מהמטופל שיתעלם מהחוויות הסובייקטיביות שלו.

באופן מסורתי התנהגות אובדנית, והתנהגות של הרס עצמי בכלל, מובנת כביטוי לנסיון של המטופל הגבולי לשלוט בסביבתו, כביטוי של מימוש בפעולה (ACTING OUT) של צרכים ורגשות, וכבטוי של דכאון נטישה. ראיה זו עולה בקנה אחד עם גישות של יחסי אובייקט (ממלני קליין והלאה) המדגישות את הטבע התוקפני וההרסני של ההפרעה. ההתנהגויות ה'פתולוגיות' של המטופל (אובדנות, הרס עצמי, תוקפנות, אי שיתוף פעולה בטיפול– התנהגויות שנחשבות בדרך-כלל כפתוגנומיות לגבוליות) הן מתסכלות למטפל ולהערכתו העצמית. מפתה לכן לתלות את הקולר באישיותו של המטופל וב'עמידותו' לטיפול, במיוחד כאשר המטפל מצליח עם מטופלים אחרים. זוהי, איפוא, ראיה סטאטית, התולה את התפתחות הטיפול באישיותו של המטופל. ראיה דינמית עשויה לקשור את ההתנהגויות האלה לאישיותו של המטופל, מצד אחד (אשר היא תולדה של הדרך בה גדל והתפתח), ולנסיבות, לגרויים ולהשפעות שיש עליו בהווה, כולל השפעת הטיפול; ולפרש התנהגויות כאלה בצורה יותר אינטראקטיבית, כזעקה ליחס, הזנה, ותלות רגשית במטפלים (CAREGIVERS) (3). ראיה אינטראקציונית כזו לוקחת בחשבון שהמטפל והטיפול הינם חלק מהסביבה העכשוית של המטופל. יתר על כן, למטפל ולטיפול יש חשיבות יחודית מאחר והמטופל תולה במטפל –  קרוב לודאי, בצורה לא מודעת –  ציפיות לתיקון ולפיצוי על יחסי האובייקט הפתולוגיים המוכרים לו. נראה שגבוליים מתקשים להפיק אמפתיה או, בצורה פרדוקסלית, מפעילים את הסובבים אותם למתן מנות גדושות של אמפתיה על-ידי כך שמציגים התנהגויות שמיצגות מצוקה ונזקקות (4). מצד שני הם חוזרים ומשחזרים, שוב ושוב, בחזרה כפייתית, את החוויה המוקדמת של הורים לא אמפאתיים, לא רגישים, ואף תוקפניים ומתעללים (5).  יש מקום לשער שמטופלים גבוליים הפנימו אובייקט לא אמפאתי ליצירת דימוי של עצמי רע. עצמי או אובייקט רע זה מוחצן (מושלך או מועבר) על אובייקט חיצוני באמצעות מנגנון של הזדהות השלכתית. בצורה פרדוקסלית ניתן לומר, (בפאראפראזה על בטויו הידוע של וויניקוט), כי מטופלים אלה מחפשים "אובייקט רע דיו" (5).  יחסים סאדו-מזוכיסטיים עם המטפל נחווים למטופל כמשהוא מוכר, קרוב וצפוי, משום שזה מה שמוכר לו משחר התפתחותו. כאשר המטפל מנסה להיות יותר מיטיב ואמפאתי זה עשוי לדחוף את המטופל להסלים את התנהגותו הפרובוקטיבית, אשר מצידה נועדה להביא את המטפל לעמדה של ה'אובייקט הרע' (6).המקרה שלהלן הינו הדגמה של טיפול מרפאתי ואשפוזי באשה צעירה שאובחנה כגבולית. ברקע פרשה של התעללות מינית קשה וממושכת. האנמנזה ומהלך הטיפול מדגימים ומחדדים, לדעתנו, את הסוגיות שנידונו לעיל, ומתווים שאלות ותהיות על הדרך בה אנו מאבחנים מטופלים כאלה, על הדרך בה אנו מטפלים בהם, ועל מקומם ומקומנו (המטפלים) בתרבות בה הם קיימים.

 

מפרשת המקרה:

סוראיה (שם בדוי) הופנתה לחדר מיון פסיכיאטרי עקב כוונות אובדניות. שם נבדקה ע"י פסיכיאטרית, הופנתה לאשפוז ולאחר מכן המשיכה בטיפול מרפאתי.

מעברה: סוראיה היתה בת עשרים ושלוש בקבלתה, נשואה ואם לשני ילדים, עקרת בית, מתגוררת בכפר ערבי בגליל. האמצעית מבין חמישה ילדים –  שני אחים מבוגרים ממנה, ושתי אחיות צעירות. סוראיה נולדה לאחר הריון רצוי, אך היוותה אכזבה לאימה כבר בלידתה מעצם היותה בת. לידתה והתפתחותה המוקדמת היו תקינות. היא היתה תלמידה טובה בשנים הראשונות של בית הספר ואהבה ללמוד.  משפחתה היתה במצב כלכלי טוב, אך ההורים היו מסוכסכים ביניהם ובבית היתה תחושה של חוסר יציבות. סוראיה מתארת פער גדול בין ההתנהגות שלהם בבית, לבין התנהגותם והרושם הטוב שעשו על אנשים בחוץ. האב היה עוסק עצמאי מצליח ומוכר בישובו. בשנים האחרונות חלה, ומתואר כמוגבל גופנית. סוראיה מבטאת יחס אמביולנטי כלפיו –   מצד אחד אוהבת אותו ומרחמת עליו כיוון שהוא חולה וזקן, ומצד שני כועסת כיוון ש"הרס לה את החיים". האם עקרת בית, מתוארת על-ידי סוראיה כאשה קרה, לא מעורה חברתית, בד"כ בבית, דואגת לאוכל ולנקיון, 'פרימיטיבית', אשר בשנים האחרונות התקדמה קצת ומאפשרת יחס יותר נדיב כלפי סוראיה. סוראיה מרגישה מבולבלת ביחס לאמה –  "לא מבינה כיצד נתנה לזה לקרות". האחים מגיל צעיר נהגו כלפי סוראיה וכלפי אחיותיה באלימות מילולית ופיסית. הרגישו בעידודה של האם עליונות וזכויות יתר על הבנות. אחיותיה של סוראיה, הצעירות ממנה, הן רווקות, המשיכו לימודים על תיכוניים.  סוראיה מבטאת רגשות של קינאה ביחס להחמצה שלה בחיים לעומת ההישגים שלהן. מרגישה מחד שגורלן שפר עליהן בכך שלא חוו התעללות מינית כמוה, ומאידך מרגישה שהיא זו שהצילה אותן תוך כדי הקרבת עצמה.

מגיל תשע סוראיה סבלה מהתעללות מינית מצד שני אחיה הגדולים ממנה בארבע ובשש שנים. אחיה כפו עליה לקיים עימם יחסי מין, כל אחד בנפרד, כשכל אחד מאיים שאם תגלה הם יכחישו ואיש לא יאמין לה, וגם ידאגו לפגוע בה. התפתחותה המינית היתה מעט מאוחרת, קיבלה ווסת ראשונה בגיל ארבע-עשרה, ולדבריה נבהלה מאוד. לא קיבלה שום הסבר מאימה ולא הרגישה שיכולה לפנות אליה בשאלות. באותה עת אביה החל מקיים עימה יחסי מין מלאים, תוך שהוא משתף אותה בקשיים שיש לו עם אימה, ותוך איומים שאם לא תיעתר לו יעזוב את הבית לטובת אשה צעירה. כמו כן מנע ממנה ללכת לבית-הספר התיכון. מאז התרחקה מחברותיה וזוכרת את עצמה כילדה עצובה ובודדה. סוראיה זוכרת ימים בהם התעללו בה אחיה זה אחר זה, זוכרת חוסר אונים בפעמים בהם ניסתה להתנגד והם קשרו אותה. עם אביה הרגישה כמאובנת, כאילו הגוף שלה אינו שלה, וחיכתה שזה ייגמר. לאחר מעשה הרגישה מגעילה ומלוכלכת.

בגיל שש-עשרה סוראיה עשתה ניסיון אובדני ובהמלצת עובדת סוציאלית סיפרה לאימה על ההתעללות המינית. האם האשימה אותה שפיתתה את אחיה והכחישה את האפשרות שגם האב מעורב. אחרי הגילוי סוראיה לא חזרה למסגרת בית הספר ונשארה בבית, לדבריה מחמת הבושה, ונשארה עם עשר שנות לימוד. אחרי שעזבה את בית הספר עבדה בעבודות פשוטות מזדמנות בכפר למשך תקופות קצרות. התקשתה להתמיד במקום אחד, ולמרות שעבדו איתה בנות מקומיות הרגישה לא שייכת והקשרים שיצרה היו שטחיים בלבד. לפעמים הרגישה טובה מהן בגלל הפוטנציאל שלה ללמוד אלמלא מה שעבר עליה, ולפעמים הרגישה נחותה מהן כי הן לא עברו את מה שהיא עברה.

בגיל תשע-עשרה חותנה עם קרוב משפחה מבלי שתינתן לה האפשרות להביע דיעה בעניין. לקראת החתונה עברה ביוזמת אחיה ניתוח לתיקון קרום הבתולין, וההתעללות המינית בה נפסקה. בעלה לא ידע על עברה. סוראיה גילתה קשיים בקיום יחסי מין עם בעלה וחוותה אותם כאונס, ועל רקע זה בעלה נהג להכותה. כעבור שלוש שנים נולד בנה הבכור.  סוראיה השתדלה לטפל בבעל ובילד כמיטב יכולתה. אביה עזר להם מבחינה כספית ואימה עזרה לה בעבודות הבית. בעלה איים עליה שאם תמשיך להתנהג בעצבנות ולהימנע מיחסי אישות עימו, יעזוב אותה ויקח ממנה את הילד. לכן פנתה למרפאה לבריאות הנפש באזור מגוריה עם תלונות על  לחץ נפשי, מתח וקשיים בתיפקוד המיני. היא סיפרה על הפגיעות המיניות שעברה מצד בני משפחתה בבית הוריה. וכן גם על תוקפנות מילולית, פיזית ונפשית מצד בעלה, אביה ואחיה כלפיה. במשך שנה קיימה שיחות פסיכותרפיה עם פסיכולוגית. יש לציין שלמרות שהיחסים עם בעלה היוו העילה המוצהרת לפניתה ובעלה כביכול תמך בכך, הוא גילה בהמשך חוסר עידוד ולעיתים אף התיחס להיותה בטיפול כחיסרון וכסימן לאי שפיות נפשית. סוראיה לא הקפידה להגיע לכל השיחות כי לא הרגישה שמבינים אותה, והשיחות נפסקו סופית כשהמטפלת יצאה לחופשת לידה.

כחצי שנה לפני פנייתה למיון, נולדה לה בת מהריון לא מתוכנן. סוראיה קראה לה אמל (= תקווה), וקיוותה לתת לביתה חיים טובים שהיא לא קיבלה. אולם מאז הלידה הרגישה מתוחה וחרדה, מחשש שמא הבת תעבור התעללות מינית כמוה. היא הרגישה צורך לשמור על ביתה מפני כל הגברים שבמשפחה, כולל בעלה, ולכן לא ישנה בלילות ולא תיפקדה בבית. לבעלה היו טענות על חוסר תפקודה כעקרת בית ומבחינה מינית כאשה. התפתחו מריבות קשות בינה לבין בעלה עם אלימות מצידו, ואז פנתה למעון לנשים מוכות.  שם שהתה כשלושה חודשים עם ילדיה מבלי שהמשפחה ידעה את מקום הימצאה. בהיותה רחוקה מהבית הרגישה טוב ותיפקדה בהתאם לנדרש ממנה. יחד עם זאת באותה תקופה הרבתה להסתובב עם בחורים, עימם יצרה קשרים שטחיים מרובים, והשתמשה בסמים קלים באופן ספורדי (שדיירי המעון הציעו לה).  באותה עת חשבה על גירושין כפתרון אפשרי והיה לה רצון לפתוח דף חיים חדש. אולם כשהמשפחה גילתה את מקומה הסכימה ללא התנגדות לדרישת בעלה לחזור הביתה.  שבועיים לפני מועד החזרה היא נתקפה בחרדה וביצעה ניסיון אובדני ע"י בליעת שמונה כדורי אקמול. נבדקה במיון של בית-חולים כללי ושוחררה לביתה. לאחר מכן סיפרה לבעלה על ההתעללות המינית שחוותה בבית הוריה. הבעל ניסה לתמוך בה, אם כי היה עסוק בפגיעה שלו עצמו–  הרגיש שרומה ע"י המשפחה. סוראיה מתארת חרדה, מתח, בכי, חוסר שינה וחוסר תיאבון. יום לפניי פנייתה הנוכחית נתקפה בחרדה קשה כשאביה ואחיה באו לבקרה, והאב נישק את בתה. סוראיה היתה נסערת, גילתה תוקפנות מילולית כלפיהם, וצעקה "אונסים את התינוקת".

בבדיקה פסיכיאטרית בקבלתה סוראיה מסרה על מצב רוח ירוד, ונצפה אפקט דכאוני תואם. היא היתה עצובה, בוכה וחרדה. סיפרה על מחשבות אובדניות בעבר כמוצא לבעיותיה וכעת מבקשת עזרה. סף התסכול נמוך, מתרגזת על בעלה כשביקש להיות לידה. מספרת בפרטים על הניצול המיני שעברה, מגלה ערך עצמי ירוד, "אני מגעילה", מגלה רגשות אשם שנתנה לזה לקרות ופחדים ריאליים מהמשפחה. מתארת תחושת ריקנות קשה וחוסר אונים, אותם מסכמת בבטוי שחוזר על עצמו "החיים בזבל". מספרת על חלומות טורדניים חוזרים של האונס. לא ניצפו מחשבות שווא, הפרעות בפרספציה, הפרעות בחשיבה או בשיפוט. מגלה תובנה למצבה, מעוררת אמפטיה ומגייסת לעזור לה.

האבחנה שנקבעה בעת קבלתה, על ציר I של ה-DSM-IV , היתה של POST TRAUMATIC STRESS DISORDER, WITH DEPRESSIVE AND ANXIOUS SYMPTOMS.   בציר II של ה-DSM-IV ניתן לקבוע אבחנה של BORDERLINE PERSONALITY DISORDER. זאת על-פי אי יציבות בקשרים בין אישיים (קשרים שטחיים), בדימוי עצמי ובזהות, ובאפקט (אפיזודות של דיספוריה קשה, איריטביליות או חרדה), וכן אימפולסיביות ופגיעה עצמית, התנהגות אובדנית חוזרת ומחוות אובדניות, התקפי זעם ותחושה כרונית של ריקנות.

דיון אבחנתי:

באופן פורמלי אבחנתה של סוראיה נעשתה כהלכה. אך מה אומרת לנו אבחנה זו? יש בה קודם כל, פתולוגיזציה של הקרבן. לא אביה, לא אחיה, ולא אימה של סוראיה עברו תהליך אבחוני, ופורמלית הם בריאים בנפשם (ואילו הקרבן מתאשפזת בבית-חולים פסיכיאטרי). זאת ועוד: בעוד אבחנה של תסמונת פוסט-טראומטית עשויה להחשב לתיאור גרידא של אדם הסובל מטראומה נפשית, הרי אבחנה של אישיות גבולית הינה בעלת השלכות מרחיקות לכת יותר. יש בה כדי ליתן אמירה על הסטרוקטורות היותר בסיסיות של האישיות, על יכולות לקויות להפנמה של יחסי אובייקט, על רמת הארגון של העצמי, גיבוש הזהות, היכולת להתחייב לערכים חברתיים ומוסריים, והיכולת ליצור חיים בוגרים יציבים ופרודוקטיביים. נהלס (7) טוענת שאבחנה של גבוליות –  יותר מאשר כל אבחנה פסיכיאטרית אחרת – נטענה בסטיריוטיפים ובסטיגמות. מטופלים המאובחנים כגבוליים צפויים יותר מאחרים להתקשות לקבל טיפול מתאים, ועל כן הם יוצרים אוכלוסיה שפגיעה במיוחד לא רק בגלל המהלך הטבעי של ההפרעה, אלא בגלל דחיקתם לשוליים של מקבלי הטיפול.  מעניינת העובדה שגבוליות מאובחנת אצל נשים יותר מאשר אצל גברים (ביחס של 3:1 בערך (8): האם זה מצביע על מעין מחלה או הפרעה נשית, הנובעת מהקונסטיטוציה המיוחדת להן –  או שמדובר בקונסטרקט רפואי חברתי, המשקף את תגובותיהן של נשים לנורמות ולדרישות החברתיות (בדומה למעמדה של ההפרעה ההיסטרית בעבר?) (9).  בקר (9) מציעה  שגבוליות אצל נשים הינה בטוי קיצוני לבעיות שקיימות גם אצל נשים 'נורמליות'–  איסורים חברתיים על בטוי חופשי של כעס ומורת רוח, ערך עצמי ירוד בגלל מכשולים במימוש עצמי, פיתוח קריירה, וחוסר שוויוניות ביחסים עם בן זוג. הולמס (10) קורא להתנהגות זו 'displacement activity' במובן של התנהגות של אדם שאין לו איסטרטגיה התנהגותית עקבית להתמודדות עם אינטימיות בעייתית. התקפה הינה פיתרון פתולוגי למצב שבו יש משיכה לדמות הנתפסת גם כמפחידה. התנהגות זו ניתנת לפירוש גם כהענשה של האובייקט המשמעותי (הבעל) שאינו מצליח לגאול אותה מהטראומה הקשורה לאובייקטים הראשוניים בחייה. הולמס מציין כי גבוליים מתקשים לקיים יחסים זוגיים יציבים, ונוטים להתקשר לבני זוג שהינם אדישים או נמנעים מבחינה רגשית. עבור סוראיה, למשל, הבעל מייצג גם את האב (והאחים) המתעללים, ואת האם שאינה יודעת להגן עליה. התפרצויותיה ניתנות, בהתאם, לפירוש כמאמצים נואשים של אשה מנוצלת וזנוחה לתקשר על מנת להיראות ולזכות להתיחסות. האבחנה האישיותית נעוצה במסורת חשיבה 'מערבית', הרואה בפרט, באישיותו, ובאינדיבידואליות שלו מרכז נורמטיבי, אשר חריגות ממנו עשויות להוות פתולוגיה (11).  לעומת זאת נטען כי יש לקחת בחשבון את ההקשר התרבותי של הפרט, כאשר הוא גדל בחברה מסורתית וקולקטיבית (12). לדעתנו (המערבית) ההקשר התרבותי עשוי להחריף את מצבה של סוראיה, כאשר הוא לוחץ עליה לכיוון של הענות (קונפורמיות) לערכים של משפחה ולתפקידים של רעיה ואם, ערכים אשר סוראיה, גם אם מזדהה עימם, מתקשהלהענות להם בגלל ההסטוריה המשפחתית שלה. יחד עם זאת, גם מנקודת ראות 'קולקטיביסטית' (12) יש מקום לאבחן פתולוגיה, באשר מופיעה הפרעה ביחסים של הפרט עם משפחתו. רגשות וסימפטומים של חרדה, דיכאון, ותלונות סומאטיות, וניתוק מהמציאות, עשויים להתפתח כתוצאה מהפרעה בקשר המשפחתי.

סוראיה הינה קרבן של התעללות קיצונית ומתמשכת. מצבה הנפשי והתנהגותה הנצפית צריכים להיחשב לתגובתה להתעללות זו, הדרך שלה להתמודד איתה ולשרוד אותה. בהתחשב בנסיבות אלו, העובדה שלא התמוטטה נפשית קודם לכן, שלא פיתחה תסמונת פסיכוטית או דיסוציאטיבית, שלא שלחה יד בנפשה ולא רצחה את הגברים במשפחתה; שנישאה, קיימה יחסי אישות עם בעלה, הולידה, טיפלה בילדיה וטיפחה את משק ביתה –  כל אלהעשויים להחשב להענותה ללחצים של סביבתה, מעין פיתוח של עצמי מזויף, שהוא הפנמה של התפקידים ההוריים המוכרים לה, אך גם יכוליםלהחשב לסימנים של בריאות נפשית וכוחות אגו גבוהים. ההתנהגויות הנצפות והמצבים הנפשיים צריכים להחשב לחלק מהמחיר שהיא משלמת בעבור שמירה על שפיות ועל מראית עין של מלוי תקין של תפקידים חברתיים.

בהתחשב באטיולוגיות המשוערות שנסקרו (1), ניתן לתהות כיצד ניתן ליחס גבוליות לארועים שהתרחשו לאחר גיבוש של העצמי ושל סטרוקטורות המוח – דהיינו, לאחר הילדות המוקדמת. ואן דר קולק וחב' (13) מצאו, בהתאמה עם מחברים אחרים, שהגיל הקריטי הוא 14 – גיל אשר טראומות המתרחשות לפניו קשורות לרמה גבוהה של מורכבות של פתולוגיה נפשית. שור (14) טוען שפיתוח לקוי של התקשרות בילדות המוקדמת מספק הגנה מועטה מדי כנגד מתעללים אחרים, מאוחר יותר. הוא סבור שעצמי פרגמנטרי חשוף לפגיעה בכל נקודה במעגל החיים. מחברים אחרים מחזקים גישה זו באומרם כי השרדותו של הילד היא בסיכון כי קשרי האובייקט הראשונים שלו הם רופפים, ולכן נפגעת יכולתו לבטוח ולהתגונן (15, עמ. 62 והלאה). תגובתה הלא אמפאתית של האם של סוראיה מעידה, כך נראה, על התנהגות לא אמפאתית כלפי סוראיה בשלבים הקריטיים של התפתחותה.  יתר על כן, התנהגות זו בזמן הטראומה המינית מחזקת את האימפקט שלה.לגישתו של הולמס (10), במסגרת תיאורית ההתקשרות אף היא,   תהליך הצמיחה של אישיות גבולית מתפרס על פני שנים רבות – מינקות עד להתבגרות. לדעתו קיומו של אב מתעלל אינו יכול להראות כמקריות בהסטוריה של גבוליים, אלא הוא חלק מהקשר משפחתי וחברתי ששולל ביטחון וכבוד מהפרט.  מחקרם של בוני-מקקוי ופינקלהור (16) מצביע על כך שפתולוגיה בעיקבות טראומה בילדות הושפעה גם על-ידי מצב היחסים שהיו קיימים עוד קודם לארוע הטראומטי בין הילד להוריו. הפרעת דחק פוסט-טראומטית ודיכאון אינם רק תוצאה של הטראומה אלא גם של ההקשר של היחסים המשפחתיים בו היא מתרחשת. מקדוגל (17) מעירה כי "חייבים להדגיש שהאימפאקט ארוך הטווח של ארוע קטסטרופי תלוי במידה רבה בתגובות ההוריות לארוע זה" (עמ. 208). השפעה זו ניתן לשער גם בכיוון ההפוך – חוסר מעורבותו של האב בשלבים הקריטיים, המוקדמים יותר, בהתפתחותה של סוראיה. במלים של מולון (18, עמ. 212), 'חוסר זמינותו של ההורה שאמור לספק אמפתיה והרגעה משמעה שהילד הקרבן להתעללות צריך להשתמש בצורות פתולוגיות של המלטות פנימית… הילד אינו יכול ללמוד לוסת את מצבו המנטלי הפנימי ולשמר שיווי משקל רגשי' (תרגום חופשי). ולבסוף,  יש מקום לשער כי התעללות מינית בגיל שמעבר לינקות משפיעה מבחינה הורמונלית, קוגניטיבית והתנהגותית (19), על הערכה עצמית ועל תחושת בידוד (20).

לסיכום, הרופא המאבחן אישיות גבולית צריך לדעתנו ללמוד ולשקלל, מעבר לתמונה הקלינית. (א) את ההסטוריה האישית והמשפחתית, ומורכבות הקשרים שבה; (ב) את ההקשר העכשוי שבו נמצאת המטופלת, ו-(ג) האפשרות שמדובר בטראומה מורכבת וממושכת. יש לקחת בחשבון שגבוליות עשויה להיות לא רק מבנה אישיותי, אלא איזון דינמי עדין בין הפרט הפגוע לסביבתו. סביבה זו קשורה הן להקשר התרבותי, והן לאינטראקציה בין המטופל לרופא עצמו.

מקורות:                                                                                             REFERENCES:

(1) גיל צ. – של מי הגבוליות הזו? אטיולוגיות משוערות של אישיות גבולית. התקבל לפרסום ב'הרפואה'.

(2) Brandchaft B & Stolorow R D, The borderline concept: pathological character or iatrogenic myth?  In: J Lichtenberg, M Bornstein, D Silver (Eds.), Empathy. Vol. 2, pp. 333-357. Hillsdale, N.J., Analytic Press, 1984.

(3) Chance S E, Bakeman R, Kaslow N J, Farber E &  Burge-Callaway K,     Core conflictual relationship themes in patients diagnosed with borderline personality disorder who attempted or who will not attempt suicide.  Psychotherapy Research 2000; 10: 337-351.

(4) Guttman H A &  Laporte L, Empathy in families of women with borderline personality disorder, anorexia nervosa, and a control group.  Family Process 2000; 39: 345-355.

(5) Rosen I R, Relational masochism: the search for a bad enough object.  Paper presented to Topeka Psychoanalytic Society, 1993.  Quoted in GO Gabbard , Psychodynamic psychotherapy of borderline personality disorder: a contemporary approach.  Bull Menin Clin 2001; 65: 41-51.

(6) Fonagy P, An attachment theory approach to treatment of the difficult patient.  Bull Menin Clin 1998; 62: 147-169.

(7) Nehls N, Recovering: a process of empowerment.  Advances in Nursing science 2000; 22: 62-70.

(8)  Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder.  Am J Psychiat  2001; 158: 2-52.

(9) Becker D, Through The Looking Glass: Women and Borderline Personality Disorder. Boulder, CO., Westview, 1997.

(10)  Holmes J, Disorganized attachment and borderline personality disorder: a clinical perspective.  Attachment & Human Development  2004; 6(2): 181-190.

(11) Markus H R & Kitayama S, The cultural psychology of personality.  J Cross-Cultural Psychol 1998; 29: 63-87.

(12) Dwairy M , Foundations of psychosocial dynamic personality theory of collective people.  Clin Psychol Rev 2002; 22: 343-360.

(13) Van der Kolk B A, Pelcovitz D, Roth S, Mandel F S, McFarlane A &, Herman J L, Dissociation, somatization, and affect dysregulation: the complexity of adaptation to trauma.  Am J Psychiat 1996; 153: 83-93.

(14) Schore A N, Advances in neuropsychoanalysis, attachment theory, and trauma research: implication for self-psychology.  Psychoanalytic Inquiry 2002; 22: 433-484.

(15) Davies J & Frawley M, Treating the Adult Survivor of Childhood Sexual Abuse.  New-York, Basic Books, 1994.

(16) Boney-McCoy S & Finkelhor D, Is youth victimization related to trauma symptoms and depression after controlling for prior symptoms and family relationships?  A longitudinal, prospective study. J Consult Clin Psychol 1996; 64: 1406-1416.

(17) McDougall J, The dead father: on early psychic trauma and its relation to disturbance ib sexual identity and in creative activity.  Inter J Psychoanal  1989; 70: 205-219.

(18) Mollon P, Releasing the Self.  London, Whurr Publishers, 2001.

(19) Putnam F W & Trickett P K, Child sexual abuse: a model of chronic trauma. In D Reiss, J E Richters, & M Radke-Yarrow (eds.), Children and Violence, New-York, Guilford Press, 1993, pp. 82-95.

(20) Kendall-Tackett K A, Williams  L M & Finkelhore D., Impact of sexual abuse on children: a review and synthesis of recent empirical studies.  Psychol. Bull 1993; 113: 164-180.

 

Whose Borderline is it? – Reconsidering diagnosing borderline personality

 Tsvi E. Gil, B. Sc., M.A.

Western Galilee Mental Health Clinics, Fligelman Psychiatric Hospital, Acre, ISRAEL.

Address for correspondence: Tsvi Gil, Community Mental Health Clinic,  37 Trumpeldor St., Acre, Israel.  tsvigil13@gmail.com

Summary:

The present article critically discuss diagnosing borderline personality, demonstrating its ideas with a treated case.  In contrast to routine diagnoses made by psychiatrists according to common diagnosing systems (such as the American DSM or the WHO's ICD),  we wonder whether this diagnosis reflects a medico-social construct, which is associated to the female status in masculine (or even patriarch) society, and probably associated even to the context of a woman diagnosed by a psychiatric system.  In the context of viewing critically aetiological hypotheses to borderline personality (presented in our former article as a personality constellated around complex and prolonged trauma), we suggest here viewing borderline behaviours and symptoms as manifestations of coping and survival of a woman-victim in an abusing surrounding.

Key words:  borderline personality; aetiology; diagnosis; sexual abuse.

כתיבת תגובה